急性出血壞死型胰腺炎
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急性出血壞死型胰腺炎是急性胰腺炎的一種類型，系由急性水腫型胰腺炎病變繼續(xù)發(fā)展所致。胰腺腺泡、脂肪、血管大片壞死，胰腺組織水腫，體積增大，廣泛性出血壞死。腹膜后間隙大量血性滲出液。網(wǎng)膜、系膜組織被滲出的胰酶所消化。此型胰腺炎病情篤重，且發(fā)展急劇，并發(fā)癥多，死亡率很高。
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臨床表現(xiàn)
患者上腹或全腹壓痛明顯，并有腹肌緊張，反跳痛。腸鳴音減弱或消失，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，并發(fā)膿腫時(shí)可捫及有明顯壓痛的腹塊。伴麻痹性腸梗阻且有明顯腹脹，腹水多呈血性，其中淀粉酶明顯升高。少數(shù)患者因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱Grey-Turner征；可致臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。在膽總管或壺腹部結(jié)石、胰頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疽。后期出現(xiàn)黃疽應(yīng)考慮并發(fā)胰腺膿腫或假囊腫壓迫膽總管或由于肝細(xì)胞損害所致。患者因低血鈣引起手足搐搦者，為預(yù)后不佳表現(xiàn)，系大量脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣，大量消耗鈣所致，也與胰腺炎時(shí)刺激甲狀腺分泌降鈣素有關(guān)。
輔助檢查
①血尿淀粉酶可有持續(xù)升高或因胰腺廣泛壞死而不升高。血鈣下降，其值＜1.74mmol/L(7mg%)則預(yù)后差。血糖增高，出現(xiàn)糖尿。血清高鐵血紅蛋白陽性。
③B型超聲檢查可見胰腺腫大，內(nèi)部光點(diǎn)反射稀少。CT顯示胰腺彌漫性增大，外形不規(guī)則，邊緣模糊，胰周間隙增寬。CT根據(jù)胰腺組織的影像改變進(jìn)行分級(jí)，對急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷、評(píng)估其嚴(yán)重程度，特別是對鑒別輕和重癥胰腺炎，以及附近器官是否累及具有重要價(jià)值 。
診斷
根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，常可作出診斷。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，常可作出診斷。重癥胰腺炎除具備輕癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具有局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、膿腫）和（或）器官衰竭。由于重癥胰腺炎病程發(fā)展險(xiǎn)惡且復(fù)雜，研究者提出多種評(píng)分系統(tǒng)用于病情嚴(yán)重性及預(yù)后的預(yù)測，其中關(guān)鍵是在發(fā)病48或72小時(shí)內(nèi)密切監(jiān)測病情和實(shí)驗(yàn)室檢查的變化，綜合評(píng)判。
區(qū)別輕癥與重癥胰腺炎十分重要，因兩者的臨床預(yù)后截然不同。有以下表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)按重癥胰腺炎處置：①臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀；②體征：腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；③實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著下降2mmol/L以下，血糖＞11.2mmol/L（無糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；④腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。
鑒別診斷
消化性潰瘍急性穿孔
有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，X線透視見膈下有游離氣體等可資鑒別。
膽石癥和急性膽囊炎
常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可明確診斷。
急性腸梗阻
腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，無排氣，可見腸型。腹部X線可見液氣平面。
心肌梗死
有冠心病史，突然發(fā)病，有時(shí)疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。
主動(dòng)脈夾層
急性出血壞死性胰腺炎除了應(yīng)該與心肌梗死鑒別外，還需要鑒別主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層病人大多血壓升高，腹部背部針刺樣疼痛，劇痛，可有血淀粉酶升高，容易誤診。確診可用胸腹部CT。
治療措施
1.抗休克，糾正水電解質(zhì)失衡
根據(jù)血生化檢測結(jié)果補(bǔ)充鉀、鈣、鎂。輸入全血及血漿，補(bǔ)足血容量，改善微循環(huán)，必要時(shí)加用正性收縮能藥物（多巴胺、多巴酰胺、異丙基腎上腺素）。
2.禁食，胃腸道外營養(yǎng)（TPN）
采用葡萄糖/氨基酸系統(tǒng)；非蛋白質(zhì)熱與氮比例約為150～200∶1，熱卡146～188kJ/kg(35～45kcal/kg)，補(bǔ)液量30～45ml/kg。
術(shù)后即開始給予5-氟尿嘧啶250mg溶于500ml液體中靜脈滴入，連續(xù)5～7天。福埃針（EOY)100～200mg,1～3次/日，5～7日。
4.抗感染
感染菌常為需氧與厭氧菌混合感染，如腸球菌、大腸桿菌、類產(chǎn)堿桿菌、金葡菌、綠膿桿菌、克雷白桿菌屬、脆弱類桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌等。選用氯林可霉素，嗶哌青霉素，甲硝唑。必要時(shí)作血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。
5腹腔灌洗
穿刺置管腹腔灌洗，24小時(shí)內(nèi)灌洗平衡鹽溶液12～24L，以減少中毒癥狀。
6.手術(shù)治療
(1)適應(yīng)證：診斷尚不能肯定但有急性腹膜炎；急性胰腺炎出現(xiàn)休克或同時(shí)伴有膽道結(jié)石、膽道蛔蟲，急性化膿性膽管炎，阻塞性黃疸，胰腺膿腫，胰腺假性囊腫者。
(2)手術(shù)時(shí)機(jī)：經(jīng)積極治療若腹痛腹脹，中毒癥狀加重，腹腔穿刺出血性滲液，即應(yīng)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間愈早，死亡率愈低。
(3)手術(shù)方式：病程早期主要為引流和清除壞死組織，后期主要為處理胰腺和胰外感染及并發(fā)癥。①病情重篤，情況差，不能耐受較大手術(shù)的患者，可行單純胰周及腹腔引流。②病情允許，行胰腺壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)。③對胰腺部分或全胰切除應(yīng)慎重。必要時(shí)行三個(gè)造口（探查性膽總管造瘺，減壓性胃造瘺，空腸營養(yǎng)性造瘺）。
預(yù)防
小兒急性胰腺炎比較少見，發(fā)病與胰液外溢入胰脈間質(zhì)及其周圍組織有關(guān)。現(xiàn)多認(rèn)為與病毒感染、藥物、胰分泌管阻塞以及某些全身性疾病或暴飲暴食有關(guān)。至少半數(shù)以上是由腮腺炎病毒或上腹部鈍傷引起，仍有30%病例找不到病因。有關(guān)資料認(rèn)為急性胰腺炎有著急性微循環(huán)障礙的病理生理過程。
急性胰腺炎五般經(jīng)過非手術(shù)療效約3～7天后，癥狀消失，逐漸痊愈。出血型、壞死型胰腺炎則病情嚴(yán)重，病程較長，可因休克死亡，亦可形成局限性膿腫，并可后遺假性胰腺囊腫。
參看
參考文獻(xiàn)
- 《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.陸再英、鐘南山主編
- 《希氏內(nèi)科學(xué)》第22版
- 重癥急性胰腺炎診治指南.《中華外科雜志》 ISTIC PKU -2007年11期中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組
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