流行性腦脊髓膜炎
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流行性腦脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis），簡(jiǎn)稱流腦。是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎，化膿性腦膜炎是指所有能夠引起化膿感染的細(xì)菌引起的腦膜炎，而流行性腦脊髓膜炎特指腦膜炎雙球菌引起的腦膜炎，前者包含后者。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)，瘀斑及頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。
本病于1805年由瑞士Vieusseaux描述。1887年Weichselbaum從腦脊液中分離出腦膜炎雙球菌。我國于1896年李濤在武昌正式報(bào)告。
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病原學(xué)
腦膜炎雙球菌屬奈瑟氏菌屬，革蘭氏染色陰性，腎形，多成對(duì)排列，或四個(gè)相聯(lián)。該菌營養(yǎng)要求較高，用血液瓊脂或巧克力培養(yǎng)基，在37℃、含5～10%CO2、pH7.4環(huán)境中易生長。傳代16～18小時(shí)細(xì)菌生長旺盛，抗原性最強(qiáng)。本菌含自溶酶，如不及時(shí)接種易溶解死亡。對(duì)寒冷、干燥較敏感，低于35℃、加溫至50℃或一般的消毒劑處理者極易使其死亡。
根據(jù)本菌的夾膜多糖抗原的不同，通過血凝試驗(yàn)將本菌分為A、B、C、D、X（1916）、Y（1889）、Z、W135（319）、29E（1892）、H、I、K和L13個(gè)血清群。以A、B、C群為多見。腦膜炎雙球菌細(xì)菌素（meningocin）又可將A群分為4型，C群分為6型；B群分為11型，其中B群2型致病力最強(qiáng)。根據(jù)其脂多糖（CPS）將腦膜雙球菌分為8個(gè)LPS免疫型，與致病關(guān)系尚不清楚。
近20年來歐美一些國家的流行菌群已由A群轉(zhuǎn)變?yōu)锽群和C群；我國的流行菌群主要是A群，B群僅占少數(shù)。但帶菌者以B、C群為主，今后是否會(huì)成為主要流行菌群，有待于密切觀察。
從60年代以來，腦膜炎雙球菌對(duì)磺胺的耐藥現(xiàn)象日益普遍，尤其以C群和B群最為嚴(yán)重。A群耐藥情況視不同國家、地區(qū)而異但，亦有增多趨勢(shì)。我國分離到的流行菌株大多對(duì)磺胺比較敏感，故磺胺藥是治療本病的主要藥物之一。
流行病學(xué)
（一）傳染源： 是帶菌者和病人。病人從潛伏期末開始至發(fā)病10天內(nèi)具有傳染性。病原菌存在于患者或帶菌者的鼻咽分泌物中，借飛沫傳播。在流行期間，一家有二人以上發(fā)病者占2～4%，但人群中鼻咽部帶菌率常顯著增高，有時(shí)高達(dá)50%以上，人群帶菌率超過20%時(shí)提示有發(fā)生流行的可能，所以帶菌者作為傳染源的意義更大。
（二）傳播途徑： 病原菌借咳嗽、噴嚏、說話等由飛沫直接從空氣中傳播，因其在體外生活力極弱，故通過日常用品間接傳播的機(jī)會(huì)極少。密切接觸、如同睡、懷抱、喂乳、接吻等對(duì)2歲以下嬰兒傳播本病有重要意義。
（三）人群易感性 ：任何年齡均可發(fā)病，從2～3個(gè)月開始，6個(gè)月至2歲發(fā)病率最高，以后隨年齡增長逐漸下降。新生兒有來自母體殺菌抗體故發(fā)病少見。帶菌者及病人在感染后血液中的殺菌抗體IgG、IgM、IgA升高，該抗體除對(duì)同群病原菌有殺菌作用外，對(duì)異群腦膜炎雙球菌也有殺菌效力，這是由于各群細(xì)菌的外膜存在共同的蛋白質(zhì)抗原。通過隱性感染獲得的群特異性抗體效價(jià)較低，只能保護(hù)機(jī)體免于發(fā)病，不能防止再感染。
（四）流行特征： 發(fā)病從前1年11月份開始，次年3、4月份達(dá)高峰，5月份開始下降。其他季節(jié)有少數(shù)散發(fā)病例發(fā)生。由于人群免疫力下降，易感者的積累，以往通常每3～5年出現(xiàn)一次小流行，8～10年出現(xiàn)一次大流行。流行因素與室內(nèi)活動(dòng)多，空氣不流通，陽光缺少，居住擁擠，患上呼吸道病毒感染等有關(guān)。
中小城市以2～4歲或5～9歲發(fā)病率最高，男女發(fā)病率大致相等。大城市發(fā)病分散。偏僻山區(qū)一旦傳染源介入，常引起點(diǎn)狀暴發(fā)流行，15歲以上發(fā)病者占總發(fā)病率的一半以上。一戶2人或2人以上發(fā)病者亦多見。
顯性感染與隱性感染的比例約為1：1000～5000。
病理及發(fā)病機(jī)制
發(fā)病機(jī)制
腦膜炎雙球菌自鼻咽部侵入人體后，其發(fā)展過程取決于人體病原菌之間的相互作用。如果人體健康且免疫力正常，則可迅速將病菌消滅或成為帶菌者。如果機(jī)體缺乏特異性殺菌抗體，或者細(xì)菌的毒力強(qiáng)，病菌則從鼻咽部侵入血流形成菌血癥或敗血癥。再侵入腦脊髓膜形成化膿性腦脊髓膜炎。
目前認(rèn)為先天性或獲得性IgM缺乏或減少，補(bǔ)體C3或C3～C9缺乏易引起發(fā)病，甚至是反復(fù)發(fā)作或呈暴發(fā)型，此外有人認(rèn)為特異性IgA增多及其與病菌形成的免疫復(fù)合物亦是引起發(fā)病的因素。
過去將暴發(fā)敗血癥型稱華一佛氏綜合征（Waterhuose-Friderichsen syndrome），是由于腎上腺皮質(zhì)出血和壞死引起的急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭所致。近年研究認(rèn)為主要是由于腦膜炎雙球菌在毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)迅速繁殖釋放內(nèi)毒素，所致微循環(huán)障礙，并且激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致DIC。同時(shí)內(nèi)毒素還激活體液和細(xì)胞介導(dǎo)反應(yīng)系統(tǒng)，發(fā)生全身性施瓦茨曼反應(yīng)(Shwartzmans reaction)。腎上腺皮質(zhì)出血就是全身施瓦茨曼反應(yīng)的結(jié)果。微循環(huán)障礙如發(fā)生在全身及內(nèi)臟系統(tǒng)，則臨床表現(xiàn)為暴發(fā)敗血癥；如以腦血管損傷為主則形成腦膜炎型；或兼而有之即所謂混合型。
慢性敗血癥型及其慢性化和反復(fù)發(fā)作的原因，除急性感染后殺菌抗體形成不足外，其補(bǔ)體系統(tǒng)C6，C7缺陷亦可能是重要原因。
病理變化
在敗血癥期，主要病變?yōu)?a href="/w/%E8%A1%80%E7%AE%A1" title="血管">血管內(nèi)皮損害，血管壁炎癥、壞死和血栓形成同時(shí)有血管周圍出血；皮膚、皮下組織、粘膜和漿膜等局灶性出血。
暴發(fā)敗血癥死亡者尸檢時(shí)，于皮膚血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)及腔內(nèi)可見大量革蘭氏陰性雙球菌，皮膚及內(nèi)臟血管損害嚴(yán)重而廣泛，內(nèi)皮細(xì)胞脫落壞死，血管腔內(nèi)有纖維蛋白—白細(xì)胞—血小板形成的血栓。皮膚、肺、心、胃腸道和腎上腺均有廣泛出血。心肌炎和肺水腫亦常見。
腦膜炎期的病變以軟腦膜為主。早期充血、少量漿液性滲出及局灶性小出血點(diǎn)。后期則有大量纖維蛋白、中性粒細(xì)胞及血漿外滲。病變主要在大腦兩半球表面和顱底。由于顱底膿液粘稠及化膿性病變的直接侵襲，可引起腦膜粘連、引起加重視神經(jīng)、外展神經(jīng)及動(dòng)眼神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)等顱神經(jīng)損害。由于內(nèi)毒素的損傷使腦神經(jīng)組織表層發(fā)生退行性病變。此外，炎癥亦可沿著血管壁侵入腦組織，引起充血、水腫、局灶性中性粒細(xì)胞浸潤及出血。
在暴發(fā)型腦膜炎病例中，病變以腦組織為主，有明顯充血水腫，顱內(nèi)壓增高。當(dāng)水腫的腦組織向顱內(nèi)的裂孔突出，則形成枕骨大孔或天幕裂孔疝。
少數(shù)患兒由于腦室膜炎，大腦導(dǎo)水管阻塞，致腦脊液循環(huán)受阻而發(fā)生腦積水。
除腦脊髓膜外，其他臟器亦可有遷徙性化膿性病灶，包括心內(nèi)膜炎、心包炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、肺炎、眼球炎等。
臨床表現(xiàn)
潛伏期1～7日，一般2～3日。其病情復(fù)雜多變，輕重不一，一般可表現(xiàn)為三個(gè)臨床類型即普通型，暴發(fā)型，和慢性敗血癥型。
普通型
約占90%左右。病程可分為上呼吸道感染期、敗血癥期和腦膜炎期，但由于起病急、進(jìn)展快、臨床常難以劃分。
- 上呼吸道感染期：大多數(shù)病人并不產(chǎn)生任何癥狀。部分病人有咽喉疼痛，鼻咽粘膜充血及分泌物增多。鼻咽拭子培養(yǎng)常可發(fā)現(xiàn)病原菌，但很難確診。
- 敗血癥期：病人常無前驅(qū)癥狀，突起畏寒、高熱、頭痛、嘔吐、全身乏力。肌肉酸痛，食欲不振及神志淡漠等毒血癥癥狀。幼兒則有哭啼吵鬧、煩躁不安、皮膚感覺過敏及驚厥等。少數(shù)病人有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、脾腫大常見。70%左右的病人皮膚粘膜可見瘀點(diǎn)或瘀斑。病情嚴(yán)重者瘀點(diǎn)、瘀斑可迅速擴(kuò)大，且因血栓形成發(fā)生大片壞死。約10%的患者常在病初幾日在唇周及其他部位出現(xiàn)單純皰疹。
- 腦膜炎期 ：大多數(shù)敗血癥患者于24小時(shí)左右出現(xiàn)腦膜刺激征，此期持續(xù)高熱，頭痛劇烈、嘔吐頻繁，皮膚感覺過敏、怕光、狂躁及驚厥、昏迷。血壓可增高而脈搏減慢。腦膜的炎癥刺激，表現(xiàn)為頸后疼痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，克氏征及布氏征陽性。
嬰兒發(fā)作多不典型，除高熱、拒乳、煩躁及哭啼不安外，驚厥、腹瀉及咳嗽較成人多見，腦膜刺激征可缺如。前囪突出，有助于診斷。但有時(shí)因嘔吐頻繁、失水僅見前囪下陷，造成診斷困難。
暴發(fā)型
少數(shù)病人起病急驟，病情兇險(xiǎn)如不及時(shí)搶救，常于24小時(shí)內(nèi)甚至6小時(shí)之內(nèi)危及生命，此型病死率達(dá)50%，嬰幼兒可達(dá)80%。
1．暴發(fā)型敗血癥（休克型）： 本型多見于兒童。突起高熱、頭痛、嘔吐，精神極度萎靡。常在短期內(nèi)全身出現(xiàn)廣泛瘀點(diǎn)、瘀斑，且迅速融合成大片，皮下出血，或繼以大片壞死。面色蒼灰，唇周及指端紫紺，四肢厥冷，皮膚呈花紋，脈搏細(xì)速，血壓下降，甚至不可測(cè)出。腦膜刺激征缺如。腦脊液大多清亮，細(xì)胞數(shù)正常或輕度增加，血培養(yǎng)常為陽性。
2．暴發(fā)型腦膜腦炎 ：亦多見于兒童。除具有嚴(yán)重的中毒癥狀外，患者頻繁驚厥迅速陷入昏迷。有陽性錐體束征及兩側(cè)反射不等。血壓持續(xù)升高，部分病人出現(xiàn)腦疝。枕骨大孔疝時(shí)，小腦扁桃體疝入枕骨大孔內(nèi)，壓迫延髓，此時(shí)病人昏迷加深，瞳孔明顯縮小或散大，或忽大忽小，瞳孔邊緣也不整齊，光反應(yīng)遲鈍。雙側(cè)肌張力增高或強(qiáng)直，上肢多內(nèi)旋，下肢呈伸展性強(qiáng)直。呼吸不規(guī)則，或快慢深淺不勻，或暫停，成為抽泣樣，或點(diǎn)頭樣呼吸，或?yàn)?a href="/w/%E6%BD%AE%E5%BC%8F%E5%91%BC%E5%90%B8" title="潮式呼吸">潮式呼吸，此類呼吸常提示呼吸有突然停止的可能。天幕裂孔疝壓迫間腦及動(dòng)眼神經(jīng)，除有上述顱內(nèi)壓增高癥外，常有同側(cè)瞳孔因動(dòng)眼神經(jīng)受壓而擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，眼球固定或外展，對(duì)側(cè)肢體輕癱，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸衰竭。
3．混合型： 是本病最嚴(yán)重的一型，病死率常高達(dá)80%，兼有二種暴發(fā)型的臨床表現(xiàn)，常同時(shí)或先后出現(xiàn)。
慢性敗血癥
本型不多見。多發(fā)生于成人，病程遷延數(shù)周或數(shù)月。反復(fù)出現(xiàn)寒顫、高熱、皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑。關(guān)節(jié)疼痛亦多見，發(fā)熱時(shí)關(guān)節(jié)疼痛加重呈游走性。也可發(fā)生腦膜炎、全心炎或腎炎。
診斷
（一）流行病學(xué)資料 ：本病在冬春季節(jié)流行，多見于兒童，大流行時(shí)成人亦不少見。
（二）臨床表現(xiàn) ：突起高熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑（在病程中增多并迅速擴(kuò)大），腦膜刺激征。
- 血象： 白細(xì)胞總數(shù)明顯增加，一般在10～30×109/L以上。中性粒細(xì)胞在80～90%以上。有DIC者，血小板減少。
- 腦脊液檢查： 腦脊液在病程初期僅可壓務(wù)升高、外觀仍清亮，稍后則渾濁似米湯樣。細(xì)胞數(shù)常達(dá)1×109/L，以中性粒細(xì)胞為主。蛋白顯著增高，糖含量常低于400mg/L，有時(shí)甚或?yàn)榱恪１┌l(fā)型敗血癥者脊液往往清亮，細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖量亦無改變。
對(duì)顱內(nèi)壓高的病人，腰穿要慎重，以免引起腦疝。必要時(shí)先脫水，穿刺時(shí)不宜將針芯全部撥出，而應(yīng)緩慢放出少量腦脊液作檢查。作完腰后患者應(yīng)平臥6～8小時(shí)，不要抬頭起身，以免引起腦疝。
- 細(xì)菌學(xué)檢查
- 血清學(xué)檢查 ：是近年來開展的流腦快速診斷方法。
- 測(cè)定夾膜多糖抗原的免疫學(xué)試驗(yàn) 主要有對(duì)流免疫電泳、乳膠凝集試驗(yàn)、金黃色葡萄球菌A蛋白協(xié)同凝集試驗(yàn)、反向被動(dòng)血凝試驗(yàn)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等用以檢測(cè)血液、腦脊液或尿液中的夾膜多糖抗原。一般在病程1～3日內(nèi)可出現(xiàn)陽性。較細(xì)菌培養(yǎng)陽性率高，方法簡(jiǎn)便、快速、敏感、特異性強(qiáng)。
- 測(cè)定抗體的免疫學(xué)試驗(yàn) 有間接血凝試驗(yàn)、殺菌抗體測(cè)定等。如恢復(fù)期血清效價(jià)大于急性期4倍以上，則有診斷價(jià)值。
鑒別診斷
（一）其他化膿性腦膜炎： 肺炎球菌腦膜炎、流感桿菌腦膜炎、葡萄球菌腦膜炎等大多體內(nèi)有感染灶存在。如肺炎球菌腦膜炎大多發(fā)生在肺炎、中耳炎的基礎(chǔ)上；葡萄球菌腦膜炎大多發(fā)生在葡萄球菌敗血癥病程中。確切的診斷需依腦脊液、血液細(xì)菌學(xué)和免疫學(xué)檢查。
（二）虛性腦膜炎： 某些急性感染病人有嚴(yán)重毒血癥時(shí)可出現(xiàn)腦膜刺激征，但除腦脊液壓力略高外，余均正常。
（三）結(jié)核性腦膜炎： 多有結(jié)核史。起病緩慢，伴有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，無瘀點(diǎn)和皰疹。腦脊液的細(xì)胞數(shù)為數(shù)十至數(shù)百個(gè)左右，以淋巴細(xì)胞為主。腦脊液在試管內(nèi)放置12～24時(shí)有薄膜形成，薄膜和腦脊液沉淀涂片抗酸染色可檢出結(jié)核桿菌。
（四）流行性乙型腦炎 ：發(fā)病多在7～9月份，有蚊叮咬史，起病后腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重，驚厥、昏迷較多見，皮膚一般無瘀點(diǎn)。腦脊液早期清亮，晚期微渾，細(xì)胞數(shù)多在0.1～0.5×109/L，很少超過1×109/L、蛋白質(zhì)稍增加，糖正常或略高，氧化物正常。確診有賴雙份血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)等及腦組織分離病毒。
并發(fā)癥與后遺癥
并發(fā)癥
包括繼發(fā)感染，敗血癥期播散至其他臟器而造成的化膿性病變以及腦膜炎本身對(duì)腦及其周圍組織造成的損害。
- 繼發(fā)感染以肺炎多見，尤多見于老年與嬰幼兒。其他有褥瘡、角膜潰瘍及因小便潴留而引起的尿道感染等。
- 化膿性遷徙性病變有中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、膿胸、心內(nèi)膜炎、心肌炎、全眼炎、睪丸炎及附件炎等。
- 腦及其周圍組織因炎癥或粘連而引起的損害有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、視神經(jīng)炎、聽神經(jīng)及面神經(jīng)損害、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、失語、大腦功能不全、癲癇、腦膿腫等。慢性病人，尤其是嬰幼兒，因腦室孔或蛛網(wǎng)膜下腔粘連以及間腦膜間的橋梁靜脈發(fā)生栓塞性靜脈炎，可分別發(fā)生腦積水和硬膜下積液。
后遺癥
可由任何并發(fā)癥引起，其中常見為耳聾（小兒發(fā)展為聾啞）、失明、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、癱瘓、智力或性情改變，精神異常等。
治療
普通型流腦的治療
1．一般治療： 臥床休息，保持病室安靜、空氣流通。給予流質(zhì)飲食，昏迷者宜鼻飼，并予知量輸入液體，使每日尿量在1000ml以上。密切觀察病情。保持口腔、皮膚清潔，防止角膜潰瘍形成。經(jīng)常變換體位以防褥瘡發(fā)生。防止嘔吐物吸入。必要時(shí)給氧。
2．對(duì)癥治療 ：高熱時(shí)可用酒精擦浴，頭痛劇烈者可予鎮(zhèn)痛或高滲葡萄糖、用脫水劑脫水。驚厥時(shí)可用10%水化氯醛灌腸，成人20m/次，兒童60～80mg/kg/次。或用冬眠靈、安定等鎮(zhèn)靜劑。
3．病原治療：化膿性腦膜炎（包括流行性腦脊髓膜炎）預(yù)后嚴(yán)重，應(yīng)力求用藥24小時(shí)內(nèi)殺滅腦脊液中致病菌，故應(yīng)選擇對(duì)病原菌敏感，且能較高濃度透過血腦屏障的藥物。急性期要靜脈用藥，做到用藥早、劑量足和療程夠。目前大多數(shù)腦膜炎奈瑟菌對(duì)青霉素依然敏感，故首先選用青霉素，可青霉素G20萬～40萬 U/（kg·d）。少數(shù)耐青霉素者需選用第三代頭孢菌素。如果短時(shí)間內(nèi)尚不能明確是流行性腦脊髓膜炎，但明確是化膿性腦膜炎，則應(yīng)選用對(duì)肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌皆有效的抗生素。目前主要選擇能快速在患者腦脊液中達(dá)到有效滅菌濃度的第三代頭孢菌素，包括頭孢噻肟、頭孢曲松等，療效不理想時(shí)可聯(lián)合使用萬古霉素。
暴發(fā)型敗血癥的治療
（一）抗菌治療 ：大劑量青霉素鈉鹽靜脈滴注，劑量為20～40萬U/kg/日，用法同前。借以迅速控制敗血癥。亦可應(yīng)用氯霉素，但不宜應(yīng)用磺胺。
（二）抗休克治療（參閱感染性休克）
- 擴(kuò)充血容量
- 糾正酸中毒 休克時(shí)常伴有酸中毒，合并高熱更為嚴(yán)重。酸中毒可進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，使心肌收縮力減弱及毛細(xì)胞血管擴(kuò)張，使休克不易糾正。成人患者可首先補(bǔ)充5%碳酸氫鈉200～250ml，小兒5ml/kg/次，然后根據(jù)痙攣者，應(yīng)選用舒張血管藥物：
- 山莨菪堿（654－2）10～20mg/次靜推。兒童0.5～1mg/kg/次，每15～30分鐘一次，直至血壓上升，面色紅潤，四肢轉(zhuǎn)暖，眼底動(dòng)脈痙攣緩解后可延長至半小時(shí)至1小時(shí)一次。若血壓穩(wěn)定，病情好轉(zhuǎn)可改為1～4小時(shí)一次。
- 東莨菪堿 兒童為0.01～0.02mg/kg/次靜推，10～30分鐘一次，減量同上。
- 阿托品 0.03～0.05mg/kg/次（不超過2mg）以生理鹽水稀釋靜脈推注，每10～30分鐘一次，減量同上，以上藥物有抗交感胺、直接舒張血管、穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜、解除支氣管痙攣、減少支氣管分泌物等作用，極少引起中樞興奮癥狀。副作用為面紅、躁動(dòng)、心率加快、尿潴留等。同時(shí)可輔以冬眠療法。
如上述藥物效果不佳時(shí)，可改用異丙腎上腺素或多巴胺，或二者聯(lián)合應(yīng)用。異丙腎上腺素為β-受體興奮劑，可使用周圍血管擴(kuò)張，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量，改善微循環(huán)，同時(shí)擴(kuò)張腎血管。通常用0.2mg加入100ml葡萄糖中靜滴。使用以上藥物治療后，動(dòng)脈痙攣有所緩解，但血壓仍維持較低水平或不穩(wěn)定，可考慮應(yīng)用阿拉明20～30mg靜滴或與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用。
- 強(qiáng)心藥物： 心功能不全亦是休克的原因之一，加上大量快速靜脈補(bǔ)液，更加重了心臟的負(fù)荷，可給予快速毛地黃類強(qiáng)心劑如毛花強(qiáng)心甙丙（西地蘭）或毒毛旋花子甙K等。
- 腎上腺皮質(zhì)激素： 激素可增強(qiáng)心肌收縮力，減輕血管外周阻力，穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜以大劑量應(yīng)用為好。氫化考地松成我每日～500mg，兒童5～8mg/kg，分次靜滴。休克糾正后迅速減量停藥。用藥不得超過3日。早期應(yīng)用效果更好。
（三）抗凝治療： 鑒於本病的休克及出血與血栓形成有關(guān)，凡疑有DIC，不必等待實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可用素治療。成人首劑1～2mg/kg，加入10%葡萄糖液內(nèi)推注。根據(jù)情況每4～6小時(shí)重復(fù)一次，多數(shù)1～2次即可見效，重者3～4次。用肝素時(shí)應(yīng)作試管法凝血時(shí)間測(cè)定，使凝血時(shí)間控制在正常二倍左右（15～30分鐘）。用肝素后可輸新鮮血液以補(bǔ)充被消耗的凝血因子。如果有繼發(fā)纖溶癥象，可試用6-氨基已酸，劑量為4～6g加入10%葡萄糖液100ml滴注，或抗纖溶芳酸0.1～0.2g加入葡萄液內(nèi)靜滴或靜推。
暴發(fā)型腦膜炎的治療
抗菌素的應(yīng)用同暴發(fā)型休克的治療。此外，應(yīng)以減輕腦水腫，防止腦疝和呼吸衰竭為重點(diǎn)。
1.脫水劑的應(yīng)用 ：下列藥物應(yīng)交替或反復(fù)應(yīng)用：①20%甘露醇1～2g/kg/次。②25%山梨醇1～2g/kg/次。③50%葡萄40～60ml/次。④30%尿素0.5～1.0g/kg/次。以上藥物按具體情況每隔4～6小時(shí)靜脈快速滴注或靜推一次，至血壓恢復(fù)正常，兩側(cè)瞳孔大小相等，呼吸平穩(wěn)。用脫水劑后適當(dāng)補(bǔ)液，使患者維持輕度脫水狀態(tài)。腎上腺皮質(zhì)激素亦可同時(shí)應(yīng)用，以減輕毒血癥，降低顱內(nèi)壓。
2．亞冬眠療法 ：主要用于高熱，頻繁驚厥及有明顯腦水腫者，以降低腦含水量和耗氧量，保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。氯丙嗪和異丙嗪各1～2mg/kg，肌注或靜推，安靜后置冰袋于枕后，頸部、腋下或腹股溝，使體溫下降至36℃左右。以后每4～6小時(shí)再肌注一次，共3～4次。
3．呼吸衰竭的處理： 應(yīng)以預(yù)防腦水腫為主。如已發(fā)生呼吸衰竭，除脫水外則應(yīng)給予洛貝林、可拉明、回蘇靈等中樞神經(jīng)興奮劑。亦可用氫溴酸東莨菪堿，0.02～0.04mg/kg/次，每20～30分鐘靜注一次，可改善腦循環(huán)，有興奮呼吸和鎮(zhèn)靜作用。必要時(shí)作氣管插管，吸出痰液和分泌物，輔以人工輔助呼吸，直至患者恢復(fù)自動(dòng)呼吸。
慢性敗血癥的治療
抗菌素的應(yīng)用同普通型。
流腦病原治療的比較
流行性腦脊髓膜炎（流腦）已發(fā)現(xiàn)100余年，至今仍在不少國家流行，也是中國冬、春季比較常見的急性呼吸道傳染病。流腦治療的關(guān)鍵是盡早足量應(yīng)用細(xì)菌敏感并能透過血腦屏障的抗生素，以便徹底殺滅體內(nèi)的腦膜炎球菌。近年來國內(nèi)外對(duì)用于流腦病原治療的藥物進(jìn)行了較多研究，重新確定了首選藥物；在用藥劑量、藥物濃度方面也進(jìn)行了研究，證實(shí)用于治療流腦的新抗生素在腦脊液中的濃度須20-200倍于試管內(nèi)測(cè)定的最小抑菌濃度、1次給藥的劑量使腦脊液中的濃度須超過10倍最小抑菌濃度，治愈率才可達(dá)90%以上，并提出所用藥物在感染部位必須具有殺菌效果，如采用抑菌劑量會(huì)導(dǎo)致治療失敗。目前常用于流腦病原治療的藥物有：
1、青霉素 眾所周知，青霉素能阻礙細(xì)菌合成細(xì)胞壁的組成成分——細(xì)胞壁粘肽，使細(xì)菌失去細(xì)胞壁的保護(hù)，不能繁殖和生存；在高濃度時(shí)，青霉素不但抑制細(xì)菌繁殖，還具有強(qiáng)大殺菌作用。到目前為止，青霉素是對(duì)于腦膜炎球菌高度敏感的殺菌藥，特別是在敗血癥階段，能迅速達(dá)到高濃度，很快殺菌，作用明顯優(yōu)于磺胺藥。但青霉素不易透過血腦屏障，即使腦膜炎時(shí)也只有10%-30%藥物透過，所以使用時(shí)必須加大劑量，以保證腦脊液中達(dá)到有效濃度。劑量小兒每天20萬-40萬U/Kg，成人每天20萬U/kg，分次靜脈滴注，療程5-7天。青霉素高效、低毒、價(jià)廉，目前已取代磺胺藥成為治療流腦的首選藥物。
2、磺胺藥 磺胺藥在1932年問世后就用于流腦，是最早用于治療流腦的特效藥。磺胺藥主要阻礙細(xì)菌合成核酸，影響其核蛋白的合成，使細(xì)菌不能繁殖，發(fā)揮抑菌作用。治療流腦多選用磺胺嘧啶（SD）或磺胺甲 惡唑（ SMZ），其優(yōu)點(diǎn)是在腦脊液中濃度高，可達(dá)血濃度的50%-80%，療效也較理想。但磺胺藥對(duì)敗血癥期療效欠佳，急性期顱內(nèi)壓高嘔吐時(shí)難以口服，并有可能在輸尿管等處沉淀形成結(jié)石，所以實(shí)際應(yīng)用時(shí)受到一定限制。特別應(yīng)當(dāng)指出的是，我國60年代已報(bào)告耐藥菌株出現(xiàn)，現(xiàn)在至少達(dá)10%-20%，甚至更高，提示臨床選用時(shí)應(yīng)慎重。有人主張，只有磺胺嘧啶耐藥菌株10%以下時(shí)臨床才可選用。
3、氯霉素 氯霉素能抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成，屬抑菌藥。氯霉素有良好抗菌活性，易透過血腦屏障，腦脊液濃度為血液濃度的30%-50%，對(duì)流腦及其它化膿性腦膜炎均有較好療效。但氯霉素毒副作用較大，特別是對(duì)骨髓造血功能有抑制作用，甚至引起再生障礙性貧血，故選用時(shí)要非常慎重，一般不首選，新生兒不宜使用。
4、頭孢菌素 頭孢菌素，主要是第三代頭孢菌素，如頭孢噻肟等，近年來成為流腦病原治療藥物的新秀。頭孢菌素抗菌活性強(qiáng)，易透過血腦屏障，毒副作用小，高效、安全，具有良好的應(yīng)用前景。自1989年以來，國外推薦把頭孢噻肟作為治療流腦的首選藥物。但國內(nèi)僅用于不適合用青霉素或其它藥物的患者，因?yàn)轭^孢噻肟與青霉素療效相當(dāng)，價(jià)格卻高得多。
預(yù)后
過去本病病死率為70%左右，使用磺胺藥、青霉素等抗菌素治療以來，病死率降至5～10%。以下因素與預(yù)后有關(guān)：①暴發(fā)型患者病情兇險(xiǎn)，預(yù)后較差。②年齡以2歲以下及高齡者預(yù)后較差。③流行高峰時(shí)預(yù)后較差。④反復(fù)驚厥，持續(xù)昏迷者預(yù)后差。⑤治療較晚或治療不徹底者預(yù)后不良。且易并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生。
預(yù)防
（一）早期發(fā)現(xiàn)病人： 就地進(jìn)行呼吸道隔離和治療，做好疫情報(bào)告工作。病人須隔離至癥狀消失后3日，但不少于發(fā)病后7日。加強(qiáng)對(duì)疫情單位和地區(qū)的疫情監(jiān)視，接觸者醫(yī)學(xué)觀察7日；對(duì)上感、鼻咽炎、皮膚粘膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)的疑病似病人均應(yīng)給予足量的磺胺嘧啶治療，療程5天。
（二）菌苗預(yù)防 ：我國普遍采用A群夾膜多糖菌苗預(yù)防接種，保護(hù)率達(dá)90%以上，副作用少。流行前皮下注射1次，劑量為25～50mμg，接種后5～7天出現(xiàn)抗體，二周后達(dá)到高峰。國外制備A群，C群或A～C群雙價(jià)高分子量多糖菌苗，一次皮下注射50μg后可獲得殺菌抗體，使發(fā)病率減少90%。但B群菌苗迄今尚未研制成功。
（三）藥物預(yù)防： 國內(nèi)仍采取磺胺藥作預(yù)防。對(duì)于某些有本病流行的機(jī)構(gòu)團(tuán)體或與患者密切接觸者，成人每日g，兒童75～100mg/kg/日，分2次，與等量碳酸氫鈉同服，共3日。有人主張?jiān)谀突前匪幍貐^(qū)口服利福平，成人0.6g/日，兒童10mg/kg/日，連服2天。利福平預(yù)防作用好，但易產(chǎn)生耐藥性。也有主張利福平與二甲胺四環(huán)素合用，可使帶菌率降至零。其次可用2～3%黃連素、0.3%呋喃西林液，1：3000杜米芬，0.25%氯霉素液滴鼻或噴喉。每日2次，連3日。亦有人主張對(duì)A群流腦密切接觸者，可采用頭孢噻肟三嗪一次肌注射。方法簡(jiǎn)便，效果優(yōu)于利福平。
（四）流行期間做好衛(wèi)生宣傳工作： 搞好個(gè)人及環(huán)境衛(wèi)生，減少大型集合和大的集體活動(dòng)，居室開窗通風(fēng)，個(gè)人應(yīng)勤曬衣服，多曬太陽避免到擁擠公共場(chǎng)所。
參看
- 《家庭醫(yī)學(xué)百科·醫(yī)療康復(fù)篇》- 流行性腦脊髓膜炎
- 《傳染病學(xué)》- 流行性腦脊髓膜炎
- 化膿性腦膜炎
- 病毒性腦膜炎
- 流行性乙型腦炎
- 結(jié)核性腦膜炎
- 新型隱球菌性腦膜炎
- 腦水腫
- 腦疝
- 顱內(nèi)高壓
- 腦膜刺激征
- 20%甘露醇
- 利尿劑
- 抗生素
- 青霉素G
- 第三代頭孢菌素
- 頭孢噻肟
- 頭孢曲松
- 磺胺嘧啶
- 磺胺
- 氯霉素
- 腦膜炎奈瑟菌
參考文獻(xiàn)
- 流行性腦脊髓膜炎的流行病學(xué)監(jiān)測(cè)與預(yù)防.《中國計(jì)劃免疫》ISTIC -2001年5期胡緒敬
- 流行性腦脊髓膜炎病原學(xué)診斷進(jìn)展.《現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)》ISTIC PKU -2007年21期朱昆蓉
- 2005年春季廣州市流行性腦脊髓膜炎患者實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn).《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》ISTIC PKU -2006年11期
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根據(jù)香港法例第599章 《預(yù)防及控制疾病條例》腦膜炎雙球菌感染(侵入性) (Meningococcal infection (invasive))為需呈報(bào)的傳染病。 |
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流行性腦脊髓膜炎為中華人民共和國乙類法定傳染病。 |
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流行性腦脊髓膜炎為臺(tái)灣第二類法定傳染病。 |
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