眼眶蜂窩織炎
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眼眶炎癥(orbital inflammation)是人體對(duì)內(nèi)、外界刺激因子發(fā)生的防御反應(yīng)，也是眶內(nèi)最常見的病理過程。根據(jù)其發(fā)病及發(fā)展情況分為眼眶感染性炎癥、非感染性炎癥和慢性炎癥。感染性炎癥是指生物感染引起的眼眶炎癥;非感染性炎癥是指特發(fā)性眼眶炎癥，也稱炎性假瘤;慢性炎癥包括一組發(fā)病機(jī)制不清的慢性炎癥。由于抗生素和皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，真菌感染在臨床并不罕見。
目錄 |
眼眶蜂窩織炎的病因
(一)發(fā)病原因
此病由化膿性細(xì)菌感染引起，金黃色葡萄球菌引起化膿性炎癥;流感桿菌引起非化膿性炎癥;厭氧鏈球菌是常見的產(chǎn)氣桿菌;變形桿菌和大腸埃希桿菌為全身衰弱及免疫功能低下患者蜂窩織炎常見致病菌。其感染途徑有：
1.最常見為眶周圍結(jié)構(gòu)炎癥蔓延 占全部病例60%～84%。主要為鼻竇炎癥侵及眶前部組織，篩骨板很薄，為0.2～0.4mm，并且有血管、神經(jīng)穿過，因此篩竇炎癥容易擴(kuò)散入眶，其次為額竇、上頜竇及蝶竇炎癥;牙周炎及根尖炎引起上頜竇前壁膿腫，向上波及眼眶;栓塞性靜脈炎經(jīng)翼靜脈叢進(jìn)入眼眶;面部及眼瞼癤腫、丹毒治療不及時(shí)炎癥蔓延至 眶隔前軟組織;急性淚囊炎向眼眶的蔓延。
2.外傷直接 感染 眼瞼穿通傷后，傷口處理不當(dāng)，化膿性細(xì)菌直接 感染，形成蜂窩織炎。眼眶異物未及時(shí)取出，尤其是植物性異物，攜帶細(xì)菌多，易引起感染，并可伴有瘺管形成。瘺管閉塞時(shí)，蜂窩織炎發(fā)作，瘺管引流時(shí)又可暫時(shí)好轉(zhuǎn)。
3.血行感染 身體其他部位化膿灶經(jīng)血行遷徙至眼眶，或膿毒血癥時(shí)眼眶同時(shí)發(fā)生炎癥。
4.其他 眼肌手術(shù);視網(wǎng)膜脫離環(huán)扎或外加壓手術(shù);筋膜炎向眶內(nèi)脂肪蔓延;細(xì)菌性眼內(nèi)炎眶內(nèi)蔓延;眼內(nèi)腫瘤壞死及廣泛的Coat’s病繼發(fā)球周炎;獲得性免疫缺陷綜合征的病人伴有眼眶蜂窩織炎等。
(二)發(fā)病機(jī)制
病原體被帶入眼眶內(nèi)，不斷繁殖，產(chǎn)生有害物質(zhì)，引起小血管和毛細(xì)血管擴(kuò)張，管壁滲透性增加，血管內(nèi)液體和細(xì)胞成分滲出，使組織水腫，嗜中性粒細(xì)胞浸潤，表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛炎癥癥狀。病灶內(nèi)可見病原菌繁殖。白細(xì)胞最終崩解，釋放蛋白溶解酶，使局部組織壞死、溶解、形成膿腫，其周圍由新生毛細(xì)血管及成纖維細(xì)胞形成的肉芽組織構(gòu)成膿腫壁，壁內(nèi)不斷形成肉芽組織，最后形成瘢痕組織。
眼眶蜂窩織炎的癥狀
眶深部蜂窩織炎全身癥狀較眶前部嚴(yán)重，尤其在膿毒血癥、海綿竇栓塞時(shí)，高熱，畏寒，腦膜刺激癥狀存在。眼部表現(xiàn)有：
1.疼痛 眼眶及眼球疼痛，壓痛明顯，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)加重。
2.水腫 眼瞼充血水腫，結(jié)膜水腫突出于瞼裂之外，并可見結(jié)膜干燥、糜爛、壞死。
3.角膜 因眼瞼結(jié)膜高度水腫，瞼裂不能閉合，角膜暴露而引起角膜炎，占21%～25%。
4.眼球突出 軸性眼球突出。當(dāng)對(duì)側(cè)眼球也突出時(shí)，應(yīng)注意是否有海綿竇栓塞存在。
5.視力下降 組織水腫壓迫視神經(jīng)或視神經(jīng)受累伴視神經(jīng)炎，約占2%。
6.眼肌 眼球運(yùn)動(dòng)障礙，多為各方向運(yùn)動(dòng)不足，嚴(yán)重者眼球固定。
7.眼底 視盤水腫，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，視網(wǎng)膜出血。視網(wǎng)膜動(dòng)脈、靜脈阻塞，視網(wǎng)膜脫離。
8.瞳孔 瞳孔傳導(dǎo)障礙為傳入性反應(yīng)障礙，直接光反射消失。
9.合并顱內(nèi)感染時(shí)出現(xiàn)神志不清。
眼眶蜂窩織炎的臨床表現(xiàn)除眼部癥狀外，發(fā)病急，進(jìn)展快，全身不適，發(fā)熱。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。兒童時(shí)期惡性腫瘤可有類似臨床表現(xiàn)，需進(jìn)行鑒別。
眼眶蜂窩織炎的診斷
眼眶蜂窩織炎的檢查化驗(yàn)
1.血常規(guī)檢查 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，中性粒細(xì)胞分類比例升高。
2.組織病理學(xué) 眶內(nèi)組織標(biāo)本常顯示大量多形核白細(xì)胞浸潤，有或無眶脂肪的局灶性壞死。若有膿腫形成，則有極明顯的壞死。革蘭染色可能揭示致病的細(xì)菌。直接從切除組織或膿性物質(zhì)做細(xì)菌培養(yǎng)，更易找見致病細(xì)菌。
1.X線 診斷價(jià)值有限，患側(cè)眼眶內(nèi)密度較對(duì)側(cè)高。可顯示相鄰鼻竇炎，如果合并眶骨骨髓炎，則可出現(xiàn)相應(yīng)的骨質(zhì)改變。
2.超聲波(US)檢查 BUS可顯示球后脂肪墊擴(kuò)大，脂體回聲不勻，光斑稀疏，眼球壁與球后眶脂體之間出現(xiàn)裂隙。如果炎癥累及眼球筋膜，則可顯示眼球筋膜炎的聲像改變。
3.CT 眶內(nèi)蜂窩織炎因發(fā)展程度的不同，可有不同的CT表現(xiàn)。炎癥早期，常局限于肌錐外，常見眼眶內(nèi)直肌增厚和邊緣模糊，球后脂肪內(nèi)可見斑點(diǎn)狀、條紋狀高密度影。隨病變進(jìn)展，眶內(nèi)結(jié)構(gòu)正常界面消失，眶內(nèi)密度彌漫增高，眼球突出。如有鄰近鼻竇炎或異物，則可顯示炎癥的來源。病變累及顱內(nèi)，可出現(xiàn)腦膜炎、硬膜下膿腫。增強(qiáng)CT掃描，增厚的腦膜及強(qiáng)化的膿腫壁則可清楚顯示。
4.核磁共振(MRI)檢查 MRI橫軸位掃描可詳細(xì)顯示眶內(nèi)外情況。局限性蜂窩織炎可在肌錐外間隙內(nèi),多在眶內(nèi)側(cè)與鼻竇相鄰處顯示軟組織信號(hào)影，呈等T1、長T2信號(hào)，邊緣不規(guī)則，常可同時(shí)顯示相鄰鼻竇炎的存在。彌漫性蜂窩織炎造成眶內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，眼球突出，增強(qiáng)T1加權(quán)脂肪抑制像可顯示眶內(nèi)炎性組織彌漫強(qiáng)化，其內(nèi)存在大小不等的不強(qiáng)化小膿腔，相鄰鼻竇同時(shí)有炎癥增強(qiáng)信號(hào)。蜂窩織炎還可造成眼上靜脈血栓性靜脈炎，患側(cè)眶內(nèi)脂肪信號(hào)較對(duì)側(cè)呈長T1、長T2改變。眼眶內(nèi)蜂窩織炎還可導(dǎo)致顱內(nèi)腦膜炎、腦膜炎、硬膜外膿腫等并發(fā)癥。
眼眶蜂窩織炎的鑒別診斷
蜂窩織炎應(yīng)與兒童時(shí)期眼眶惡性腫瘤進(jìn)行鑒別，如橫紋肌肉瘤、綠色瘤等。
1.橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma) 是兒童時(shí)期最常見的原發(fā)于眶內(nèi)的惡性腫瘤。惡性程度高，發(fā)展快，死亡率高。部分病例有外傷史。臨床多見于10歲以下兒童，表現(xiàn)似急性，亞急性炎癥。患兒全身情況差，眼部疼痛，眼瞼充血水腫，眼球突出發(fā)展迅速，多向前下方突出。由于腫瘤出血，壞死，眼球突出可以突然加重。多數(shù)病例在眶緣可捫及腫物。眼球運(yùn)動(dòng)障礙，視力下降。眼底可見視盤及視網(wǎng)膜水腫。超聲顯示眶內(nèi)有占位病變，邊界清，前緣不規(guī)則，腫瘤內(nèi)回聲低而少，眼球筋膜囊加寬。視盤水腫，眼球受壓變形。CT顯示眶內(nèi)有軟組織密度影，形狀不規(guī)則，邊界不清。外周血檢查正常。
2.綠色瘤(chloroma) 即粒細(xì)胞性白血病直接浸潤眶骨或眶內(nèi)軟組織形成腫塊。綠色瘤也是兒童時(shí)期發(fā)病率高、死亡率高的惡性腫瘤。多見10歲以下兒童。發(fā)病急，發(fā)展快。伴低熱或鼻出血。眼球突出。眼瞼結(jié)膜充血水腫，瞼裂不能閉合，暴露性角膜炎。眼球運(yùn)動(dòng)障礙。全身檢查發(fā)現(xiàn)肝、脾大，可發(fā)現(xiàn)身體其他部位腫物。超聲及CT均可發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)占位病變。外周血檢查見幼稚白細(xì)胞。骨髓穿刺見大量不成熟的粒細(xì)胞可以確診。
3.視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma) 是兒童時(shí)期最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤。多見于5歲以下兒童。臨床分為眼內(nèi)期、青光眼期、眼外期和轉(zhuǎn)移期4期。其青光眼期和眼外期，患兒常有哭鬧，全身不適。眼畏光流淚，眼瞼充血水腫，瞼裂不能閉合，角膜潰瘍，眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)障礙等。注意患兒瞳孔呈黃白色。X線顯示眶腔擴(kuò)大，可見視神經(jīng)管擴(kuò)大。超聲探查顯示玻璃體腔內(nèi)有實(shí)性腫物，內(nèi)回聲強(qiáng)弱不等，分布不均，常見鈣斑反射及聲影，視神經(jīng)增粗。眼外期可見眶內(nèi)有形狀不規(guī)則的低回聲區(qū)，與眼內(nèi)實(shí)性腫物連續(xù)。CT對(duì)眼外期有特征性發(fā)現(xiàn)。常見腫瘤內(nèi)有不規(guī)則鈣斑。
4.黃色瘤病(xanthomatosis，Hand-Schüller-Christian syndrome) 是一種多灶性病變。多見于5歲以下兒童。臨床表現(xiàn)以顱骨破壞、眼球突出、尿崩癥三聯(lián)征為特點(diǎn)。全身表現(xiàn)有發(fā)熱、不適、營養(yǎng)不良、肝脾淋巴結(jié)腫大。眼球向前下方突出，視力下降，眼球固定，上瞼下垂。X線檢查發(fā)現(xiàn)扁平骨多灶性溶骨性改變，呈地圖樣。CT常見眶壁骨破壞，軟組織占位病變。
眼眶惡性腫瘤病程短，眼瞼結(jié)膜充血水腫，眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)障礙及視力下降。超聲顯示眶內(nèi)有占位病變，缺乏眶內(nèi)脂肪水腫征。CT顯示眶內(nèi)占位病變外，同時(shí)顯示骨破壞。
炎性假瘤發(fā)病急者需與眶蜂窩織炎鑒別，其鑒別點(diǎn)為眼部癥狀不伴有發(fā)熱不適。超聲探查顯示球筋膜水腫及T型征。同時(shí)可顯示不規(guī)則占位病變或眼外肌、淚腺腫大，視神經(jīng)增粗等。CT掃描優(yōu)于超聲，顯示脂肪內(nèi)高密度腫塊，形狀不規(guī)則，密度不均勻，邊界不清楚。伴有眼球壁增厚，眼外肌肥大，淚腺腫大。眶蜂窩織炎有膿腫形成時(shí)也可有不規(guī)則的高密度區(qū),兩者需結(jié)合臨床進(jìn)行鑒別。與眼眶寄生蟲鑒別，如果蟲體死亡，裂解層引起炎癥反應(yīng)和眼眶膿腫，應(yīng)在手術(shù)中仔細(xì)尋找有無寄生蟲。
眼眶蜂窩織炎的并發(fā)癥
膿毒性海綿竇血栓性靜脈炎(septic cavernous sinusthrombophlebitis)是蜂窩織炎中的化膿性病菌或毒素沿眼靜脈進(jìn)入海綿竇引起的炎癥，患者體溫升高，眼眶深部劇烈疼痛，額部疼痛及偏頭痛，惡心、嘔吐，重者神志不清。患眼眶水腫，眼球前突，并可引起對(duì)側(cè)突眼，雙眼活動(dòng)受限，眼球固定，視力下降，甚至失明。腦脊液中細(xì)胞增多。其他并發(fā)癥如眼眶膿腫、腦膜炎、腦膿腫、硬膜外膿腫、眶骨骨髓炎、暴露性角膜炎、視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜壞死等。
眼眶蜂窩織炎的預(yù)防和治療方法
眼眶蜂窩織炎的西醫(yī)治療
(一)治療
應(yīng)作病變區(qū)組織細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用敏感抗生素治療。在未明確病原體時(shí)，應(yīng)用廣譜抗生素。宜使用大劑量，靜脈給藥。同時(shí)應(yīng)處理鼻竇炎癥。病情好轉(zhuǎn)后，應(yīng)持續(xù)用藥1周或改用口服給藥。
(二)預(yù)后
治療及時(shí)，處理正確，炎癥得以消退，不留后遺癥。否則，炎癥可向深部蔓延，引起眶深部蜂窩織炎、海綿竇栓塞性靜脈炎、敗血癥而危及生命，其死亡率19%。失明也有報(bào)道。
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