流行性腮腺炎性胰腺炎
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流行性腮腺炎（簡稱流腮）可致淀粉酶升高，并可導(dǎo)致胰腺受損，但在臨床中往往被忽視。流腮并多臟器損害136例病例中，并發(fā)急性胰腺炎28例，現(xiàn)報(bào)告如下?！ ?/p>
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臨床資料
流行性腮腺炎(epidemic parotitis)是由腮腺炎病毒引起的急性、全身性感染，多見于兒童及青少年。除主要侵犯腮腺、頜下腺等腺體外，還常常侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)和胰腺等組織器官，引起一系列并發(fā)癥。我科于2003年11月至2006年2月收治流行性腮腺炎32例，其中23例并發(fā)急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)，約占72%。
一般資料 28例中男21例，女7例，男:女=3:1，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。2～3歲2例（7.1%），4～5歲6例（21.4%），6～10歲17例（60.7%），11～13歲3例（10.7%）。發(fā)病季節(jié):全年散發(fā)，但以冬、春季為發(fā)病高峰。平均發(fā)病時(shí)間4～7天，病前均無暴飲暴食史，既往無胰腺炎病史，全部病例均有發(fā)熱及不同程度的腹痛。
診斷依據(jù)
凡發(fā)熱、腮腺腫大或頜下腺腫大并伴有流行病史者臨床診斷為流腮。急性胰腺炎主要診斷依據(jù):
（1） 持續(xù)性中上腹疼痛和發(fā)熱，伴或不伴惡心、嘔吐和腹脹;
（2）血、尿淀粉酶升高;
（3）血脂肪酶升高;
（5）B超、CT檢查胰腺體積增大。
臨床表現(xiàn)
腮腺炎并發(fā)急性胰腺炎時(shí)，胰液中的各種酶被激活后發(fā)揮作用的共同結(jié)果是胰腺和胰周組織廣泛充血、水腫甚至壞死，并在腹腔和腹膜后滲出大量的液體?；純涸缙诳沙霈F(xiàn)休克，到疾病后期所產(chǎn)生的壞死組織又將因?yàn)?a href="/w/%E7%BB%86%E8%8F%8C" title="細(xì)菌">細(xì)菌移位而繼發(fā)感染，在腹膜后形成膿腫。而大量胰酶及有毒物質(zhì)被腹膜吸收入血可導(dǎo)致心、腦、肺、肝、腎等器官的損害，引起多器官功能障礙綜合征。因而，需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)給氧，重點(diǎn)觀察是否有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、氣促、出汗、面色蒼白及意識障礙，血壓、心率波動(dòng)等表現(xiàn)，并詳細(xì)記錄，以作為治療的依據(jù)。本組病例未發(fā)生意識障礙和休克等并發(fā)癥。 中上腹疼痛28例（100%），惡心、嘔吐21例（75%），腹脹12例（42.8%），發(fā)熱28例（100%），其中46%為高熱，單純?nèi)倌[大17例（60.7%），腮腺伴頜下腺腫大6例（21.4%），頜下腺腫大5例（17.8%）?！ ?/p>
治療檢查
淀粉酶碘-淀粉比色法血淀粉酶210～813U/L（80～160U/L）25例，尿淀粉酶1289～4200U/L（100～1200U/L）26例，血脂肪酶1.8～6.2U/L（1.0～1.5U/L）23例，白細(xì)胞總數(shù)>12×10 9 /L21例，中性粒細(xì)胞比值升高16例，胰腺B超檢查回音低，胰頭、胰體、胰尾及胰管內(nèi)徑普遍腫大24例。
全部病例均常規(guī)用病毒唑和抑制胰液分泌治療，26例予以禁食、補(bǔ)充電解質(zhì)及抗感染等治療，全部病例經(jīng)治療有效，尿淀粉酶和血脂肪酶均在1～3周內(nèi)恢復(fù)正常，胰腺體積均在1～3周內(nèi)B超復(fù)查恢復(fù)正常，胰腺炎癥狀及體征25例在1～2周內(nèi)消失，3例均在4周內(nèi)消失。
相關(guān)討論
流腮因其病毒可擴(kuò)散到全身多系統(tǒng)、多器官，其中以并發(fā)腦膜腦炎最常見，而合并急性胰腺炎比較少見，據(jù)國內(nèi)資料報(bào)道，發(fā)病率低于10% ，而本組病例中急腮并發(fā)急性胰腺炎的發(fā)病率達(dá)20.6%。我院在2002年共收治29例流腮并多臟器損害患兒，其中合并急性胰腺炎12例，占41.4%，較前比例明顯上升，故應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。特別是流腮患兒因腮腺導(dǎo)管阻塞，使唾液淀粉酶不能正常排出，經(jīng)淋巴管進(jìn)入血液，使血、尿淀粉酶升高，而忽視合并急性胰腺炎的診斷，故易漏診。因此認(rèn)為在發(fā)熱伴胰腺腫大第4～7天出現(xiàn)持續(xù)性中上腹疼痛，有或無其他胰腺炎伴隨癥狀，亦應(yīng)警惕并發(fā)急性胰腺炎的可能，及時(shí)做血脂肪酶的測定及B超檢查胰腺體積大小，以及早明確診斷與相應(yīng)的治療。小兒胰腺炎較成人少見，結(jié)合本組病例既往均無肝、膽疾病，實(shí)驗(yàn)室檢查已排除上消化道疾患和膽道蛔蟲，且均出現(xiàn)在腮腺腫大期，隨腮腺炎病情好轉(zhuǎn)而漸趨恢復(fù)，故認(rèn)為發(fā)病與流腮有直接關(guān)系。本組病例中均為急性水腫型胰腺炎，無1例急性出血壞死型胰腺炎，病情恢復(fù)較快，預(yù)后良好，且無復(fù)發(fā)。美國自1967年流腮疫苗獲準(zhǔn)使用，使流腮發(fā)病率大幅度下降。故在易感兒童中應(yīng)普遍使用流腮疫苗接種，可減少本病的發(fā)病率。
病情護(hù)理
營養(yǎng)支持護(hù)理
①急性胰腺炎使機(jī)體處于高分解和高應(yīng)激狀態(tài)，蛋白質(zhì)大量丟失，機(jī)體出現(xiàn)明顯負(fù)氮平衡，需要及時(shí)補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)。但禁食又是急性胰腺炎必要治療手段，因此，我們針對患兒家長的疑慮詳細(xì)講解禁食的目的和意義，使其配合飲食護(hù)理；同時(shí)盡可能將禁食的患兒與能進(jìn)食的患兒分離，以減少感官刺激。
②在腸道功能恢復(fù)前以腸外營養(yǎng)為主，遵醫(yī)囑配制成全營養(yǎng)混合液(TNA)，通過中心靜脈途徑或外周靜脈途徑24 h勻速輸注。本組23例均選用外周靜脈留置針，輸液泵控制；滴注過程中經(jīng)常巡視，觀察有無滲漏，有無靜脈炎的發(fā)生。23例患兒均未發(fā)生輸液滲漏和靜脈炎。
②隨著胃腸功能逐漸恢復(fù)，血淀粉酶正常(平均為4.0 d)，試飲水1 d無不適，開始經(jīng)口進(jìn)食。進(jìn)食由流質(zhì)逐漸向半流質(zhì)飲食過渡，如米湯、魚湯、豆?jié){、稀飯、面條，少食多餐，循序漸進(jìn)。
心理護(hù)理
患兒因身體疾患和對醫(yī)院特殊、陌生環(huán)境的恐懼，表現(xiàn)為沉默不語、哭鬧、緊張、害怕心理。護(hù)理措施：
① 給予有效的解釋，做好心理引導(dǎo)。與成人相比，患兒最害怕的是注射，對于這一點(diǎn)，護(hù)士不能告訴患兒注射不痛，因欺騙會使患兒產(chǎn)生不信任感。患兒對操作會有夸大的想象，我們用患兒曾有過的疼痛經(jīng)歷，形象地比較注射的疼痛程度，用患兒熟悉的語言對所用輸液器材作必要、適當(dāng)?shù)慕忉專捎谩爸v示做”的方法，如果患兒感到疼痛，可以向其許諾操作很快可以結(jié)束。
②建立良好的護(hù)患關(guān)系。以和藹可親的態(tài)度，患兒易懂的語言與之交流并在護(hù)理過程中不斷鼓勵(lì)、夸獎(jiǎng)患兒，盡量不對患兒采用強(qiáng)制手段，以免患兒產(chǎn)生反感及敵對情緒。
③家長的心理支持及健康教育?；純憾酁閷W(xué)齡期獨(dú)生子女，家長一方面擔(dān)心患兒健康，另一方面顧慮患兒學(xué)業(yè)。向家長講解疾病的發(fā)病原因、治療方法、預(yù)后，告之兒童期急性胰腺炎的病因?yàn)榱餍行匀傺祝懙澜Y(jié)石，暴飲暴食，蛔蟲阻塞膽總管末端，胰腺外傷引起胰膽管連接異常和化學(xué)藥物、遺傳因素、代謝性疾病等。其發(fā)病機(jī)制與成年人相同，為胰酶被各種因素異常激活，消化胰腺和胰周組織，大量胰酶和有毒物質(zhì)入血導(dǎo)致全身損害。本組患兒病因?yàn)槿傺撞《?a href="/w/%E6%84%9F%E6%9F%93" title="感染">感染，而腮腺炎病毒對腺體和神經(jīng)組織有極強(qiáng)的親和力，流行性腮腺炎可并發(fā)腦炎、睪丸炎、胰腺炎、腎炎等。如果腮腺炎病毒感染未能得到有效控制，患兒胰腺炎的病情容易反復(fù)，并使再次治療難度加大。使家長對疾病有正確的認(rèn)識，避免焦慮、煩躁、情緒激動(dòng)、過分溺愛等，使之以積極的態(tài)度配合治療，促進(jìn)患兒早日康復(fù)?！ ?/p>
其它護(hù)理
做好消毒隔離，預(yù)防傳染；嚴(yán)格記錄24 h出入量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。
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