卡氏肺孢子蟲肺炎
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卡氏肺孢子蟲肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)又稱肺孢子蟲病、卡氏肺囊蟲病、卡氏肺囊蟲病肺炎。常伴發(fā)于獲得性免疫缺陷綜合征患者。其病原特征為間質(zhì)性肺炎。以發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難為主要特征，病情發(fā)展迅速，死亡率較高。本病在各國都有報(bào)告，中國也有確診病例。本病多見于免疫功能低下或有缺陷者，可視為一種機(jī)會(huì)性感染。
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病原學(xué)
卡氏肺孢子蟲分類學(xué)地位尚未明確，有些超微結(jié)構(gòu)似弓形蟲、瘧原蟲，又對(duì)乙胺嘧啶、戊烷脒、磺胺嘧啶、增效磺胺、甲基異唑等抗原蟲藥敏感，故暫歸于原生動(dòng)物亞界，頂端復(fù)合體動(dòng)物門，孢子蟲綱，球蟲亞綱，艾默氏蟲亞目。此蟲呈世界性分布，廣泛存在于空氣、土壤、人和鼠、貓、犬、兔、豚鼠、猴、豬等動(dòng)物的呼吸道。是一種條件致病性原蟲，僅在人體抵抗力低下時(shí)致病，如先天免疫缺陷或后天免疫抑制狀態(tài)。1980年代因發(fā)現(xiàn)獲得性免疫缺陷綜合征患者易患本病，乃引起普遍重視。
此蟲的整個(gè)發(fā)育過程均在肺泡中進(jìn)行，生活史包括滋養(yǎng)體期、囊前期和包囊期。經(jīng)空氣傳播。小滋養(yǎng)體自包囊逸出，呈圓形或卵圓形，直徑約1～2μm；此后發(fā)育為大滋養(yǎng)體，大小約2～5μm。肺泡內(nèi)成堆的蟲體及崩潰物附著于肺泡壁，引起炎性反應(yīng)，形成大量泡沫妨礙了氣體交換。蟲體大量反復(fù)增殖，使肺泡上皮增生，部分上皮細(xì)胞脫落，肺泡間質(zhì)增寬，并有大量炎性細(xì)胞浸潤，形成間質(zhì)性肺炎。大滋養(yǎng)體以二分裂、出芽或接合生殖等方式繁殖。以后其細(xì)胞膜增厚形成囊壁而進(jìn)入囊前期。核分裂為8個(gè)，每個(gè)核周圍圍以胞質(zhì)，形成囊內(nèi)小體（或稱子孢子），囊壁繼續(xù)增厚形成包囊。
卡氏肺孢子蟲肺炎發(fā)病機(jī)制
健康人感染后多呈隱性感染，在以下情況下可引起顯性感染。①早產(chǎn)兒或營養(yǎng)不良的嬰幼兒，多在出生后10～24周內(nèi)發(fā)病;②先天性免疫缺陷，包括體液免疫、細(xì)胞免疫或兩者兼有;③獲得性免疫缺陷，多見于艾滋病、白血病、淋巴瘤和其他惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病或器官移植而大量長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物或放射治療，均可造成機(jī)體的免疫功能抑制，為誘發(fā)PCP的重要原因。
肺囊蟲為致病力低、生長繁殖緩慢的寄生蟲，在人體肺泡I型上皮細(xì)胞表面黏附寄生，以肺泡內(nèi)滲液為營養(yǎng)，呈潛在性感染。當(dāng)宿主免疫功能降低時(shí)，處于潛伏狀態(tài)的原蟲開始大量繁殖，對(duì)上皮細(xì)胞造成直接損害，阻礙氣體交換。肺體積增大、呈肝樣變。典型組織學(xué)病變?yōu)榉闻蓍g隙細(xì)胞浸潤，在嬰幼兒以漿細(xì)胞浸潤為主，兒童或成人則以淋巴細(xì)胞浸潤為主，亦可見巨噬細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞，如無繼發(fā)細(xì)菌感染，則很少有中性粒細(xì)胞浸潤。肺泡間隙上皮細(xì)胞增生、增厚、部分脫落，可有透明膜形成、間隙纖維化和水腫等。肺泡腔擴(kuò)大，其內(nèi)充滿泡沫樣蜂窩狀嘈伊紅物質(zhì)，內(nèi)含蟲體及其崩解物和脫落的上皮細(xì)胞等。
病理生理變化有低氧血癥、肺泡-動(dòng)脈分壓差(PaO2)增加、呼吸性堿中毒;彌散力減損，提示肺泡毛細(xì)血管阻滯(alveolar-capillary block);肺順應(yīng)性改變，肺活量降低。以上變化可能與肺表面活性物質(zhì)系統(tǒng)的異常有關(guān)。支氣管-肺泡灌洗液(broncho-alveolar lavagefluid，BALF)分析顯示表面活性物質(zhì)磷脂組分降低而蛋白質(zhì)增高。體外試驗(yàn)可見原蟲抑制表面活性物質(zhì)磷脂組分的分泌。
卡氏肺孢子蟲肺炎的癥狀
潛伏期4～8周。AIDS患者較長，平均6周，甚至可達(dá)1年。
1.流行性嬰兒型(經(jīng)典型) 流行于育嬰機(jī)構(gòu)。起病緩慢，先有畏食、腹瀉、低熱，以后逐漸出現(xiàn)咳嗽，呼吸困難，癥狀呈進(jìn)行性加重，未經(jīng)治療病死率為20%～50%。
2.兒童-成人型(現(xiàn)代型) 起病較急，開始時(shí)干咳，迅速出現(xiàn)高熱、氣促、發(fā)紺，肺部體征甚少，可有肝脾腫大。從起病到診斷，典型的為1～2周，接受大劑量激素治療者，病程短促，可于4～8天死亡。AIDS患者病程較為緩慢，漸進(jìn)，先有體重下降、盜汗，淋巴結(jié)腫大，全身不適，繼而出現(xiàn)上述呼吸道癥狀，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。未經(jīng)治療100%死于呼吸衰竭。本病癥狀嚴(yán)重，但肺部體征較少，多數(shù)患者肺部聽診無異常，部分病人可聞及散在濕啰音。
本病診斷較困難，對(duì)高危人群結(jié)合臨床表現(xiàn)和X線檢查可考慮診斷，再借助病原體檢查以確診，痰找病原體陽性率極低，可用3%高滲鹽水霧化后誘導(dǎo)咳痰。支氣管肺泡灌洗(BAL)和經(jīng)纖支鏡肺活檢陽性率可達(dá)80%～100%。BAL可以與解剖檢查同期發(fā)現(xiàn)肺孢子蟲，可用于早期診斷。開胸活檢雖陽性率高，但不易為病人接受，且病情較重者，危險(xiǎn)性大，目前已很少采用。近年主張以胸腔鏡活檢取代剖胸活檢。
卡氏肺孢子蟲肺炎的診斷
卡氏肺孢子蟲肺炎的檢查化驗(yàn)
1.血液學(xué)檢查 白細(xì)胞增高或正常，與基礎(chǔ)疾病有關(guān)。嗜酸性粒細(xì)胞輕度增高。血清乳酸脫氫酶常增加。
2.血?dú)夂头喂δ?動(dòng)脈血氣常有低氧血癥和呼吸性堿中毒。肺功能檢查肺活量減低。肺彌散功能(DLCO)低于70%估計(jì)值。
3.病原學(xué)檢查 痰、支氣管肺泡灌洗液，經(jīng)纖支鏡肺活檢做特異性的染色如吉姆薩(Giemsa)染色、亞甲胺藍(lán)(TBO)染色、Gomori大亞甲基四胺銀(GMS)染色，查獲含8個(gè)囊內(nèi)小體的包蟲為確診依據(jù)。
4.血清學(xué)檢查 目前常見的方法有對(duì)流免疫電泳檢測抗原，間接熒光試驗(yàn)，免疫印跡試驗(yàn)。檢測血清中抗體及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等，但缺乏較好的敏感性和特異性，尚不能用以診斷卡氏肺孢子蟲病。
X線表現(xiàn)是非特異性的，10%～25%患者胸部X線可正常。典型的X線表現(xiàn)為彌漫性肺間質(zhì)浸潤，以網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影為主，由肺門向外擴(kuò)展。病情進(jìn)展，迅速發(fā)展為肺泡實(shí)變，病變廣泛而呈向心性分布，與肺水腫相似。在實(shí)變病灶中雜有肺氣腫和小段不張，以肺的外圍最明顯。罕有氣胸或胸腔積液等胸膜病變。亦有以局限性結(jié)節(jié)陰影，單側(cè)浸潤為表現(xiàn)。肺功能檢查肺活量減低，肺彌散功能(DLCO)低于70%估計(jì)值。
卡氏肺孢子蟲肺炎的鑒別診斷
本病應(yīng)與衣原體肺炎、肺結(jié)核、肺真菌感染等鑒別。
卡氏肺孢子蟲肺炎的并發(fā)癥
未經(jīng)治療100%死于呼吸衰竭。
卡氏肺孢子蟲肺炎的預(yù)防和治療方法
(一)治療
本病死亡率高，但早期治療反應(yīng)較好，多數(shù)可以得到恢復(fù)，故關(guān)鍵在于早期診斷和治療。
1.一般治療 患者應(yīng)臥床休息，增加營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。糾正缺氧，經(jīng)鼻或面罩給氧，F(xiàn)iO2<50%時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓在9.32kPa(70mmHg)以上，嚴(yán)重缺氧者則采用輔助通氣或體外膜氧。盡量減少免疫抑制劑的應(yīng)用，但對(duì)嚴(yán)重彌漫性病變者，尤其是AIDS患者則應(yīng)短期使用糖皮質(zhì)激素 如潑尼松龍40mg，6h 1次，連用7天。
2.病因治療
(1) 磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲異噁唑)：是目前較為理想的治療藥物，初治有效率為77%。一般劑量甲氧芐啶(TMP)每天20mg/kg，磺胺甲噁唑(SMZ)每天100mg/kg，靜脈注射或分4次口服。病情嚴(yán)重者用靜脈注射，7～10天病情好轉(zhuǎn)可改用口服，療程至少14天。副作用包括皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高，中性粒細(xì)胞減少，血肌酐升高等，AIDS病人半數(shù)以上可出現(xiàn)副反應(yīng)。
(2)噴他脒(Pentamidine)：對(duì)肺孢子蟲有致死作用，但副反應(yīng)發(fā)生率可達(dá)50%。劑量為4mg/kg，肌注,1次/d，療程14天。初治有效率為70%，復(fù)治有效率為50%。缺點(diǎn)是毒副反應(yīng)大，主要為腎性、低血糖、直立性低血壓、白細(xì)胞和血小板減少、惡心嘔吐及肌注部位疼痛和膿腫等。目前主張常規(guī)藥物不能耐受和無效時(shí)用，仍可取得一定療效。有報(bào)道用噴他脒吸入治療，40mg/kg,1次/d，取得較滿意療效。
AIDS患者，應(yīng)用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(TMP-SMZ)或噴他脒療程要長，3周或更長。初期療效同非AIDS患者相似，但藥物副作用的發(fā)生率和嚴(yán)重性更明顯，復(fù)發(fā)率也高，可達(dá)50%。對(duì)TMP-SMAK或噴他脒過敏或治療失敗者，可用下列藥物：①氨苯砜(Dapsone)加甲氧芐啶(TMP)，前者每天100mg，后者每天200mg/kg，分4次口服;②二氟甲基烏氨酸(DFMO，eflomithine)，每天100mg/kg靜脈滴注或75mg/kg口服，每6小時(shí)1次;③克林霉素加伯氨喹，均為每次mg，3次/d,口服。
(二)預(yù)后
近年來發(fā)現(xiàn)卡氏肺孢子蟲肺炎(PCP)是艾滋病患者最常見機(jī)會(huì)性感染，且為其主要致死原因。
卡氏肺孢子蟲肺炎的護(hù)理
注意免疫抑制者與患者的隔離，防止交叉感染。對(duì)高危人群應(yīng)密切注意觀察。對(duì)有發(fā)生卡氏孢子蟲危險(xiǎn)的病人，應(yīng)用藥物預(yù)防，可有效地防止?jié)撛?a href="/w/%E6%84%9F%E6%9F%93" title="感染">感染轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床疾病和治療后復(fù)發(fā)。一般用TMP 5mg/kg，SMZ 25mg/kg，每天或每周3次口服。噴他脒霧化吸入可作為二線預(yù)防用藥。
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