幼年型慢性關節炎及其伴發的葡萄膜炎
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幼年型慢性關節炎(juvenile chronic arthritis，JCA)是一種發生于16歲以下的常見的特發性關節炎，通常累及膝、踝、腕等關節，此種疾病引起或伴發的葡萄膜炎，是少年兒童的一種常見而又重要的致盲性眼病。
目錄 |
幼年型慢性關節炎及其伴發的葡萄膜炎的病因
(一)發病原因
病因目前尚不完全清楚。
(二)發病機制
有關幼年型慢性關節炎的發病機制目前尚不完全清楚。有人認為它可能不是一種獨立的疾病，而可能是不同原因所造成的綜合征。研究提示在其發生中有多種因素和機制參與。
1.膠原誘導的細胞免疫和體液免疫反應 已有研究發現患者有針對Ⅱ型膠原的特異性抗體和細胞免疫反應。據此認為它是一種自身免疫性疾病。至于此種免疫反應是原發的抑或是繼發的，目前尚不清楚。
2.病毒感染 可能與風疹病毒和微小病毒B19感染有關，兒童滑膜風疹病毒的持續感染可能在此病的發生中起著重要作用。
3.特定免疫缺陷 可能與IgA缺乏、無丙種球蛋白血癥和低丙種球蛋白血癥等有關。
4.分子模擬 酵母組蛋白H3氨基酸殘基的106～121位與視網膜S抗原氨基酸殘基的303～320位有相似性。當前者引入機體后，引起的免疫反應可與視網膜S抗原發生交叉反應，從而引起葡萄膜炎，或使原有葡萄膜炎加重或復發。
5.遺傳因素 眾多研究發現遺傳因素在其發生中起著一定作用。不同的類型有不同的遺傳背景。少關節早發型與HLA-DR5、HLA-DRw8、HLA-DRw6、DQw1、DQw2、HLA-Bw35、HLA-DRw52、HLA-DPw2等抗原相關;抗核抗體陽性伴發葡萄膜炎的少關節型與HLA-Dw5和HLA-DR5抗原相關，特別是與HLA-Bw44，DR5、HLA-Bw35，DR5抗原兩種單體型相關;少關節遲發型和椎關節型與HLA-B27抗原相關;類風濕因子陽性型與HLA-DR4抗原相關;系統型與HLA-B8、HLA-Bw35、HLA-Bw44、HLA-B14、HLA-Cw4、HLA-DR4、HLA-DR5、HLA-DR7等抗原相關。
幼年型慢性關節炎及其伴發的葡萄膜炎的癥狀
1.全身和關節表現
(1)系統型：系統型幼年型慢性關節炎可發生于16歲以下任何年齡，男、女發病比例相似，典型地表現為晚間發熱(39～40℃)，但早晨體溫正常，出現皮膚斑疹、白細胞增高、淋巴結病、肝大，一些患者尚可出現脾大、心包炎、胸膜炎、腹痛等表現。關節炎往往呈對稱性，約1/4的患者呈破壞性關節炎，手、腕、足、踝、肘、膝、髖、肩、頸椎、頜骨等關節均可受累，約10%的患者呈抗核抗體陽性。
(2)多關節型：多關節型幼年型慢性關節炎多見于女性，男、女之比成1∶3～1∶4。通常隱匿發病，也可為急性發病。可出現低度發熱，中度肝、脾腫大和淋巴結病、皮下結節、食欲低下、貧血、生長遲緩等表現。受累的多為膝、踝、腕等大關節，但也可累及手和腳的小關節。受累關節多表現為腫脹，運動時疼痛，但很少發紅。慢性復發性炎癥可引起與成人類風濕性關節炎相似的關節畸形。
(3)少關節型：少關節型幼年型慢性關節炎多見于女性，男、女之比為1∶5。這些患者全身表現如發熱、白細胞增高等較輕或不出現，但可有皮疹，膝關節較易受累，也可累及踝、腕關節、指關節、趾關節、骶髂關節和脊椎等。關節炎一般表現為關節腫脹、活動時疼痛、壓痛等，病程長者，可出現關節變形，嚴重者可致殘。X線檢查可無明顯改變，也可出現軟組織腫脹、關節附近骨質疏松、骨膜的新骨形成、骨侵蝕、軟骨間隙變窄、骨和關節變形等。約75%的患者表現為抗核抗體陽性。
2.葡萄膜炎 幼年型慢性關節炎患者中少關節型最易伴發葡萄膜炎，發生率高達20%～32%。多關節型患者中約5%發生葡萄膜炎，系統型則發生葡萄膜炎的比例較少。葡萄膜炎多發生于關節炎之后1～10年，在個別患者葡萄膜炎可以作為最初表現。
幼年型慢性關節炎引起或伴發的葡萄膜炎多累及雙眼。據報道，雙眼受累者占67%～89%，雙眼可同時受累，也可先后受累，但間隔一般在數月以上，有些可達數年以上。
雖然幼年型慢性關節炎伴發的葡萄膜炎多為慢性非肉芽腫性虹膜睫狀體炎，但也可發生急性前葡萄膜炎，還可出現視網膜脈絡膜炎、全葡萄膜炎、視網膜血管炎等。此外，患者尚可出現視盤炎、干燥性角膜結膜炎、角膜融解、慢性淚腺炎等，因此對幼年期出現這些眼病的患者也應排除或確定有無幼年型慢性關節炎的存在。
(1)前葡萄膜炎：幼年型慢性關節炎伴發的慢性前葡萄膜炎通常起病隱匿，患者可無任何自覺癥狀，也可能有輕微的眼紅、不適。由于這些患者年齡較小，其感覺及表述能力尚不完善，所以一些患者的炎癥在體檢時或出現白瞳癥或斜視時始被發現。眼部檢查，通常無睫狀充血，KP為塵狀或中等大小，位于下方角膜內皮，偶爾出現羊脂狀KP，少數患者可出現Koeppe結節。前房炎癥細胞一般為( ～ )，前房閃輝( ～ )，很少發生嚴重的前房反應。偶爾見到嚴重的前房反應，甚至出現前房積膿，但患者的癥狀輕微。
由于前葡萄膜炎的反復發作或炎癥的持續存在，常導致多種眼前段異常，如虹膜前粘連、虹膜后粘連、瞳孔閉鎖、瞳孔膜閉、房角狹窄、房角關閉、虹膜新生血管及其出血所致的前房積血等。
幼年型慢性關節炎伴發的急性前葡萄膜炎多發生于10歲以上的患者，HLA-B27抗原檢查多為陽性，類風濕因子及抗核抗體檢查多為陰性。患者眼部典型地出現眼紅、眼痛、畏光、流淚、大量塵狀KP、明顯前房閃輝，前房可出現纖維素性滲出物甚至前房積膿等嚴重反應。
有關前葡萄膜炎的病程，表現為3種類型：①一次連續型：即葡萄膜炎持續1年以上，治療后緩解期不足1個月。此種類型發生虹膜后粘連者56.9%、白內障者43.1%、帶狀角膜變性者35.3%和青光眼者11.8%;②多次復發型：即多次反復發作，但可完全緩解，并且緩解期大于1個月。此型患者約50%發生并發癥;③單發型：即僅有1次發作，持續時間不超過1年，經治療后葡萄膜炎持續緩解，此型并發癥發生少，僅占9%。
(2)后葡萄膜炎：雖然前葡萄膜炎是幼年型慢性關節炎的一個常見眼部病變，但視網膜血管炎也并非罕見。典型的視網膜毛細血管炎，眼底檢查可無明顯異常，經熒光素眼底血管造影檢查發現視網膜毛細血管廣泛滲漏，有時可伴有黃斑囊樣水腫。
此病的診斷主要根據是發生于16歲以下人群的關節炎,葡萄膜炎三聯癥(虹膜睫狀體炎、帶狀角膜變性、并發性白內障)和實驗室檢查發現抗檢抗體陽性等方面進行診斷。
幼年型慢性關節炎及其伴發的葡萄膜炎的診斷
幼年型慢性關節炎及其伴發的葡萄膜炎的檢查化驗
此病無特異性實驗室檢查，但實驗室檢查可發現一些異常，特別是抗核抗體陽性對診斷具有一定幫助。
幼年型慢性關節炎伴發的葡萄膜炎患者中抗核抗體的總體陽性率為40%，發病年齡越早的女孩，越易出現抗核抗體陽性，特別是在少關節型伴發的葡萄膜炎女性患者中，抗核抗體陽性率達63%～100%，但在年齡較大的男性系統型患者中，抗核抗體陽性率較低。
實驗室檢查還可發現具有活動性炎癥的系統型和多關節型患者往往有正常紅細胞性或血紅蛋白過少性貧血，通常呈中等度貧血。在活動性疾病的患者，尤其是在系統型患者，往往有白細胞升高，白細胞總數通常達3萬～5萬/mm3，其中升高的主要為中性粒細胞。血小板增高與疾病活動性相關，其增高往往是疾病惡化的先兆。在急性期往往有血沉加快、C-反應蛋白增加、免疫球蛋白水平升高和血清補體水平升高。
患者的類風濕因子陽性率較低，一般在10%左右。White根據類風濕因子從患者中分出1個亞型，稱為類風濕因子陽性的多關節型。此類患者發病年齡較晚，易于出現關節的侵蝕病變和嚴重的關節炎，但不易發生葡萄膜炎。
1.活體超聲生物顯微鏡檢查 為了解葡萄膜炎所致的眼前段改變提供了重要工具。據以往報道，幼年型慢性關節炎主要合并慢性前葡萄膜炎。對這樣的患者進行活體超聲顯微鏡檢查可發現多種改變，如虹膜后和睫狀體周圍有大量的滲出物、睫狀體脫離、脈絡膜脫離、睫狀體萎縮、房角狹窄或關閉、瞳孔膜閉、睫狀體平坦部滲出等。尚可出現與中間葡萄膜炎相似的“雪堤樣”改變，目前尚不清楚發現的病變是否與中間葡萄膜炎的雪堤樣改變完全相同，如二者相同，也可認為幼年型慢性關節炎是中間葡萄膜炎伴發的全身性疾病之一。
2.超聲波檢查 對于確定玻璃體病變、視網膜脫離有較大幫助。對于出現白內障的患者可進行此項檢查，以評價眼后段的病變。
3.熒光素眼底血管造影檢查 對于無明顯晶狀體混濁的患者可進行熒光素眼底血管造影檢查以評價視網膜、視網膜血管是否受累。
幼年型慢性關節炎及其伴發的葡萄膜炎的鑒別診斷
發生于16歲以下人群的葡萄膜炎是一類疾病，除幼年型慢性關節炎外，其他疾病如弓蛔蟲病、視網膜母細胞瘤、類肉瘤病、白血病等均可引起葡萄膜炎，應注意鑒別。特別是注意與視網膜母細胞瘤、白血病等惡性腫瘤相鑒別，它們均可引起類似葡萄膜炎的偽裝綜合征。視網膜母細胞瘤患者典型出現視網膜黃白色隆起腫塊，腫塊表面有血管擴張和出血，瘤細胞播散至玻璃體腔和前房可引起玻璃體混濁、假性前房積膿、虹膜結節等改變，易發生青光眼。超聲波、CT、磁共振等檢查可見眼內或眶內炎性病變、鈣化灶等改變，所以一般不難鑒別;在白血病患者典型地表現為視網膜出血、黃斑區星芒狀滲出或棉絮斑、視網膜結節狀浸潤、視網膜血管閉塞和新生血管等眼底改變，此與幼年型慢性關節炎伴發的前葡萄膜炎有明顯不同。
幼年型慢性關節炎及其伴發的葡萄膜炎的并發癥
幼年型慢性關節炎伴發的葡萄膜炎可引起并發性白內障、帶狀角膜變性、繼發性青光眼、睫狀膜形成、低眼壓、眼球萎縮等并發癥。帶狀角膜變性、并發性白內障和前葡萄膜炎常常同時存在，被稱為此病的“三聯癥”。
帶狀角膜變性典型地開始于3點和9點角膜緣附近的角膜，隨著病情進展和時間推移，變性區不斷增大，從兩側向中央呈帶狀進展，最后形成一橫跨角膜的帶狀混濁。在一些患者，混濁區可自發脫鈣，形成不規則的透明區。
幼年型慢性關節炎及其伴發的葡萄膜炎的西醫治療
(一)治療
1.關節炎的治療
關節炎的治療目的是控制臨床癥狀和預防畸形的發生。要達到此目的，需要患者、家庭、醫生甚至社會的密切配合。此種關節炎往往表現為一種慢性復發性炎癥，治療通常需持續至所有關節炎臨床活動性消失后1～2年。在炎癥消失后立即停藥，往往造成炎癥的復發。此方面對葡萄膜炎的治療也有重要的借鑒作用。
有關關節炎的治療，目前多數醫生同意在治療的初始給予最簡單、最安全、最保守的治療。治療多采用3步治療方案，即開始時給予非甾體消炎藥，如阿司匹林［50～100mg/(kg.d)］、吲哚美辛(消炎痛)［1.5～3.0mg/(kg.d)］、布洛芬［30～40mg/(kg.d)］等;如效果不佳時則用第2步治療方案，即聯合應用非甾體消炎藥和免疫抑制藥，常用的有金制劑、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤等;如效果不理想，則改用第3步方案，即在第2方案的基礎上加用潑尼松治療。
2.葡萄膜炎的治療
(1)急性前葡萄膜炎的治療：此病伴發的急性前葡萄膜炎主要使用糖皮質激素滴眼劑、睫狀肌麻痹劑和非甾體消炎藥滴眼劑點眼治療。點眼頻度視炎癥的輕重而定，對于嚴重的炎癥可以使用地塞米松滴眼劑、普拉洛芬，應每1～2h點眼1次，并隨著炎癥的好轉逐漸降低點眼頻度。
(2)慢性前葡萄膜炎的治療：對于此病伴發的慢性前葡萄膜炎，可依據以下治療方案：第一步方案，即局部用藥治療方案。適用于初始發病的患者，開始可給予糖皮質激素滴眼劑(如0.1%地塞米松)點眼，3～6次/d，非甾體消炎藥滴眼劑(如雙氯芬酸鈉滴眼劑)點眼，4～6次/d。在患者眼部炎癥得以控制時，應調整所用的藥物、點眼頻度及藥物的劑量。但在前房無炎癥反應(無前房炎癥細胞)時，則宜停用糖皮質激素滴眼劑，以免引起白內障和青光眼等副作用。對于輕度的炎癥，應找到一種剛好能控制炎癥又不至于引起并發癥的點眼頻度。經上述治療后，輕微復發的炎癥得到很好控制者，不必加藥，但需認真觀察和定期隨訪;如使用上述方案不能有效控制炎癥，則應使用第2步治療方案。
第2步治療方案，即在原來眼局部治療和非甾體消炎藥應用的基礎上，聯合潑尼松口服治療，劑量為0.8～1mg/(kg.d)，早晨頓服。應用7～10天后，眼部炎癥一般減輕，此時應減少用量，每周減5mg，待用至20mg時，每周可減2.5mg。值得注意的是，糖皮質激素長期應用可引起生長發育遲緩及其他多種全身和眼部副作用，因此不宜長期應用。如果在治療過程中炎癥復發或炎癥未能得到有效控制，則應改為第3步治療方案。
第3步治療方案，即在用第一步治療方案基礎上聯合其他免疫抑制藥，常用的有環磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、環孢素等。此方案主要用于那些經過局部和全身糖皮質激素治療無效的頑固性葡萄膜炎，特別適用于雙側性具有致盲危險的葡萄膜炎。
對兒童患者用這些免疫抑制藥一定要權衡利弊，既要看到藥物可能給患者病情帶來的改善，又要看到藥物的副作用和藥物對患者的長期影響(如苯丁酸氮芥長期應用可造成男性患者終身不育)。既要讓患者了解用藥的注意事項，又要了解用藥的長期性。總之，醫生在給予治療前要做好患者的思想工作，并做到心中有數。
對于用苯丁酸氮芥和環孢素治療無效的患者，可考慮選用環磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等聯合治療。環磷酰胺的初始劑量為2～4mg(k.d)，一般治療6周始能見效。此藥有較好的效果，但此藥毒副作用也大，如引起干眼綜合征、角膜潰瘍、骨髓抑制、出血性膀胱炎、不育、繼發性腫瘤等，因此在應用時應特別慎重，治療開始時應每周檢查一次血常規、血小板和肝腎功能，如發現明顯的骨髓抑制和肝、腎功能障礙，即應迅速停藥。
不少學者特別推薦使用甲氨蝶呤，認為低劑量的甲氨蝶呤每周服用1次，非常安全，對關節炎和葡萄膜炎也非常有效，其常用劑量為每周7～15mg，但在治療過程中均應進行肝、腎功能和血常規檢查。
最近用針對抗腫瘤壞死因子的生物制劑治療類風濕性關節炎、幼年型慢性關節炎和兒童的頑固性葡萄膜炎，獲得了令人鼓舞的效果，但有關此種制劑在治療幼年型慢性關節炎伴發葡萄膜炎的適應證、治療劑量及時間等問題尚需進一步研究始能確定。
(3)后葡萄膜炎或全葡萄膜炎的治療：后葡萄膜炎和全葡萄膜炎通常需全身使用免疫抑制藥治療，一般需使用糖皮質激素聯合其他免疫抑制藥，或需聯合數種免疫抑制藥治療，局部用藥則應視眼前段有無炎癥而定。
(二)預后
幼年型慢性關節炎的關節炎癥活動時間平均約11.2年，多數患者預后較好。幼年型慢性關節炎伴有葡萄膜炎的持續時間為1～21年，平均為5年。40%以上的患者炎癥持續相當長的時間。
葡萄膜炎的預后與炎癥的嚴重程度以及并發癥有密切的關系，炎癥越嚴重，越難控制，越易引起并發癥，視力預后越差。但早期及時正確的治療有利于炎癥的控制和減少并發癥的發生，改善患者的預后。
幼年型慢性關節炎及其伴發的葡萄膜炎的護理
控制幼年型慢性關節炎癥狀,及時緩解其病情,可望延緩眼部并發癥的發生。
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