根尖牙周炎
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急性根尖牙周炎
| 疾病編碼：ICD-9:522.401 ICD-10:K04.401 |
| 所屬部位：口部, |
| 所屬科室：口腔科 |
一、概述
急性根尖牙周炎(acute apical periodontitis)是從牙齒根尖部的牙槽骨、牙周膜和牙骨質(zhì)根尖周圍組織的化膿性炎癥，往往由輕到重，由小范圍到大范圍。
根尖牙周炎常見的原因，大多來自牙髓感染，是牙髓炎的繼發(fā)病變。此外，還可由牙周感染、牙體外傷或根管治療時(shí)化學(xué)藥物的刺激而引起。具體病因如下：
1.感染：最常見的感染來自牙髓病，其次是牙周病通過根尖孔、側(cè)副根管及牙本質(zhì)小管而繼發(fā)，血源性感染比較少見。現(xiàn)代認(rèn)為，尖周病感染的主要致病菌是以厭氧菌為主體的混合感染，產(chǎn)黑色素類桿菌是急性尖周炎的主要病源菌。細(xì)菌內(nèi)毒素是慢性尖周炎的致炎因子，更是尖周肉芽腫的主要致病因素。
2.創(chuàng)傷：牙齒遭受外力，如打擊、碰撞、跌倒等，可致牙體硬組織、牙周組織及尖周組織損傷。咬硬物、如咬到飯內(nèi)的砂子、咬核桃、咬瓶蓋子等，創(chuàng)傷性咬合均可導(dǎo)致尖周損害。
3.腫瘤：波及尖周損害的腫瘤有鱗癌、肺癌及乳腺癌轉(zhuǎn)移、頜骨肉瘤、骨髓瘤和造釉細(xì)胞瘤。
4.牙源性因素：牙髓及根管封藥過量，根管器械穿出根尖，正畸用力不當(dāng)、快速分離牙齒、拔牙不慎傷鄰牙等均能引起尖周損傷。
急性根尖牙周炎是發(fā)生于牙根尖周圍的局限性疼痛性炎癥，按其發(fā)展過程可分為急性漿液性根尖周炎和急性化膿性根尖牙周炎兩個(gè)階段。
1.急性漿液性根尖牙周炎：可由牙髓炎或咬合創(chuàng)傷等引起，可發(fā)生于活髓牙或失活牙上。主要癥狀是咬合痛。患者多有牙髓病史、外傷史、不完善的牙髓治療史；初期只有輕微疼痛或不適，咬緊牙反而感覺舒適；繼而發(fā)生鈍痛、咬合痛，患牙有浮起、伸長感，疼痛為持續(xù)性、自發(fā)性、局限性的，牙位明確；口腔檢查可見患牙叩痛劇烈，可有Ⅰ度松動(dòng)，捫壓根尖相應(yīng)部位也會(huì)引起疼痛，牙髓活力測試多無反應(yīng)，年輕恒牙或乳牙在牙髓壞死前可有反應(yīng)；可查到患牙有齲壞、充填體，其他牙體硬組織疾病，牙冠變色或深的牙周袋；X線檢查根尖周組織影像無明顯異常表現(xiàn)。
2.急性化膿性根尖牙周炎：常由急性漿液性根尖周炎發(fā)展而來，也可由慢性根尖周炎急性發(fā)作而來。又稱為急性化膿性根尖膿腫或急性牙槽膿腫，是臨床所見的最嚴(yán)重的牙病之一。初期根尖膿腫階段，自發(fā)性持續(xù)性劇烈跳痛，伸長感加重，患者不敢對合，叩痛(3＋)，松動(dòng)Ⅲ度，輕度捫痛，根尖部牙齦潮紅。發(fā)展至骨膜下膿腫階段，仍有劇烈跳痛、叩痛、松動(dòng)等癥狀，患者呈痛苦面容，根尖區(qū)牙齦潮紅、腫脹，黏膜轉(zhuǎn)折處變淺、變平，捫痛并有深部波動(dòng)感，相應(yīng)面頰部軟組織呈反應(yīng)性水腫，區(qū)域淋巴結(jié)腫大、捫痛，下磨牙患病時(shí)可伴有開口受限；全身不適，體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，嚴(yán)重病例可伴發(fā)頜面相應(yīng)處的蜂窩織炎。至黏膜下膿腫階段疼痛減輕，叩痛減輕，根尖區(qū)黏膜呈局限的半球形隆起，捫診有明顯波動(dòng)感，全身癥狀緩解。急性根尖周炎的X線片示：可無明顯變化或僅有牙周間隙增寬，若為慢性根尖周炎發(fā)作而來的，可見根尖部牙槽骨破壞的透射影像。
三、診斷依據(jù)
1.有齲洞，外傷及牙體手術(shù)史，牙髓大多無活力。
2.有劇烈的持續(xù)性自發(fā)痛，能明確定位，牙松動(dòng)，伸長感，觸及叩擊均痛，咬合痛。
3.根尖區(qū)軟組織紅、腫，重者形成膿腫，頜面部蜂窩織炎，頜下淋巴結(jié)腫大，壓痛，有惡寒、發(fā)熱等全身癥狀。
4.X線片檢查急性尖周炎時(shí)根尖部無明顯改變或僅有牙周膜腔增寬，若為慢性根尖牙周炎急性發(fā)作，則可見根尖周骨質(zhì)破壞透射影像。
四、容易誤診的疾病
急性根尖周膿腫應(yīng)與急性牙周膿腫相鑒別。牙周膿腫多是患牙出現(xiàn)涉及多個(gè)牙面的深牙周袋，或牙周袋迂回曲折，而位于牙頸部的袋口軟組織較緊窄時(shí)，導(dǎo)致位于牙周袋壁或深部牙周組織中的膿液不能從袋口引流，而與袋壁軟組織內(nèi)形成局限性膿腫。多發(fā)生在牙周炎的晚期，一般為急性過程。在臨床表現(xiàn)為患牙的唇（頰）側(cè)或舌（腭）側(cè)牙齦出現(xiàn)橢圓形或半球狀的膿腫突起，膿腫部位的牙齦紅腫光亮，捫診有波動(dòng)感。患牙可有波動(dòng)性疼痛、浮起、松動(dòng)、咬合痛等癥狀和體征。但是由于急性根尖膿腫與急性牙周膿腫的感染來源和炎癥擴(kuò)散途徑不同，因此，兩者在臨床上的表現(xiàn)是有區(qū)別的，鑒別點(diǎn)通常也是較明確的。急性根尖膿腫的患牙多由于牙體疾患（如齲病）繼發(fā)牙髓感染，終至根尖周組織發(fā)生炎癥性病變，炎癥以根尖部為中心并向周圍的牙周組織蔓延擴(kuò)散。而急性牙周膿腫的感染是源于牙周袋內(nèi)的病原物，在臨床上，患牙除具有急性膿腫的表現(xiàn)外，還有牙周袋形成、袋口溢膿、牙槽骨吸收和牙松動(dòng)等牙周炎的表現(xiàn)。但是，有時(shí)患牙同時(shí)合并有牙周和牙髓、根尖的病變，如急性根尖周炎在根尖膿腫發(fā)生后經(jīng)牙周膜向牙齦溝排膿，或有長期牙周炎病史的患牙在發(fā)生牙周膿腫的同時(shí)，感染已經(jīng)逆行引起了牙髓壞死，甚至出現(xiàn)牙周的骨質(zhì)破壞與根尖區(qū)的病變相連。在這些情況下，臨床上有時(shí)易將兩者混淆，增加鑒別的困難。
鑒別的思路可從病史和檢查結(jié)果來獲得：急性根尖周膿腫的患牙多有較長時(shí)間的牙體缺損（如齲洞）和（或）曾有過牙痛史、牙髓治療史；急性牙周膿腫患牙的病史則為長期牙周炎史。從臨床檢查的角度來看，可以循著牙體—牙髓—牙周組織的順序進(jìn)行檢查比較，著重注意牙體硬組織的完整性，牙髓的活力，有無深牙周袋，濃腫的位置及與牙周袋的關(guān)系，X線片所顯示的牙槽骨破壞情況和區(qū)域?qū)τ诿鞔_診斷有很大幫助。總之，兩者的鑒別診斷應(yīng)通過仔細(xì)地詢問病史，全面地牙體、牙髓和牙周組織的檢查并輔助以X線片來進(jìn)行綜合分析。
五、治療原則
1.急性漿液性根尖牙周炎：①消除急性炎癥：開髓、拔髓開放引流，控制感染。消炎后行根管治療。②全身給以消炎藥、止痛藥。③牙周治療及調(diào)合（因牙周疾患及合創(chuàng)傷引起）。
2.急性化膿性根尖牙周炎（急性牙槽膿腫）
⑴消除急性炎癥：①開髓、拔髓（清除根管內(nèi)的感染物）開放引流。②當(dāng)移行溝變平有明顯波動(dòng)感時(shí)膿腫切開引流。③全身給予消炎藥、止痛藥。
⑵急性炎癥消除后行根管治療，塑化治療，根尖切除或拔除患牙。
慢性根尖牙周炎
| 疾病編碼：ICD-9:522.601 ICD-10:K04.503 |
| 所屬部位：口部, |
| 所屬科室：口腔科 |
一、概述
慢性根尖牙周炎(chronic apical periodontitis)是牙齒根尖、牙周膜的慢性炎癥，病理解剖特征是尖周組織增殖性炎癥變化，即纖維和肉牙組織的形成，以及牙周膜間隙形態(tài)改變。患者多無明顯自覺癥狀，有的可能在咀嚼時(shí)輕微痛，有的無任何異常感覺，有的病例在機(jī)體抵抗力降低時(shí)轉(zhuǎn)化為急性炎癥，因而可有反復(fù)疼痛和腫脹的病史。病變類型可有根尖周肉芽腫、慢性根尖周膿腫、根尖周囊腫和根尖周致密性骨炎。
病理改變?nèi)缦拢?/p>
1.尖周肉牙腫：尖周病變區(qū)骨組織破壞，被肉芽組織所替代。肉芽組織中有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、世噬細(xì)胞和少量嗜中性白細(xì)胞浸潤，并有纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管增生。肉芽組織的周圍常有纖維性被膜及呈條索狀或網(wǎng)狀上皮增殖。
2.尖周膿腫或慢性牙槽膿腫：是局限于尖周區(qū)的慢性化膿性炎癥。膿液中主要是多形核白細(xì)胞和單核細(xì)胞，周圍有密集的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。尖周膿腫可穿過牙槽骨及黏膜形成牙齦竇道，或穿通皮膚形成皮膚竇道。
3.尖周囊腫：尖周囊腫是由上皮襯里，充滿液體、被肉芽組織包繞的尖周病變。囊壁內(nèi)層為完全或不完全的上皮襯里，外層為致密的纖維結(jié)締組織包繞，囊腔中充滿囊液，含豐富的膽固醇結(jié)晶。囊腫增大時(shí)周圍骨質(zhì)壓迫性吸收，壓迫鄰牙致牙根吸收。
尖周肉芽腫，尖周膿腫和尖周囊腫三者之間聯(lián)系密切，可相互轉(zhuǎn)變，有著移行的關(guān)系。急、慢性尖周炎均可成為病灶，但牙齒一旦治愈，病灶隨之被消除。
4.致密性骨炎：是尖周組織受到輕微、緩和、長時(shí)間慢性刺激后產(chǎn)生的骨質(zhì)增生反應(yīng)。
二、臨床表現(xiàn)
1.尖周肉牙腫：患者一般無自覺癥狀，有時(shí)感咀嚼不適，咬合無力，叩診時(shí)有異樣感，牙可變色，根尖肉芽腫可維持較長時(shí)間相對穩(wěn)定。周肉芽腫大小和形式不一，拔牙時(shí)往往連同牙根尖一同拔出。
2.尖周膿腫或慢性牙槽膿腫：是局限于尖周區(qū)的慢性化膿性炎癥。一般無自覺癥狀，叩診時(shí)有輕微疼痛，有反復(fù)腫脹史
3.尖周囊腫：通常無自覺癥狀，囊腫增大使頜骨壁變薄、隆起，捫診有乒乓球樣感。牙髓無活力。囊腫破潰感染可形成竇道。
4.致密性骨炎：無自覺癥狀、勿需治療。
三、醫(yī)技檢查
1.尖周肉牙腫：X線片顯示尖周有邊界清晰的圓形或橢圓形的透射影像，邊界清晰，周圍骨質(zhì)正常或稍顯致密。透影區(qū)范圍較小，直徑一般不超過1cm。牙髓活力試驗(yàn)陰性。
2.尖周膿腫或慢性牙槽膿腫：X線片顯示尖周有邊界不整齊的彌散性的透影區(qū)邊界不清楚，形狀也不規(guī)則，周圍骨質(zhì)較疏松而呈云霧狀
3.尖周囊腫：X線片顯示尖周有邊界清楚，輪廓分明的骨質(zhì)，透射影像與根尖周肉芽腫難以區(qū)別，大的根尖周囊腫可見有較大的圓形透影區(qū)，邊界很清楚，并有一圈由致密骨組成的阻射白線圍繞。
4.致密性骨炎：X線片顯示根尖部局限性的不透射影像。
四、診斷依據(jù)
1.有齲洞，外傷及牙體手術(shù)史，牙髓無活力，牙有變色，常有急性尖周炎病史。
2.一般無自覺癥狀，有時(shí)牙有不適感或咀嚼痛。叩診時(shí)有異樣感，可有牙齦及皮膚竇道。根尖周囊腫大時(shí)根尖區(qū)膨隆，壓有乒乓球樣感。
3.X線片顯示尖周有骨質(zhì)稀疏區(qū)。若見邊界清楚、輪廓分明的稀疏區(qū)，且周圍有白線條則診斷為尖周囊腫。
五、治療原則
1.應(yīng)急處理：根尖部急性炎癥的外置，是一種應(yīng)急臨時(shí)性措施，主要是緩解疼痛及消除腫脹，待轉(zhuǎn)為慢性炎癥后再做常規(guī)治療。應(yīng)急治療的關(guān)鍵是掌握病變發(fā)展階段，病變程度。
⑴髓腔開放引流：急性尖周炎死髓，無論是漿液期或是化膿期，主要矛盾集中在根尖滲出物或膿液的積聚與擴(kuò)散，理想的引流方式是人工通髓腔引流通道，打通根尖孔，使滲出液或膿液通過根管得以引流，以緩解根尖部壓力，解除疼痛。為了不讓食物雜質(zhì)堵塞引流通道，洞內(nèi)放一碘酊球開放。
⑵切開排膿：炎癥4～5天，主要針對骨膜下或黏膜下膿腫，切開引流與根管開放可同時(shí)進(jìn)行。切開的位置正對膿腫，與前庭溝平行方向。
⑶按撫治療：對根管外傷、封藥化學(xué)性刺激及根管不良充填引起的急性尖周炎，應(yīng)考慮去除根管內(nèi)容物，封消炎鎮(zhèn)痛藥物按撫數(shù)日，待急性期過后再常規(guī)治療，以避免外界污染或再感染。
⑷調(diào)牙合磨改：急性尖周炎活髓，處理應(yīng)慎重。由創(chuàng)傷引起的，通過調(diào)牙合磨改以消除創(chuàng)傷性咬合，即可治愈。因牙髓炎引起的急性尖周炎，可在麻醉下予以去髓。調(diào)牙合磨改是死髓牙治療的常規(guī)措施，一方面減輕功能得以休息，促進(jìn)愈合；另一方面可減少縱折機(jī)會(huì)。
⑸消炎止痛：口服或注射抗菌素藥物或止痛藥物，局部封閉、理療、針灸、中草藥貼敷等。
⑹急性期拔牙：無保留價(jià)值或重要病灶牙可以果斷拔除患牙，通過牙槽窩引流。但復(fù)雜性拔牙易引起炎癥擴(kuò)散，應(yīng)先保守治療后拔牙。
2.根管治療術(shù)：根管治療術(shù)是治療牙髓壞死、壞疸或尖周病的一種方法，通過清除根管內(nèi)的壞死或壞疸物質(zhì)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E6%B6%88%E6%AF%92" title="消毒">消毒，并根管充填去除不良刺激，促進(jìn)尖周病變愈合。
根管治療術(shù)一般分為三個(gè)步驟，即髓腔預(yù)備，根管消毒和根管充填。具體實(shí)施有二次或多次法及一次法。
3.前牙有瘺孔行瘺管通過法，瘺管經(jīng)久不愈者可搔刮或做根尖切除術(shù)。
4.根尖囊腫可行根管治療，如效果不好時(shí)再行根尖手術(shù)，囊腫摘除。
5.治愈標(biāo)準(zhǔn)：無自覺癥狀，無叩痛，無竇道，X線片表明根尖周正常。好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：無主觀癥狀，無叩痛，無竇道，X線片顯示根尖周病變明顯縮小。
六、預(yù)后
尖周肉芽腫，尖周膿腫和尖周囊腫三者之間聯(lián)系密切，可相互轉(zhuǎn)變，有著移行的關(guān)系。急、慢性尖周炎均可成為病灶，但牙齒一旦治愈，病灶隨之被消除。
牙髓炎和根尖周炎最好的治療方法
首先來談?wù)勓例X的結(jié)構(gòu)。牙齒不是實(shí)心的，外面由二層堅(jiān)硬的組織牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)組成，中間有一個(gè)腔，醫(yī)學(xué)上稱為“牙髓腔”，里面充滿了神經(jīng)血管等組織，醫(yī)學(xué)上稱為“牙髓”，也就是人們常說的牙神經(jīng)，牙髓通過根管同外界相連。正常的情況下牙髓可以耐受一定的溫度，即對20℃～50℃的水不感到疼痛，10℃～20℃的冷水和50℃～60℃的熱水也很少引起疼痛。但是當(dāng)牙齒患了某些疾病以后，如深齲病、牙面磨損、牙根外露、牙齒外傷折斷、牙隱裂、牙周炎等，就會(huì)對冷熱刺激敏感而產(chǎn)生一過性的疼痛，除去冷熱刺激后疼痛會(huì)立即消失，稱為“牙髓充血”，經(jīng)過充填治療（多數(shù)可一次完成）是可以恢復(fù)正常的，同時(shí)保存了牙神經(jīng)的活力。 但是，因?yàn)?a href="/w/%E5%85%85%E8%A1%80" title="充血">充血的牙髓遇冷熱疼痛不十分嚴(yán)重，往往不引起人們的重視，于是疾病就會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，如齲洞加深接近牙髓，磨損加重，細(xì)菌及其毒素就會(huì)通過較薄的牙本質(zhì)進(jìn)入到牙髓腔內(nèi)，使牙髓感染而產(chǎn)生炎癥，稱為“牙髓炎”。由于牙髓是處在兩層非常堅(jiān)硬的牙質(zhì)中間的牙髓腔內(nèi)，當(dāng)牙髓發(fā)炎時(shí)，充血和水腫的牙髓產(chǎn)生的滲出物無法排出，牙髓腔內(nèi)的壓力會(huì)增高，壓迫刺激牙髓而產(chǎn)生疼痛，若遇到冷熱刺激，疼痛就會(huì)更加劇烈，不能入睡，坐臥不安，疼痛難忍，服止痛和消炎藥物也不見效，這時(shí)必須對發(fā)炎的牙神經(jīng)進(jìn)行治療。
如果牙髓炎沒有得到治療，那么牙髓腔里的炎癥還會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)散而影響根髓，直至超出根尖孔并導(dǎo)致根尖周炎，此時(shí)，患者會(huì)感到牙齒向上浮起，不能咀嚼，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性跳痛。更嚴(yán)重的還會(huì)因炎癥蔓延導(dǎo)致頜骨骨髓炎和蜂窩織炎。有時(shí)，急性根尖周炎會(huì)因穿髓點(diǎn)或膿腫潰破得以引流，有些患者會(huì)自行服用抗生素，使根尖周炎轉(zhuǎn)為慢性，這樣，表面上癥狀得以減輕，但自身抵抗力下降時(shí)，根尖周炎又會(huì)急性發(fā)作。
牙髓炎和根尖周炎的治療方法中，療效最為可靠的就是根管治療。患牙髓炎和根尖周炎牙齒的髓腔內(nèi)，含有毒性很高的細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物，根管治療就是用機(jī)械和化學(xué)的方法，清除髓腔和根管內(nèi)的毒性物質(zhì)，從而防止再感染，保存患牙，治愈根尖周病變。 根管治療的大致過程如下：首先用牙鉆打開髓腔，用特制的細(xì)針拔除病變牙髓，再用擴(kuò)根鉆、銼等工具擴(kuò)大根管，以清除深入根管壁內(nèi)的毒素。然后，在根管內(nèi)放入化學(xué)藥物進(jìn)行消毒，殺死根管側(cè)壁牙本質(zhì)深層和側(cè)枝根管內(nèi)的細(xì)菌及病原刺激物。最后，為了消除牙體內(nèi)的空腔，消除細(xì)菌生長的環(huán)境，要用根充糊劑和牙膠尖充填根管完成治療。
有一些其它的方法也被用來治療，但由于沒有去除根管內(nèi)的病原刺激物，所以效果均不理想。所以，對于牙髓炎和根尖周炎，患者和醫(yī)生應(yīng)該首選根管治療，優(yōu)秀的醫(yī)生在治療牙髓炎和根尖周炎時(shí)根管治療率在95%以上。
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