老年人糖尿病乳酸性中毒
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各種原因引起血乳酸水平升高而導致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒。在糖尿病基礎上發生的乳酸性酸中毒被稱糖尿病乳酸性酸中毒。
目錄 |
老年人糖尿病乳酸性中毒的病因
(一)發病原因
1.糖尿病控制不佳 由于飲食治療、運動治療及藥物治療不得當，糖尿病控制不佳，患者可有血糖升高、脫水及丙酮酸氧化障礙及乳酸代謝缺陷，導致血乳酸升高。
2.其他糖尿病性急性并發癥 如感染、酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷等急性病發癥，也可稱為糖尿病性乳酸性酸中毒的誘因。
3.其他重要臟器的疾病 如腦血管意外、心肌梗死、呼吸道疾病等可造成或加重組織器官血液灌注不良，導致低氧血癥和乳酸性酸中毒。
4.大量服用苯乙雙胍 雙胍類藥物，尤其是苯乙雙胍(降糖靈)能增加無氧酵解，抑制肝臟及肌肉對乳酸的攝取，抑制糖異生作用，故有致乳酸性酸中毒的作用。在病例選擇不當，如高齡、合并心肺肝腎疾病的糖尿病患者大劑量使用苯乙雙胍(降糖靈)時，有誘發乳酸性酸中毒的可能。
5.其他 如酗酒，一氧化碳中毒，水楊酸、兒茶酚胺、乳糖過量時偶亦可誘發乳酸性酸中毒。
(二)發病機制
乳酸是葡萄糖無氧酵解的終產物，由丙酮酸還原而成，分子量90。機體內乳酸產生部位主要為骨骼肌、腦、紅細胞和皮膚;乳酸的代謝清除的主要部位則為肝臟和腎臟，特殊情況下肌肉也可成為乳酸代謝的場所。
正常情況下，機體代謝過程中產生的乳酸主要在肝臟中氧化利用，或被轉為糖原加以儲存，少量乳酸經腎自尿液排出。正常乳酸血濃度為0.5～1.6mmol/L(5～15mg/dl)，不超過1.8mmol/L。正常腎乳酸閾值為7.7mmol/L。
糖的無氧酵解是生物在長期進化過程中保留下來的最古老的糖代謝方式，即使在高度進化的人類仍是重要的代謝途徑之一。1mol葡萄糖經酵解可產生2mol乳酸和2mol ATP。其主要生理意義是保證機體在無氧或缺氧狀態下能有效地獲得能量，也是機體在應激狀態時產生能量以滿足生理需要的重要途徑。有些組織細胞如紅細胞、角膜、晶體、視網膜、睪丸、腎髓質等，即使在有氧時仍依賴于糖酵解獲取能量。然而當氧的供應不能充分滿足代謝需求時，機體任何組織都能產生乳酸。
首先在細胞質中1mol葡萄糖經糖酵解和有氧氧化的共同途徑生成2mol丙酮酸和2mol ATP。在氧供應充足時，丙酮酸的主要去路是由線粒體內膜上的特異丙酮酸運載體轉運進入線粒體，并在線粒體膜上經丙酮酸脫氫酶復合體催化，進一步氧化生成乙酰輔酶，后者經三酸循環途徑徹底氧化為CO2，并產生36mol ATP。在丙酮酸進入線粒體前，可分流轉變為乳酸。而乳酸是糖酵解代謝途徑的終產物，它只有沿逆反應轉變成丙酮酸后才能被進一步代謝。在生理情況下，丙酮酸和乳酸處于動態自由平衡狀態中，因而由NAD/NADH比例決定，在組織缺O2時，NADH相對性增加，有利于乳酸形成。丙酮酸分流為乳酸，阻止了其在線粒體中的氧化代謝，從而使1mol葡萄糖僅能產生2mol ATP，而不是有氧代謝中的36mol ATP。在酵解過程中還產生2mol質子。
乳酸產生增加不僅限于病理狀態。運動可使肌肉乳酸形成增加，這正是運動過度導致肌肉酸痛的原因。當運動結束后，額外的乳酸經轉變成丙酮酸而被代謝，在此過程中消耗掉額外的質子并產生重碳酸鹽，從而使可能出現的酸中毒自發地得以糾正。酗酒可能增加乳酸的生成，但酗酒本身尚不足以導致嚴重的乳酸酸中毒，除非伴有控制不良的糖尿病，顯著的血容量不足或晚期肝病等癥時，乳酸酸中毒才可能達相當嚴重程度。
健康成人基礎狀態下，乳酸產生速率平均為0.8mmol(kg)，或在60kg正常人為1150mmol/d。機體產生的乳酸必須以相同的速率代謝分解，才不致在體內積聚。許多組織能參與乳酸代謝，其中肝腎代謝能力最強。肝腎功能不全時乳酸代謝能力下降，可引起乳酸在體內積聚，導致乳酸中毒。許多引起乳酸生成過多的因素在肝腎功能正常時，不足以形成乳酸酸中毒，而在肝腎功能不全時，乳酸酸中毒則很易發生。因而糖尿病患者即使有輕度肝腎功能不全，雙胍類藥物亦屬禁忌。
在嚴重的乳酸酸中毒，心肌收縮力和小動脈張力減弱，常伴低血壓甚至休克。后者又進一步引起組織灌注不足，加重乳酸酸中毒，形成惡性循環。一項多中心臨床研究(共255例)表明，乳酸酸中毒存活率不僅與血乳酸濃度，pH值密切相關，還與動脈收縮壓顯著相關。治療前收縮壓<12.0kPa(90mmHg)者，72h存活率僅為12.5%;而收縮壓>12.0kPa(90mmHg)者，72h存活率為55%。多器官功能衰竭是乳酸酸中毒的另一嚴重后果和死因。在該組病例中入院初即有約半數患者發生(或4個以上)系統的多器官功能衰竭。死亡病例臨終前多器官功能衰竭幾乎是必然結局。
不同病因所致乳酸酸中毒死亡率也不相同。休克所致者預后最差，而雙胍類藥物所致者相對較好。二甲雙胍所致乳酸酸中毒病死率為50%。
老年人糖尿病乳酸性中毒的癥狀
癥狀與體征：乳酸性酸中毒發病較急，但癥狀與體征可不特異。臨床上乳酸性酸中毒表現常被原發或者誘發疾病所掩蓋，可能引起誤診或漏診。輕癥臨床表現不明顯，可能僅有呼吸稍深快的表現;中及重癥則可以疲乏無力，惡心厭食甚或嘔吐，呼吸深大而不伴酮臭味，血壓和體溫可下降，常有困倦、嗜睡、意識蒙眬、昏睡，嚴重者可以是深昏迷或出現休克。
新觀點：診斷乳酸性酸中毒的關鍵在于對此病有足夠的警惕性。休克狀態下伴有酸中毒者，可不經血乳酸測定即可以診斷為乳酸性酸中毒;但在無組織灌注不良的酸中毒患者的診斷，則需要以血乳酸測定為依據。
糖尿病的乳酸性酸中毒的診斷新的要點包括：
1.有糖尿病病史 但多數患者血糖不甚高，沒有顯著的酮癥酸中毒。
2.酸中毒的證據 如pH<7.35，血碳酸氫根<20mmol/L，，陰離子間隙>18mmol/L等。如能排除酮癥酸中毒、腎衰竭等診斷，則應高度考慮乳酸性酸中毒的可能。
3.血乳酸水平升高 在1.8mmol/L以上。血乳酸水平在2～5mmol/L時，患者多呈代償性酸中毒，這種僅有乳酸過高而無酸中毒者可稱為高乳酸血癥。乳酸性酸中毒患者血乳酸水平多超過5mmol/L，這是乳酸性酸中毒診斷主要依據。
老年人糖尿病乳酸性中毒的診斷
老年人糖尿病乳酸性中毒的檢查化驗
尿糖及尿酮(-)～(+)，血滲透壓正常。血CO2cp下降(可達10mmol/L以下)、pH值明顯降低，陰離子間隙擴大(可達20～40mmol/L以下)。血乳酸水平顯著增高，是本病的關鍵性診斷依據，患者血乳酸高于正常上限，多超過5mmol/L、值得注意的是乳酸性酸中毒有時伴隨酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷存在，因而增加診斷上的復雜性。此外尚應除外尿毒癥和水楊酸中毒等其他原因造成的酸中毒。
胸部X線檢查，心肺正常。
老年人糖尿病乳酸性中毒的鑒別診斷
老年人糖尿病乳酸性中毒的并發癥
老年人糖尿病乳酸性中毒的預防和治療方法
1、在糖尿病治療中不用苯乙雙胍。凡糖尿病腎病、肝腎功能不全、大于70歲的老年人以及心肺功能不佳者，其他雙胍類藥物也不應采用。糖尿病控制不佳者可用胰島素治療。
3、糖尿病患者應戒酒，并盡量不用可引起乳酸性酸中毒的藥物。
4、乳酸性酸中毒一旦發展并達到目前通用的診斷標準后，即使通過治療能使乳酸下降，也無法改善預后。故對高乳酸血癥患者(即無酸血癥，但乳酸>2.5mmol/L)需及時治療各種潛在誘因，并密切隨訪觀察，必要時可用DCA治療。
老年人糖尿病乳酸性中毒的西醫治療
(一)治療
1.常規治療 乳酸性酸中毒目前尚缺乏滿意的療法，一旦發生，其死亡率很高。有人報道嚴重的乳酸性酸中毒死亡率約為50%，當血乳酸水平超過25mmol/L時，罕有存活者。故對本病必須提高警惕，認真預防，以便及早發現，有效治療。具體治療如下：
(1)補液：補液擴容可改善組織灌注，糾正休克，利尿排酸，是治療乳酸性酸中毒的重要手段之一。輸液常有生理鹽水，也可用5%葡萄糖或糖鹽水，必要時補充血漿或全血，應避免使用含有乳酸的制劑。以免加重乳酸性酸中毒。選用血管活性物質糾正休克時，應盡量避免使用腎上腺素或去甲腎上腺素等可強烈收縮血管的藥物，以免造成組織灌注進一步減少，可用異丙腎上腺素糾正休克。
(2)補堿：乳酸性酸中毒對機體損害嚴重，必須及時有效的予以糾正。碳酸氫鈉最為常用，只要患者肺臟能維持有效的通氣量而排出大量二氧化碳，而且腎臟有能力避免鈉水之潴留。即可使用碳酸氫鈉制劑。輕者口服碳酸氫鈉0.5～1.0g。3次/d，鼓勵多飲水;中或重者多需靜脈補液、補堿可補充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH值達7.2但補堿不宜過多過快，否則可加重缺氧及顱內酸中毒，多數人主張用小劑量碳酸氫鈉。也有人主張用二氯醋酸(DCA)糾正乳酸性酸中毒，這是一種很強的丙酮酸脫羧酶激動劑，能迅速增強乳酸的代謝，并在一定程度上抑制乳酸的生成。二氯醋酸一般用量為35～50mg/次，每天量不超過4g。亞甲藍制劑也可用于乳酸性酸中毒，一般用量1～5mg/kg體重，靜脈注射。
(3)胰島素：胰島素絕對或相對不足是導致糖尿病患者乳酸性酸中毒的誘因之一，對此類患者往往需要采用胰島素治療。即使非糖尿病患者，也有人主張合用胰島素與葡萄糖，以減少糖類的無氧酵解，利于血乳酸的消除。
(4)血液透析：用不含乳酸根的透析液進行血液或腹膜透析，可有效促進乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的藥物，常用于對鈉水潴留不能耐受的患者，尤其是降苯乙雙胍(降糖靈)引起的乳酸性酸中毒患者。
(5)去除誘因：是有效糾正乳酸性酸中毒并防止其復發的重要措施。去除誘因的手段包括病因治療、控制感染、給氧、糾正休克，停用能引起乳酸性酸中毒的藥物等等。其他措施包括補鉀以避免低鉀血癥，必要時使用甘露醇、肝素和糖皮質激素等。
2.擇優方案 乳酸性酸中毒目前尚缺乏滿意的療法，故預防治療尤為重要。
3.康復治療 昏迷糾正后，患者基本脫離危險，而康復治療尤為重要。要徹底去除誘發昏迷病因，如有感染者，應予以足程、足量消炎治療，使炎癥完全得到控制。對于有心、腦、腎等臟器疾病者，應予以系統治療，使病情穩定。重點強調低血糖昏迷患者，由于誘發低血糖昏迷原因不同，而導致的后果亦不相同，通常應用胰島素出現昏迷者，糾正昏迷后，要對患者應用的胰島素的劑型以及用量予以重新選擇或調整劑量，如腎功能不好的患者，應盡量避免應用低精蛋白胰島素、精蛋白鋅胰島素。對于應用口服降糖藥出現昏迷者，應對患者進行全面檢查，尤其肝、腎功能，選擇適合病人應用的安全系數較高的口服藥。老年人通常避免應用長效口服降糖藥，如格列本脲(優降糖)、消渴丸等。老年人對低血糖反應不敏感，加之有些病人合并腦血管疾病，極易出現昏迷，造成不良后果。對于原發病糖尿病，應予以系統規范治療，嚴格控制飲食，選擇適合適量的運動，選擇適合的降糖藥，并將血糖控制在理想范圍，但老年人血糖控制標準可放寬，要定期復查血糖、血脂、糖化血紅蛋白、血壓、體重指數等。出院后要定期復查和隨診。
糖尿病及其并發癥的康復治療，教育是必不可少的基本環節，只有病人充分理解自己的疾病，臨床治療和康復治療的原理、方法及自我監護的方法，日常生活中避免發作的要領和治療中的注意事項，才能取得良好的治療效果。
(二)預后
老年人糖尿病乳酸性中毒的護理
隨著經濟發展和都市化生活普及，糖尿病及并發癥已成為日趨嚴重危害人民健康的重大問題。中國近20年內糖尿病患者率增加了3倍多。據預測，到2020年，我國總人口增加到15億，60歲老年人將達到2億以上，糖尿病對中國人民健康的影響將會越來越嚴重。糖尿病雖還不是中國人最主要致死原因，但其嚴重危害人類身體健康及生命的并發癥，對中國人的生活有著重大影響，并且成倍的增加，特別是在城市、在高齡組中。然而由于糖尿病病因和發病機制的復雜性，我們并不能寄希望于糖尿病的治療在短期內發生根本的變化。因此，我們極需要了解糖尿病及其并發癥對中國人健康的影響，并采取相應的預防措施，以期減少糖尿病及其并發癥的發生，保證大多數人享受健康的生活和工作。為此，根據我國目前糖尿病防治現狀，應須大力加強以下幾項基本工作。
1.開展糖尿病的宣傳教育 首先提高包括糖尿病專業人員在內的所有臨床醫務人員對糖尿病防治的認識，改善對糖尿病的治療，防止并發癥的發生和發展。其次，加強對糖尿病人及其親友對糖尿病知識的教育，提高糖尿病病人自我監護和治療的能力。再次，提高全社會對糖尿病的認識和重視，加強對糖尿病人的教育、幫助，加強全社會對糖尿病的重視和支持。
2.采用社區防治的方式廣泛開展糖尿病的三級防治
一級防治：它是針對整個人群進行的非選擇性預防，目的是減少糖尿病的發病率。主要措施是通過改變環境因素和生活方式等，如適當限制能量攝入，避免肥胖和鼓勵進行較多的體力活動等。該項措施的實施一般需要政府和衛生部門高度重視，將其作為一項國策，利用新聞媒介廣泛徹底地進行社會教育。有關1型糖尿病的一級預防，有學者建議對伴胰島細胞抗體和(或)谷氨酸脫羧酶抗體陽性的1型糖尿病一級親屬采取免疫干預治療，以達到防止或延緩1型糖尿病的目的。
二級防治：以2型糖尿病的高危人群(主要包括有2型糖尿病家族史、高血壓、高脂血癥，40歲以上肥胖或超重及妊娠糖尿病婦女等)為普查對象，對早期發現無癥狀2型糖尿病及IGT者進行干預治療和管理，防止或減少糖尿病并發癥的發生，預防或延遲IGT向2型糖尿病轉變。IGT是介于正常與Ⅱ型糖尿病之間的中間狀態。IGT患者率的高低與糖尿病患病率高低相平行，但并不完全一致。一般認為，每5～10年約有1/3的IGT患者轉為糖尿病，1/3轉為正常，1/3仍為IGT。影響IGT的轉歸因素較多也較復雜，多因素分析結果發現只有OGTT 1h血糖、2h血糖、BMI、UAE和Hb A1c是預測IGT患者轉為糖尿病的獨立危險因素。對IGT干預治療有行為方式和藥物干預兩方面，前者包括限制總熱卡攝入，降低飲食中的脂肪，尤其是飽和脂肪酸的含量,增添復雜碳酸水化合物的比例和食物纖維的含量以及增加體力活動等;后者建議使用的有二甲雙胍、阿卡波糖及胰島素增敏劑等。1型糖尿病的二級防預主要是盡早從2型糖尿病患者中鑒別出臨床發病癥初期酷似2型糖尿病的緩慢進展的1型糖尿病患者，早期使用胰島素治療，對其殘存的B細胞功能有一定的保護作用，可避免或延緩其進展為完全性1型糖尿病。
三級防治：對已確診的糖尿病患者，通過各種手段綜合治療預防或延緩其并發癥，主要是慢性并發癥的發生。一般可采取積極控制或消除與并發癥有關的危險因素;力求早期診斷，早期治療;重視對糖尿病急性并發癥易感人群的監控，以減少糖尿病病人的死亡。
3.深入研究糖尿病并發癥的發病機制 特別是在我國目前尚未開展普遍的糖尿病人群普查和防治情況下，臨床所見糖尿病病人常因各種并發癥才來就診，因此在提高臨床醫師對糖尿病治療的同時，應加強對糖尿病并發癥發病機制的研究，以尋找更有效的防治對策。
在診治老年病人時，無論病人有無糖尿病病史都要注意避免可能導致誘發此病的因素，防止此病的發生。
(1)早期發現與嚴格控制糖尿病，老年人糖尿病發病率呈上升趨勢，且隨年齡增大而增高，50歲以上者達50%以上。老年人應定期查血糖以早期發現和早期治療無癥狀性糖尿病尤為重要。
(2)防治各種感染、應激、高熱、胃腸失水等易導致高血糖和嚴重失水者，以免出現高滲狀態，或酮癥酸中毒。
(3)注意各種導致老年糖尿病昏迷的藥物。如利尿劑和升血糖藥物及雙胍類藥物及格列本脲等。注意應用脫水療法時血壓降低，注意透析時失水。盡力防止誘發老年糖尿病昏迷。
老年人糖尿病乳酸性中毒吃什么好？
老年糖尿病患者有其特殊的生理、病理特點，其飲食控制也不同于中年人。飲食治療目的仍然為了降低血糖、血脂、血壓和維持正常體重，但其安排方法有所不同。老年人對低血糖的耐受性差，極易發生低血糖反應，故對飲食控制不宜過于嚴格。對于胃腸消化功能差的患者，應鼓勵他們進食，可采用少量多餐。老年糖尿病患者多合并有心、腦，肝、腎損害，飲食宜清淡，少食肥甘厚味，宜低脂、低鹽、戒酒等。由于腎損害，蛋白質丟失較中年人明顯增多，且因消化功能差，微量元素的吸收不足，故多見老年患者骨質疏松、肌肉萎縮、抵抗力差，往往易合并感染。骨折等，所以需增加蛋白，特別是優質蛋白的補充。老年患者肥胖者較少，飲食控制減輕體重不宜過于嚴格，其目標是基本接近標準體重，不能一味減肥造成營養不良，從而出現疲乏無力、頭暈、心慌等癥，影響患者堅持飲食治療的信心。
飲食的保健在于控制血糖的水平，日常飲食也是以糖尿病的飲食原則為要求。
飲食控制原則如下：
1.打破“多吃降糖藥可以多吃飯”的錯誤觀念。
2.少吃多餐。既保證了熱量和營養的供給，又可避免餐后血糖高峰。
3.碳水化合物食物要按規定吃，不能少吃也不能多吃，要均勻地吃(碳水化合物是指糧食、蔬菜、奶、水果、豆制品、硬果類食物中的糖分)。
4.吃甜點心和咸點心沒有區別，均會引起血糖升高。
5.吃“糖尿病食品”的量與吃普通食品的量要相等。“糖尿病食品”是指用高膳食纖維的糧食做的，如：蕎麥、燕麥。盡管這些食物消化吸收的時間較長，但最終還是會變成葡萄糖。
6.所謂“無糖食品”實質上是未加蔗糖的食品，某些食品是用甜味劑代替蔗糖，仍然不能隨便吃。
7.以淀粉為主要成分的蔬菜應算在主食的量中。這些蔬菜為土豆、白薯、藕、山藥、菱角、芋頭、百合、荸薺、慈姑等。
8.除黃豆以外的豆類，如紅小豆、綠豆、蠶豆、蕓豆、豌豆，它們的主要成分也是淀粉，所以也要算作主食的量。
9.吃副食也要適量。
10.不能用花生米、瓜子、核桃、杏仁、松子等硬果類食物充饑。
11.多吃含膳食纖維的食物。
12.少吃鹽。
13.少吃含膽固醇的食物。
14.關于吃水果的問題。血糖控制較好的病人，可以吃含糖量低的水果，如蘋果、梨子、橘子、橙子、草莓等，但量不宜多。吃水果的時間應在兩餐之間血糖低的時候。如果后吃水果就等于加餐了，血糖會馬上高起來。另外，西瓜吃了以后，糖吸收很快，故盡量不吃。香蕉中淀粉含量很高，應算主食的量。
15.甜味劑不會轉化為葡萄糖，不會影響血糖的變化，不能作為低血糖癥的自救食品。
16.糖尿病人千萬不要限制喝水。
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