小兒腦膿腫
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腦膿腫(brain abscess)是化膿性致病菌侵入腦組織內所形成壞死性膿腔,是中樞神經系統局灶性化膿感染的常見類型，在兒科雖然少見，但卻十分重要，因為診斷或治療不當會導致嚴重的不良后果，甚至死亡。該病在我國發病率約2%~8%，由于發病部位不同，以及病人患不同的慢性感染性疾病，臨床易誤診。近年來CT、MRI等診斷技術的進步大大提高了對這類局灶感染的認識。本病治療雖很困難，但經過及時而恰當的治療，仍可能獲得較好的預后。
目錄 |
小兒腦膿腫的病因
(一)發病原因
大多數微生物(如細菌、真菌或寄生蟲)均可引起中樞神經系統局灶性化膿性感染。引起腦膿腫的最常見的細菌是鏈球菌、葡萄球菌、腸道細菌和厭氧菌。多數腦膿腫為混合性感染。鏈球菌和革蘭陰性細菌，例如枸櫞酸桿菌、沙門菌、沙雷菌屬、變形桿菌、腸菌屬和脆弱類桿菌屬等，是引起新生兒腦膿腫的常見細菌。新生兒B組溶血性鏈球菌和枸櫞酸桿菌腦膜炎時伴發腦膿腫的可能性非常高，故對于治療不順利的病例一定要常規進行CT、MRI或B超檢查，以除外腦膿腫。在慢性中耳炎或粒細胞缺乏癥的患者，銅綠假單胞菌感染的發病率增加。
在先天性或獲得性中性粒細胞缺陷、骨髓移植術后或HIV感染的患者，腦膿腫的發生率明顯增加，大多數由真菌引起。常見的真菌是念珠菌和曲霉菌;隱球菌通常引起腦膜炎，但也可引起腦膿腫。芽生菌、組織腦漿菌和球孢子菌等也偶可引起腦膿腫。其他可引起腦膿腫的致病微生物包括溶組織阿米巴、棘阿米巴、血吸蟲、并殖吸蟲和弓形體。各種蠕蟲蚴體，如糞性圓線蟲、旋毛蟲、豚囊蟲等也偶可移行至中樞神經系統引起腦膿腫。
腦膿腫的病原體多為化膿性細菌，如葡萄球菌(金黃色或白色葡萄球菌)、鏈球菌(溶血性、草綠色和厭氧鏈球菌、肺炎鏈球菌)、變形桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等。偶有樊尚氏桿菌、傷寒桿菌和副大腸桿菌類革蘭氏染色陰性桿菌所致者。約1/4為混合細菌感染。感染源不同,致病菌亦不同。如耳源性腦膿腫為變形桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌或其他革蘭氏染色陰性桿菌單獨或混合感染。且病原體往往與耳部感染細菌一致。鼻源性腦膿腫的病原體以肺炎鏈球菌和化膿性鏈球菌多見。胸源性腦膿腫的致病菌多為肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌，多有厭氧菌混合感染。心源性腦膿腫的致病菌以甲型或乙型溶血性鏈球菌為多。腹、盆腔感染所致的以大腸桿菌為多。外傷感染性腦膿腫多為金黃色葡萄球菌、變形桿菌、大腸桿菌混合感染。大多數腦膿腫的膿液培養陰性，這與運用了抗生素或未做厭氧菌培養有關，故應強調做厭氧培養。而且膿液抽出后應立即接種到培養基，才能培養出細菌，膿液還應做藥敏試驗,以便指導用藥。從抽出的膿液也可估計細菌類別,如金黃色葡萄球菌所致的腦膿腫，膿液黃色粘稠，鏈球菌所致的膿液黃白色稀薄，綠膿桿菌所致的膿液發綠有腥臭味，大腸桿菌所致的膿液有糞便惡臭。弓形蟲、阿米巴、隱球菌、諾卡氏菌等所致的腦膿腫較少見。
(二)發病機制
1.腦膿腫形成機制 腦膿腫的形成按其機制分為三大類：血源性感染(血行播散)、鄰近感染灶的蔓延和外傷。
(1)血行播散：是兒童腦膿腫的常見原因。心、肺、皮膚等部位的感染灶均可通過血循環波及腦部。青紫性先天性心臟病常伴血液濃縮，易發生血栓或膿栓，是小兒血源性腦膿腫的最常見誘因，尤以法洛四聯癥引起的多見。感染性心內膜炎患兒也易于發生血源性腦膿腫。慢性化膿性肺部疾病，如肺膿腫、膿胸、支氣管擴張癥也是重要的誘因。菌血癥的嚴重程度和持續時間是是否發生腦膿腫的重要因素。腦膿腫可作為外周化膿性感染(如骨髓炎、牙齒、皮膚、消化道等)引起的菌血癥或敗血癥的轉移灶出現。隱源性腦膿腫找不到原發感染灶，實際上也多屬于血源性。
(2)鄰近組織感染灶的直接蔓延：鄰近感染灶(常見如中耳、鼻竇、眼眶、頭面皮膚)的蔓延是腦膿腫的第2個常見誘因。中耳、乳突炎和鼻旁竇感染是鄰近蔓延的最常見感染部位，以耳源性腦膿腫尤為多見。大多數病例的鄰近感染蔓延是通過早已存在的解剖通道蔓延，但也可通過血栓性靜脈炎或骨髓炎擴散。細菌性腦膜炎患者在發生嚴重的組織損傷時也可能導致腦膿腫的形成。腦部手術或腦室內引流偶可并發腦膿腫。頭顱穿通傷，因骨碎片或異物進入腦部可引起局部感染。
(3)外傷：開放性顱腦損傷或開顱手術直接感染。
2.分期 腦膿腫的發生大致可分為3期：
(1)急性腦炎期：感染波及腦部引起局灶性化膿性腦炎，局部腦組織出現水腫、壞死或軟化灶。
(2)化膿期：炎性壞死和軟化灶逐漸擴大、融合，形成較大的膿腫，膿腔外周形成不規則肉芽組織，伴大量中性粒細胞浸潤，膿腫周圍腦組織重度水腫。
(3)包膜形成期：病變逐漸限局形成包膜，一般在病程1～2周即可初步形成，3～8周形成較完整。在嬰幼兒由于對感染的限局能力差，膿腫常較大而缺乏完整的包膜。腦膿腫如破入腦室則形成化膿性腦室炎，引起病情突然惡化，高熱、昏迷，甚至死亡。
小兒腦膿腫的癥狀
腦膿腫臨床癥狀受許多因素影響。膿腫的部位不同可出現不同的癥狀和體征。通常額葉或頂葉膿腫可長時間無癥狀，只有在膿腫增大產生明顯占位效應或波及關鍵腦功能區(如感覺、運動皮質)時才會出現癥狀和體征。致病菌的致病力和宿主機體的免疫狀態也可影響腦膿腫臨床表現的急緩和輕重。
腦膿腫的臨床表現主要包括感染中毒表現、顱內壓增高癥候和局灶體征。腦膿腫的形成經過三個階段。
①急性腦炎期，細菌進入腦白質，病灶區出現炎性細胞浸潤，腦組織軟化壞死，出現許多小液化灶、病灶周邊水腫。若病灶靠近腦淺表處，則有腦膜炎反應。此期病人出現全身急性感染中毒癥狀，如高熱頭痛、嘔吐、嗜睡、全身乏力，頸部抵抗。末梢血中粒細胞增高，血沉增快。一般病程1～2周。用抗生素后全身癥狀很快緩解。隱源性腦膿腫可無全身中毒癥狀。
②化膿階段，此時軟化壞死炎性灶形成膿液，許多壞死化膿灶逐漸融合成膿腔,膿腔逐漸增大,有時膿腔間仍有間隔成為多房膿腔。膿腔周圍有不規則炎性細胞和淋巴細胞浸潤形成一薄層包膜，但與鄰近腦水腫組織和神經膠質增生帶尚無明顯界限。此時病人全身感染癥狀好轉或消失，此階段可稱潛伏期。潛伏期長短不一，可以數天到數月。
③包膜形成階段;膿腔壁的肉芽組織和神經膠質細胞纖維化而形成一個堅韌的包膜。包膜形成的快慢與病原體種類和毒性、機體抵抗力、抗生素使用有關。腦膿腫可以是單發，也可以是單發多房或多發。包膜一般于2～3周內初步形成，完整包膜形成需4～8周。隨包膜的逐漸形成和膿腔的增大，顱內壓逐漸升高。局灶癥狀也相繼出現。病情發展快者易出現腦疝。顳葉膿腫容易發生顳葉鉤回疝(小腦幕切跡疝)，小腦膿腫易發生小腦扁桃體疝(枕大孔疝)。此時病人突然昏迷，病灶側或雙側瞳孔散大。呼吸淺表,減緩或停止,脈搏遲緩，血壓上升后下降。另一種是腦膿腫破裂。見于鄰近腦室的和腦淺表處的膿腫，當膿腔壓力增大或腔壁較薄時(常在全身用力、腰穿快速或大量放液或腦室造影)突然破入同側腦室或蛛網膜下腔，形成急性化膿性腦室炎或腦膜炎。病人突然高熱、昏迷、抽搐、末梢血和腦脊液粒細胞劇增。死亡率極高。
腦內小膿腫，即直徑在1～1.5cm以下的腦膿腫，常見于頂葉，臨床表現大多輕微。多數病例以局灶性感覺或運動性癲癇發作起病，個別可有顱內壓增高表現，局灶性體征少見。
如患兒有外周化膿性病灶，特別是中耳炎、乳突炎、皮膚感染或敗血癥，或有青紫型先天性心臟病或感染性心內膜炎，或有開放性顱腦損傷等病史，一旦出現中樞神經系統癥候，即應考慮腦膿腫的可能性，及時進行CT或MRI檢查可明確診斷。隱源性腦膿腫由于缺少上述外周感染史，臨床診斷較為困難，確診仍依賴神經影像學檢查。
腦內小膿腫多表現為局灶性癲癇發作，因此對于原因不明的局灶性癲癇患兒，應常規進行增強CT掃描，有條件者行MRI檢查，以排除腦內小膿腫的可能性。腦內小膿腫的診斷要點是：
1.隱匿起病，多無明確感染史。
2.無明顯感染中毒癥狀。
3.以局灶性癲癇發作為首發及主要癥狀，常無明顯局灶體征。
4.腦脊液化驗多屬正常，或僅有壓力或蛋白輕度升高。
5.CT平掃膿腔顯示不清，膿腔與周圍腦水腫界限模糊，表現為2～5cm大小的不規則低密度區，CT值5～27Hu。增強掃描后呈團塊狀強化，少數呈環狀，強化影直徑<1.5cm，多數居于低密度區周邊。
6.多數位于幕上近皮質區，以頂葉最為多見，大多為單發。
小兒腦膿腫的診斷
小兒腦膿腫的檢查化驗
1.血常規檢查 血常規檢查對中樞神經系統局灶性化膿性感染的診斷通常無特殊意義。大約50%的腦膿腫患兒外周血白細胞輕度增多，伴發腦膜炎的患者白細胞明顯增高(>20×109/L)，可有核左移(桿狀核超過7%)。
2.血液檢查 C反應蛋白對于鑒別顱內化膿性疾病(如腦膿腫)和非感染性疾病(如腫瘤)有一定的價值。C反應蛋白升高較白細胞增多或血沉加快對顱內膿腫的提示更敏感，但無特異性。
3.血培養 血培養陽性率較低(約10%)，但如陽性則對診斷有特異性意義。
4.腦脊液檢查 穩定期腦膿腫腦脊液多無明顯異常，可有蛋白輕度升高，白細胞稍高或正常，糖輕度降低，壓力多數升高。在病程早期，特別是并發腦膜炎癥明顯者，腦脊液可有顯著異常。
腦脊液培養陽性率不高，在同時存在腦膜炎或腦膿腫破潰至蛛網膜下腔時培養的陽性率增高。
由于腦膿腫大多并發顱內壓增高，腰椎穿刺引起的并發癥明顯增加;因此不應將腰椎穿刺列為腦膿腫的常規檢查。如臨床懷疑腦膿腫，應首先行神經影像學檢查確診。在除外顱內壓增高之前，禁忌腰椎穿刺。
神經影像學檢查，CT和MRI是診斷腦膿腫的首選檢查?？墒共∽冊缙谠\斷，準確定位，并直接用于指導治療。隨著CT和MRI的應用，腦膿腫的死亡率下降了90%。
1.CT 一般腦膿腫的典型CT表現是：
(1)膿腔呈圓形或類圓形低密度區。
(2)膿腫壁可呈等密度或稍高密度環狀影，增強掃描呈環狀強化，壁厚一般5～6mm。
(3)膿腫周圍腦組織水腫，呈廣泛低密度區，多表現為不規則指狀或樹葉狀。
(4)膿腫較大者見占位效應。膿腫直徑一般為2～5cm。值得注意的是盡管上述表現可高度懷疑腦膿腫，但其他病變(如腫瘤、肉芽腫，吸收中的血腫或梗死)也可有類似的CT表現。此外，CT異常一般在出現臨床癥狀后數天表現，病初CT正常并不能排除腦膿腫，對高度懷疑者應復查。
2.MRI MRI比CT更敏感，更特異，病變可更早被檢出，有些CT檢測不到的微小病灶MRI亦可清晰顯示，并可準確地鑒別腦脊液和膿液，可協助判斷膿腫破裂。因此MRI被認為是鑒別顱內化膿性感染的首選診斷性檢查。此外，MRI對隨診治療效果也能提供幫助，獲得腦膿腫治療是否有效的CT信息需1年時間，而MRI的變化在2個月內即可確定。
3.白細胞掃描(leukocyte scan) Ⅰ標記白細胞掃描有助于鑒別腦膿腫和顱內腫瘤。顱內感染的炎癥反應較腫瘤更強烈，因此在腦膿腫周圍Ⅰ標記白細胞有明顯積聚，而腫瘤掃描多為陰性。此技術為無創性檢查，敏感性和精確率可達96%，缺點是標記白細胞需在24h才顯影，故只適于一般情況良好的病人，不適于急癥。另外，當大量激素抗生素的應用影響炎癥細胞反應和腫瘤壞死引起炎癥反應時也可出現假陰或假陽性反應。目前，應用99mTc HMPAO標記的白細胞作單光子正電發射斷層掃描(SPECT)則使敏感性更高。
4.磁共振波譜分析(magnetic resonance spectroscopy，MRS) 腦膿腫的磁共振波譜與腫瘤的波譜不同，有利于鑒別腦膿腫和囊性腫瘤和腫瘤壞死。炎癥所致的細胞外蛋白分解或細菌代謝產物為乙酸鹽、丁二酸鹽和各種氨基酸表現為炎癥波譜;而腫瘤波譜多表現為膽堿、乳酸和脂質波。另外，腫瘤壞死在MRI彌散加權像上為低信號，表現高彌散系數;膿液在彌散加權像上呈高信號，彌散系數較低。
5.腦電圖 對幕上膿腫有定位價值。在患側大腦半球出現局灶性慢波，膿腫部位可出現高電壓的α波和β波及棘波。
6.超聲波 幕上膿腫可見中線向對側移位，尤以顳葉、額葉膿腫較易出現，偶可見膿腫波。幕下膿腫只測出腦室擴大。
7.腦血管造影 頸動脈造影呈現血管移位，膿腫區無血管或少血管，有時尤其靜脈期顯示出包膜。對幕上(特別是額、頂、顳葉)膿腫的定位價值較大。椎動脈造影可見小腦后下動脈向對側移位、拉直，基底動脈向前彎曲，大腦后動脈和小腦上動脈向上移位，有助于小腦膿腫的定位。
小兒腦膿腫的鑒別診斷
1.化膿性腦膜炎 多起病急劇，急性感染的全身癥狀和腦膜刺激癥狀較重，神經系統局灶體征不明顯，腦脊液可呈膿性，細胞增多明顯，可發現膿細胞 主要與腦膿腫腦炎期相鑒別 有些病人早期幾乎無法區別 顱腦CT掃描有助于鑒別。
2.結核性腦膜炎 不典型結核性腦膜炎可無明顯結核病史結核灶和結核體質 需與病程較長。臨床癥狀較輕的腦膿腫相鑒別 腦脊液檢查與腦膿腫相似 ，但淋巴細胞和蛋白增高明顯 而且糖和氯化物都可有明顯降低 抗結核治療有效。
3.血栓性竇感染，細菌栓子脫落，沿靜脈竇擴散所致，表現為周期性膿毒敗血癥,不規則寒戰,弛張熱、脈快，末梢血粒細胞增加，但腦脊液無改變，可借助腦超聲、腦血管造影和CT掃描鑒別。
4.顱內靜脈竇栓塞 多見于慢性中耳炎乳突炎等引起的靜脈竇炎性栓塞 可出現全身感染癥狀及顱內壓增高癥，但無神經系統局灶體征 此病腰椎穿刺測壓時 行單側壓頸試驗時病側無反應 ，有助于診斷。但顱內壓較高時應慎重進行可通過CT掃描和MRI掃描加以鑒別。
5.耳源性腦積水 由于慢性中耳炎 乳突炎引起的橫竇栓塞導致腦積水 ，臨床表現為頭痛嘔吐等顱內壓增高征象 但一般病程較長 ，全身癥狀較輕無明顯神經系統局灶性體征 掃描或MRI掃描只顯示腦室有些擴大。
6.硬腦膜下和硬腦膜外膿腫 兩者可與腦膿腫合并存在與腦膿腫相似硬腦膜外膿腫X線平片可發現顱骨骨髓炎 ，通過CT掃描或MRI掃描可明確診斷。
7.腦腫瘤 某些隱源性腦膿腫或慢性腦膿腫由于在臨床上全身感染癥狀和腦膜刺激癥象不明顯，與腦腫瘤不易鑒別 甚至CT掃描所顯示的“環征”也非腦膿腫所特有 也可見于腦轉移瘤 神經膠質母細胞。也偶見于慢性擴張性腦內血腫等甚至直到手術時才能得到證實 故應仔細分析病史 結合各種化驗檢查 再借助各種造影 CT及MRI掃描進一步鑒別。
8.化膿性迷路炎 臨床征象似小腦膿腫如眩暈 、嘔吐 眼震 共濟失調和強迫頭位。但與小腦膿腫不同的是頭痛輕或無 。顱內壓增高和腦膜刺激癥皆不明顯 CT掃描和MRI掃描均為陰性。
小兒腦膿腫的并發癥
常見驚厥發作、意識障礙、視盤水腫、情感異常、性格改變、失語，對側偏癱或感覺障礙，可見共濟失調、運動性癲癇發作等。
除此之外，腦膿腫可發生兩種危象：
1.腦疝形成：顳葉膿腫易發生顳葉鉤回疝，小腦膿腫則常引起小腦扁桃體疝，而且膿腫所引起的腦疝較腦瘤者發展更加迅速。有時以腦疝為首發癥狀而掩蓋其它定位征象。
2.膿腫破裂而引起急性腦膜腦炎，腦室管膜炎：當膿腫接近腦室或腦表面，因用力、咳嗽、腰椎穿刺、腦室造影、不恰當的膿腫穿刺等，使膿腫突然潰破，引起化膿性腦膜炎或腦室管膜炎并發癥。常表現突然高熱、頭痛、昏迷、腦膜刺激癥、角弓反張、癲癇等。其腦脊液可呈膿性，頗似急性化膿性腦膜炎，但其病情更兇險，且多有局灶性神經系統體征。
小兒腦膿腫的預防和治療方法
1.防治感染性疾病 菌血癥或膿毒血癥可經血行播散到顱內引發本癥,應積極預防和治療。尤其是發紺型先天性心臟病患兒，易形成血栓;其他先心病患兒易發生細菌性心內膜炎，均易形成膿性栓子而引發本癥鶒。
2.防治局部感染 如鼻旁竇、中耳、乳突的化膿性炎癥，頭皮的感染等，可至局部感染健康搜索的擴散引發本癥鶒，應積極治療。
小兒腦膿腫的中醫治療
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小兒腦膿腫的西醫治療
當膿腫尚未局限時一般只采用抗菌素及降低顱內壓的藥物治療，包膜形成后則采用手術治療。
(一)非手術治療
1.采用抗生素治療 抗感染治療注意選擇對病原體敏感，又能透過血腦脊液屏障的藥物，如氯霉素、紅霉素、頭孢曲松等。注意抗厭氧菌藥物的選用，如甲硝唑等。
2.全身輔助治療。
(二)手術治療
1.膿腔穿刺膿腫形成期除上述治療外，在膿腫明確的部位，選擇最接近膿腫中心和避開腦重要功能區的位置，進行立體定向下的鉆顱、膿腫穿刺抽吸，手術簡單易行，對腦組織創傷小，反應較輕。這種手術的主要缺點是排膿不夠徹底，治療過程較長，對多房性或多發性城腫效果不佳。穿刺術主要是抽膿及膿腔沖洗，常用抗生素生理鹽水每次～10ml反復緩慢沖洗膿腔。臨床上有一次穿刺獲得成功的經驗，但有時需要反復幾次的抽膿。自CT和MRI應用于臨床以來，除了腦膿腫的診斷水平大為提高外，同時還采用了在CT引導下施行腦立體定向進行穿刺的方法，不僅使定位更加精確，效果更好，而且還可用于其他方法治療極為困難的深部或多發性腦膿腫。目前立體定向術已被視為治療深部及多發性腦膿腫的首選方法。引流術是穿刺抽膿后在膿腔內留置引流管的方法。優點是避免反復穿刺，減少因穿刺引起的出血和炎癥擴散，但其缺點是導管易堵塞。
本法適用于：
(1)任何種類的腦膿腫，病情較為穩定者。
(2)先天性心臟病引起的腦膿腫。
(3)位于中央區或深部的腦膿腫。
(4)嬰幼兒、老年人或體質衰弱，難以耐受較大手術者。
(5)危重腦疝或行將腦疝的病人，急癥穿刺抽膿。
2.膿腫切除術是最有效的手術方法，手術適應證為：
(1)膿腫包膜形成好，位置不深，且在非功能區者。
(2)反復穿刺抽膿未能好轉或治愈的腦膿腫。
(3)多房或多發性腦膿腫。
(6)腦疝病人急癥鉆顱抽膿不多，應切除膿腫并去骨瓣減壓。
(7)開顱探查時發現為腦膿腫者。
(8)腦膿腫切除后膿腫復發者。
(三)術后處理原則
1.后應依據致病菌的敏感程度使用抗生素。細菌培養陰性者，首選一線可透過血腦屏障的抗生素，同時應用甘露醇和(或)速尿以減輕術后腦水腫。當疑有感染加重時，可行腰椎穿刺檢測CSF，必要時還可放液或行持續引流。
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