放射性腸炎

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放射性腸炎(radiation enteritis)是盆腔、腹腔、腹膜后惡性腫瘤經放射治療引起的腸道并發癥。分別可累及小腸、結腸和直腸，故又稱為放射性直腸、結腸、小腸炎。根據腸道遭受輻射劑量的大小、時間的長短、發病的緩急，一般將放射病分為急性和慢性兩種。又根據射線來源放置的體內外位置的不同將其分為外照射放射病和內照射放射病。在早期腸粘膜細胞更新受到抑制，以后小動脈壁腫脹、閉塞，引起腸壁缺血，粘膜糜爛。晚期腸壁引起纖維化，腸腔狹窄或穿孔，腹腔內形成膿腫、瘺道和腸粘連等。　　

流行病學

應用60Co、超高壓X線外照射或Ra等內照射，在5周內照射量超過5000rad(拉德)時，約8%的患者發生放射性腸炎。因外報道的發病率在2.4%～2.5%之間。引起腸道放射性損傷的最低照射量差異很大，主要與下列因素有關：①照射的強度和時間。②腹腔或盆腔內粘連固定的腸段易受放射性損傷。③子宮切除后直腸所受到的輻射量較子宮未切除者高，更易發生放射性直腸炎。④不同部位的腸道內輻射耐受量的強弱依次為：直腸、乙狀結腸、橫結腸、回腸、空腸、十二指腸。由于宮頸和脾胱惡性腫瘤常進行放療，且直腸前壁緊貼宮頸或膀胱，所以放射性直腸炎最多見，發病率可達10%～60%，回腸的遠端接近盆腔器官，位置也較固定，易受到盆腔照射的損傷。

放射（電離輻射）單位為GY（戈瑞），1GY等于100rad(拉德)，為1kg組織吸收1J（焦耳）能量時吸收的劑量。cGY為組織吸收放射線的劑量單位。1cGY相當于1rad。　　

臨床表現

放射性腸炎的臨床癥狀，一般照射總劑量在3000rad以下者很少發病。腹腔內放療總量超過4000rad時發生癥狀，若達7000rad以上則發病率高達36%。癥狀可出現在治療早期，療程結束后不久或治療后數月至數年。

一、早期癥狀：由于神經系統對放射線的反應，早期即可出現胃腸道的癥狀。一般多出現在放療開始后1～2周內。惡心、嘔吐、腹瀉、排出粘液或血樣便。累及直腸者伴有里急后重。持久便血可引起缺鐵性貧血。便秘少見。偶有低熱。痙攣性腹痛則提示小腸受累，乙狀結腸鏡檢查可見粘膜水腫、充血，嚴重者可有糜爛或潰瘍。

二、晚期癥狀：急性期的癥狀遷延不愈或直至放療結束6個月至數年后始有顯著癥狀者，均提示病變延續，終將發展引起纖維化或狹窄。此期內的癥狀，早的可在放療后半年，晚的可在10年后甚至30年后才發生，多與腸壁血管炎以及扣續病變有關。

1.結腸、直腸炎：常出現于照射后6～18個月。國內報道發病率為2.7%～20.1%，癥狀用腹瀉、便血、粘液便和里急后重、大便變細和進行性便秘或出現腹痛者提示腸道發生狹窄。嚴重的病損與鄰近臟器形成瘺管，如直腸陰道瘺，糞便從陰道排出；直腸膀胱妝可出現氣尿；直腸小腸瘺可出現食糜混于糞便中排出，也可因腸穿孔引起腹膜炎，腹腔或盆腔膿腫。由于腸道的狹窄和腸袢纏繞可發生腸梗阻。直腸的放射性病損可分為四度：Ⅰ度，可無或僅有輕微癥狀，腸粘膜只有輕度水腫，能迅速自愈。這些改變一般認為屬于放射反應性損傷。Ⅱ度，大便頻數，有血便或粘液便、里急后重，癥狀可持續數月或數年，腸粘膜有壞死、潰瘍或中度狹窄。Ⅲ度，直腸嚴重狹窄，需作結腸造口術。Ⅳ度，已伴有瘺客形成。有學者鈄放射性腸炎分為四型，即卡他型、糜爛脫屑型、浸潤潰瘍型、浸潤潰瘍伴陰道直腸瘺型。放射性腸炎的并發癥有結、直腸癌、直腸腺癌、深部囊性結腸炎、孤立性直腸潰瘍（多屬于前壁，也有發生在后者）等。

2.小腸炎：小腸受到放射線嚴重損傷時出現劇烈腹痛、惡心嘔吐、腹脹、血樣腹瀉。但晚期表現以消化吸收不良為主，伴有間歇性腹痛、脂肪瀉、消瘦、乏力、貧血等。　　

病因學

發生的原因

一、照射劑量、時間：以盆腔區放療為例，如4-4.5周照射量低于4200-4500rads時，發病率逐步上升；如再加大照射劑量，發病率迅速增加。一般估計，在5周內照射量超過5000rads時，發病率約為8℅。

二、腸道的不同部位對照射的敏感性不同，其耐受性：直腸＞小腸、結腸＞胃；

三、腸道的不同部位活動度、有無腹腔盆腔炎癥性病變或手術史以及有無血管性病變：由于末端回腸和遠端結腸比較固定，較易受照射的損害。炎癥或術后粘連使腸半固定，限制了腸段的活動，使該腸段單位面積的照射量增加，發病率增高。子宮切除后，直腸所受的照射量高于未切除者。動脈硬化、糖尿病及高血壓等患者原先已有血管病變，照射后更易引起胃腸道損害。

四、個體差異耐受性不同：對大部分患者來說，照射的耐受性是無法預料的，因此對放療方案的設計應謹慎，且在放療過程中應注意密切隨訪。

1、腸上皮細胞增生受抑制：腸粘膜上皮細胞對放射線最為敏感。以氚標記的胸腺嘧啶作細胞更新觀察，發現腸粘膜的更新是通過位于腸腺隱窩部的未分化細胞增殖而完成的。這些細胞在分化后失去分裂的能力并逐步移向腸粘膜表面。放射線抑制這些細胞的增殖，使腸粘膜發生特征性的急性病變。如果放射劑量不過量，在停止放射治療后1～2周粘膜損傷便可恢復。最近研究發現，多次照射的效果取決于照射時隱窩細胞所處的細胞周期。處于分裂后期的細胞對放射線最敏感，而在晚期合成的細胞具有較強的耐受力，由于在任何特定時間所有增殖的隱窩細胞僅有一部分處于細胞增殖周期的某一時相，因此單次大劑量照射僅使一部分細胞死亡，而在數天后細胞有絲分裂又恢復正常。

2、腸粘膜下小動脈受后：小動脈的內皮細胞以放射線很敏感。大劑量放射治療使細胞腫脹、增生、纖維樣變性，引起閉塞性動脈內膜炎和靜脈內膜炎，因此產生腸壁缺血和粘膜糜爛、潰瘍。腸道內的細菌侵入使病損進一步發展。

3、腸壁組織受損：腸壁組織經廣泛持續照射后引起水腫，腸壁各層均有纖維母細胞增生，結締組織和平滑肌呈透明樣變化，最后導致纖維化、腸管狹窄、粘膜面扭曲和斷理解，因此放射線產生的腸道改變可從可逆性粘膜結構改變直至慢性纖維增厚，伴有潰瘍的腸管，甚至引起腸梗阻。　　

病理改變

一、急性期；在輻射期間或期后即可發生急性期的病理變化，上皮細胞變性脫落，隱窩細胞有絲分裂減少，腸粘膜變薄、絨毛縮短，毛細血管擴張，腸壁粘膜充血水腫及炎癥細胞浸潤。病變直腸可見杯狀細胞肥大、腺體增生、變形，常有急性炎細胞，嗜酸性粒細胞和脫落的粘膜上皮細胞形成的隱窩膿腫。通常在數周內達到高峰而后消退。如果照射量大而持久，粘膜可發生局部或彌漫性潰瘍，其分布與深淺不一，周圍粘膜常呈結節狀隆起，其四周的毛四血管擴張。粘膜病變易出血。

二、亞急性期：起始于照射后2～12個月，粘膜有不同程度的再生和愈合，但粘膜下小動脈內皮細胞腫脹并與它們的基度膜分離，最后發生空泡變性脫落，形成閉塞性脈管炎。血管內膜下出現大量特殊的“泡沫巨噬細胞”，對血管放射性損傷有診斷意義。血管的閉塞導致腸壁進行性缺轎，粘膜下層纖維增生伴有大量纖維母細胞，并可見平滑肌的透明變性，膠原含量減少，雖然如此，局部血供尚能滿足，但患者并發有高血壓、糖尿病、冠心病、血管硬化等。若同時出現心力衰竭，則腸壁出現嚴重血供不足，可引起直腸壁潰瘍、膿腫和直腸陰道瘺或直腸膀胱等形成。

三、慢性期：慢性期病變實質上是潛伏的血管閉塞引起的延緩病損。腸壁的缺血程度不同，慢性病變延延較久。病期與病變顯露時間長短不一，一般在放療后1～5年出現，小腸病變可在放閣后6年半出現。直腸慢性病損有在放療后10年出現。受損的腸段粘膜糜爛，可有頑固的鉆孔或瘺管形成，以及并發腸梗阻，腹膜炎、腹腔膿腫等。小腸病變嚴重時粘膜絨毛萎縮，引起吸收不良。直腸的慢性病變隊潰瘍糜爛外，殘存腺體杯狀細胞大量增生，可引起粘液和血便。晚期可發生癌變，但不多見。　　

鑒別診斷

本病的診斷一般不困難。有放療史結合臨床表現和有關檢查，可以確定病變的性質和部位，即可明確診斷。　放射性腸炎的晚期表現和癌腫的復發與轉移需作X線鋇劑檢查、腸系膜血管造影、內窺鏡檢查、活組織檢查以資鑒別。在鑒別診斷時應考慮其他疾病，如非特異性潰瘍性結腸炎、Crohn病、腸結核、腸道脂代謝障礙綜合征(Whipple)等。　　

輔助檢查

一、直腸指診：放射性腸炎的早期或損傷較輕者，指診可無特殊發現。也可只有肛門括約肌攣和觸痛。有的直腸前壁可有水腫、增厚、變硬、指套染血。有時可觸及潰瘍、狹窄或瘺道，有3%嚴重直腸損害者形成直腸陰道瘺。同時作陰道檢查可助于診斷。

二、內窺鏡檢查：在開始的數周內可見腸粘膜充血、水腫、顆粒樣改變和脆性增加，觸及易出血，直腸前壁為甚。以后有增厚、變硬及特征性的毛細血管擴張、潰瘍和腸腔狹窄。潰瘍可呈斑片狀或鉆孔樣，其形成大小不等，常位于宮頸水平面的直腸前壁。直腸的狹窄多位于肛緣上方8～12cm處。有些結腸病變酷似潰瘍性結腸炎。增厚變硬的粘膜和環狀狹窄的腸段或邊緣堅硬的鉆孔樣潰瘍，如周圍行細血管擴張不顯，均可被誤為癌腫。作組織活檢可有助診斷，但慎防穿破。

三、X線檢查：腸道鋇劑檢查有助于病損范圍與性質的確定。但征象無特異性。鋇劑灌腸示結腸粘膜呈細小的鋸齒樣邊緣，皺壁不規則，腸壁僵硬或痙攣。有時可見腸段狹窄、潰瘍和瘺管形成。少數潰瘍邊緣的粘膜可隆起，其X線征酷似癌腫，其鑒別點是病變段與正常腸段間逐漸移行而無截然的分界限，與癌腫不同。乙狀結腸位置較低并折疊成角。應從不同角度攝片對鑒別病變性質有重要意義。

鋇劑檢查小腸，可見病變常以回腸末端為主。充鋇時，可見管腔不規則狹窄，并因粘連而牽拉成角，形成芒刺樣陰影，腸壁增厚、腸曲間距增寬。也可見腸腔結節樣充盈缺損，與炎性腸病相似。排空時小腸正常羽毛狀粘膜紋消失。近年來用腸系膜血管造影有助于發現小血管病變。對于放射性腸炎的早期診斷與鑒別診斷有一定意義。

小腸吸收功能的測定：包括糞便脂肪測定、維生素B12及D-木糖吸收試驗。　　

預防預后

宮頸癌鐳療時，鐳置器應充分固定，避免移位，勿向陰道后壁傾倒。外照射時盆腔二照射間距不少于4～6cm。鐳療次數由3～4次轉為2次為佳。有采用后裝治療機，設計特制直甩撐開器，可使直腸前壁和陰道容器分離1.5厘米，以減少直腸射線的照射量。有放射性直腸炎表現者應暫停放療并行其他治療。

放射性小腸炎的預后，較放射性結腸、直腸炎為差。2/3輕癥患者可在4～18個月內好轉或痊愈。有人認為廣泛的盆腔手術如再放療則病變組織血供更中不良，其預后常較差。據國外報道，嚴重的腸道放射性損傷的死亡率為22%。

出現放射性直腸炎時，應避免進食纖維素多或對腸壁有刺激的食物，宜食用少渣、低脂及產氣少的食物。如胡蘿卜、菠菜等，既潤腸又補充維生素。還應注意保持肛門及會陰部清潔，穿寬松內褲。癥狀明顯者，可在肛門、會陰部熱敷以減輕癥狀，口服或經肛門應用消炎藥物。有出血者可用云南白藥等。腹瀉明顯者，可用止瀉藥。疼痛明顯者，可用消炎痛栓。癥狀嚴重者，可暫停放療，并大劑量應用維生素、輸液補充各種靜脈營養及應用腎上腺皮質激素、抗生素，以減輕局部炎癥反應，促進恢復。　　

治療措施

一般治療：急性期應臥床休息。飲食以無刺激、易消化、營養豐富、多次少餐為原則。限制纖維素攝入。腹瀉嚴重者可采用靜脈高營養療法。

藥物治療：

1.收斂解痙：可用巔茄合劑、復方樟腦酊、石榴皮煎劑（石榴皮30g加水200～300ml煎制50ml，每日1次口服）。阿斯匹林可有效地控制放射性腸炎的早期腹瀉，可能與抑制前列腺素的合成有關。

2.局部鎮痛劑和糞便軟化劑：有顯著里急后和疼痛者，可用2%苯唑卡因棉籽油保留灌腸。用溫石蠟油保留灌腸或溫水坐浴。

3.激素灌腸：琥珀酰氫化可的松50mg加200ml溫鹽水保留灌腸，特別是里急后重者有效。

4.骶前封閉療法：0.5%的普魯卡因40ml、維生素B6100mg、維生素B1200mg、α-糜蛋白酶2～5mg、鏈霉素0.5g，每隔5～7天封閉1次，治療1～3次，可使疼痛明顯減輕。

5.止血：低位腸出血可在內窺鏡直視下壓迫止血或使用止血劑或出血點作“8”字縫合止血。但不能作燒灼止轎。部位較高的出血點可作去甲腎上腺素4～6mg或新福林10～20mg稀釋于200ml溫鹽水中保留灌腸，或用凝血酶100～1000單位加200ml溫鹽水中保留灌腸，一般在1～3分鐘內即可止血。大量難以控制的高位出血需作外科處理。

6.抗感染：有繼發性感染時，需用抗生素。

7.α2巨球蛋白：國內已試用α2巨球蛋白治療放射性腸炎，效果良好。隔日肌注α2巨球蛋白6ml或每日肌注3ml，技術2個月為1療程。用藥后粘膜出血和疼痛明顯好轉。潰瘍趨向愈合。其原理可能是通過制血漿激肽釋放酶，使之減少，從而減輕毛細血管滲出和疼痛。同時α2巨球蛋白可與多種蛋白水解酶結合抑制后者對腸壁的作用。

手術治療：腸狹窄、梗阻、瘺道等后期病變多需外科手術治療。遠端結腸病變，可作橫結腸造口術，以達到永久性或暫時性大便改道，其結果常較單純切開遠端結腸病變為好。一般結腸造口，需經6～12個月以上，俟結腸功能恢復再關閉。

中醫治療：中醫學認為，早期的胃腸反應是放射線照射后，可致津液耗損，胃腸蘊熱。癥見惡心、嘔吐、食納減少。治宜養陰和胃。藥用旋復花、代赭石降逆止嘔；沙參、玉竹、蘆根養陰清熱；橘皮、竹茹、薏苡仁痰和胃。另外還可配合針刺內關、足三里。

對直腸炎認為是腸道蘊熱。癥見腹痛、下墜、大便帶膿血。治腚滋陰清熱。藥用槐角、地榆、敗醬草、白頭翁、馬齒莧解毒清熱；白芍、烏梅、山楂酸甘化陰；秦皮收澀止瀉。另外，可配合針刺治療。

對放射并發白細胞減少者，中醫認為陰虛血少。癥見疲乏無力，面色蒼白。治宜益氣養血。藥用黃芪、黃精益氣；當歸、雞血藤被血活血；菟絲子、枸杞、紫河車補腎生髓。另外，可用50%靈芝注射液肌肉注射，每次ml，每日1次，10天為1療程。

并發血小板減少者，中醫認為是氣陰兩虛，血熱妄行。癥見疲乏無力，皮膚粘膜有出血現象。治宜益氣養陰，涼血止力。藥用黃芪、鱉甲膠、龜板膠、大棗益氣養陰；白茅根、丹皮、仙鶴草、小薊清熱止血。中藥保留灌腸用白芨60g，地榆炭20g，三七粉3g，加水1000ml，煎至500ml，每次ml保留灌腸，10次為1療程。作者曾用青黛3g，呋喃西林粉0.5g，10%葡萄糖酸鈣注射液20ml，加水至500ml，1天1次，每次ml，保留灌腸，10日為一療程，對止血可收到滿意效果。

　放射性直腸炎的治療原則:

凡已經確診為慢性放射性直腸炎的患者，除治療必需之外，嚴禁再作直腸鏡檢查。長期便血，出現貧血現象，根據臨床癥狀，對癥處理，抗炎止血，潤腸通便等。飲食以富含營養易消化，少纖維素的食物為主。必要時臥床休息減少疲勞。

全身治療可參照急性放射性直腸炎的處理。

局部治療的方法有：

1、藥物保留灌腸。

2、直腸狹窄，甚至梗阻，出血嚴重以及瘺管形成，均需手術治療。　　