多器官功能衰竭
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多器官功能衰竭(MOF)是一種病因繁多、發(fā)病機制復(fù)雜、病死率極高的臨床綜合征。MOF是指機體在經(jīng)受嚴(yán)重損害（如嚴(yán)重疾病、外傷、手術(shù)、感染、休克等）后，發(fā)生兩個或兩個以上器官功能障礙，甚至功能衰竭的綜合征。MODS是與應(yīng)激密切相關(guān)的急性全身性器官功能損害。MOF在概念上應(yīng)注意以下幾點：①原發(fā)的致病因素是急性的，繼發(fā)的受損器官遠離原發(fā)損害的部位；②從原發(fā)損害到發(fā)生MOF，往往有一間隔期，可為數(shù)小時或數(shù)天；③受損器官原來的功能基本正常，一旦阻斷其發(fā)病機制，功能障礙是可逆的；④在臨床表現(xiàn)上，各器官功能障礙的嚴(yán)重程度不同步，有的器官已呈現(xiàn)完全衰竭（如無尿性腎衰），有的器官則可為臨床不明顯的“化學(xué)性”衰竭（如血轉(zhuǎn)氨酶升高）。MOF的病死率很高，并隨衰竭器官的數(shù)目增加而增高。累及1個器官者的病死率為30%，累及2個者的病死率為50%-60%，累及3個以上者的病死率為72%-100%。病死率還與病人的年齡、病因和基礎(chǔ)病變等因素有關(guān)。
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二、病 因
1.嚴(yán)重創(chuàng)傷：多發(fā)性創(chuàng)傷、大面積燒傷、擠壓綜合征等。
2.嚴(yán)重感染：如急性梗阻性化膿性膽管炎、嚴(yán)重腹腔感染、繼發(fā)于創(chuàng)傷后的感染等。
3.外科大手術(shù)：如心血管手術(shù)、胸外科手術(shù)、顱腦手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等。
4.各種類型的休克。
6.心跳驟停 復(fù)蘇不完全或復(fù)蘇延遲。
7.妊娠中毒癥。
8.其它：如急性出血性壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、大量快速輸血、輸液等。
9.有的病人可能存在一些潛在的易發(fā)因素：如高齡、免疫功能低下、營養(yǎng)不良、慢性疾病及器官儲備功能低下等。
三、發(fā)病機制
MOF的發(fā)病機理非常復(fù)雜，多數(shù)觀點認為，盡管病因多種多樣，導(dǎo)致MOF發(fā)生發(fā)展的機制是共同的。當(dāng)機體經(jīng)受打擊后，發(fā)生全身性自我破壞性炎性反應(yīng)過程，稱為全身性炎性反應(yīng)綜合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）。在感染或無感染的情況下均可發(fā)生SIRS，SIRS最終導(dǎo)致MOF。
1.微循環(huán)障礙
2.嚴(yán)重感染
3.腸道細菌與內(nèi)毒素移位
四、病理改變
（一）MOF病理生理基礎(chǔ)
2.氧代謝障礙
3. 代謝紊亂
4.凝血機制障礙
（二）各器官的病理生理特點：
1.肺功能障礙：肺是MOF發(fā)病過程中最容易和最早受到損害的器官。
（2）肺泡Ⅱ型細胞代謝障礙
（3）肺血管調(diào)節(jié)功能障礙
（4）肺微循環(huán)障礙
2.腎功能障礙：腎血流灌注不足，以及毒素和炎性介質(zhì)引起的組織損傷是造成MOF時腎功能障礙的主要原因。
3.胃腸道功能障礙：其病理生理基礎(chǔ)是胃腸道粘膜屏障功能損害，由應(yīng)激情況下胃腸道的微循環(huán)障礙，粘膜上皮細胞缺血，粘膜通透性增加造成。這可促使腸內(nèi)細菌移位，誘發(fā)SIRS和加劇MOF。
4.肝功能障礙：肝臟在代謝、解毒、免疫、凝血等方面具有重要功能，一旦遭受低血流灌注、炎性介質(zhì)、細菌及內(nèi)毒素等損害而發(fā)生功能障礙。①代謝障礙②免疫系統(tǒng)③凝血系統(tǒng)
5.心功能障礙：由于機體的調(diào)節(jié)功能和心臟本身具有的儲備能力，心功能障礙多在MOF較晚期時才趨于明顯。
導(dǎo)致心室功能障礙的主要病理生理因素有：
①冠狀動脈血流減少
④心臟微循環(huán)障礙
五、臨床表現(xiàn)
（一）呼吸系統(tǒng)：早期可見呼吸頻率（RR）加快>20次/分，吸空氣時動脈氧分壓（PaO2）下降≦70mmHg，動脈氧分壓與吸入氧濃度之比（PaO2/FiO2）>300。X線胸片可正常。中期RR>28次/分，PaO2≦60mmHg，動脈二氧化碳氧分壓（PaCO2）<35mmHg ，PaO2/FiO2<300。胸片可見肺泡實性改變（≦1/2肺野）。晚期則呼吸窘迫，RR>28次/分，PaO2≦50mmHg，PaCO2>45mmHg，PaO2/FiO2<200 。胸片肺泡實性改變加重（≧1/2肺野）。
（二）心臟：由心率增快（體溫升高1℃，心率加快15-20次/分）、心肌酶正常，發(fā)展到心動過速、心肌酶（CPK、GOP、LDH）升高，甚至室性心律失常、Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)組滯、室顫、心跳停止。
（三）腎臟：輕度腎功能障礙，在無血容量不足下，尿量能維持40ml/h，尿鈉、血肌酐可正常。進而尿量<40ml/h，使用利尿劑后尿量可增加，尿鈉20-30mmol/L、血肌酐為176.8μmol/L左右。嚴(yán)重時無尿或少尿（<20ml/h，持續(xù)6h以上），利尿劑沖擊后尿量不增加，尿鈉>40mmol/L、血肌酐>176.8μmol/L。非少尿腎衰者尿量>600ml/24h，但血肌酐>176.8μmol/L，尿比重≦1.012。
（四）肝臟：SGPT>正常值2倍以上、血清膽紅素>17.1μmol/L可視為早期肝功能障礙，進而血清膽紅素可>34.2μmol/L，重者出現(xiàn)肝性腦病。
（五）胃腸道：可由腹部脹氣，腸鳴音減弱，發(fā)展到腹部高度脹氣，腸鳴音消失。重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血。
（六）凝血：輕者可見血小板計數(shù)減少<100×109/L，纖維蛋白原、凝血酶原時間（PT）及凝血酶原激活時間（TT）正常。進而纖維蛋白原可≧2.0-4.0g/L、PT及TT比正常值延長3秒，優(yōu)球蛋白溶解試驗>2h。重者血小板計數(shù)<50×109/L，纖維蛋白原可<2.0g/L、PT及TT比正常值延長>3秒，優(yōu)球蛋白溶解試驗<2h，有明顯的全身出血表現(xiàn)。
（七）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：早期有興奮或嗜睡表現(xiàn)，喚之能睜眼，能交談，能聽從指令，但有定向障礙。進而可發(fā)展為對疼痛刺激能睜眼、有屈曲或伸展反應(yīng)，但不能交談、語無倫次。重者則對語言和疼痛刺激均無反應(yīng)。
（八）代謝：可表現(xiàn)為血糖升高或降低、血鈉降低或增高以及酸中毒或堿中毒。
六、診 斷
SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有以下兩項或兩項以上者：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸>20次/min或PaCO2<32 mmHg；④白細胞計數(shù)>12.0×109/L或<4.0×109/L或 ⑤幼稚桿狀細胞>0.10。
MOF的早期診斷依據(jù)為：①誘發(fā)因素（嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等）；②SIRS；③器官功能障礙。
七、預(yù) 防
1.積極治療原發(fā)病：原發(fā)病是發(fā)生MODS的根本原因。
2.控制感染：原發(fā)嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷后繼發(fā)感染均可引發(fā)MODS。
3.改善全身狀況：盡可能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，提高營養(yǎng)狀態(tài)等。
4.及早發(fā)現(xiàn)SIRS的征象，及早治療。
5.及早治療任何一個首先繼發(fā)的器官功能障礙，阻斷病理的連鎖反應(yīng)，以免形成MODS。臨床經(jīng)驗證明，治療單一器官功能障礙的療效，勝過治療MODS。
八、治 療
（一） 治療MOF的主要措施
1.消除引起MOF的病因和誘因，治療原發(fā)疾病。
2.改善和維持組織充分氧合
3.保護肝、腎功能
4. 營養(yǎng)支持及代謝調(diào)理
5. 合理應(yīng)用抗生素。
7. 特異性治療
（二） MOF的治療方法
1.呼吸系統(tǒng)：
（1）保持氣道通暢
（2）吸氧
（4）防治肺水腫
維持正常的循環(huán)功能，是保證組織血液灌注，恢復(fù)各器官功能的基礎(chǔ)。
（1）維持有效循環(huán)血容量
（2）應(yīng)用血管活性藥物
（3）其它循環(huán)功能支持療法
3. 肝臟
在恢復(fù)血容量，保證肝臟血液供應(yīng)的基礎(chǔ)上，加強支持療法。
（1）供給維生素
（2）補充熱量
（3）補充新鮮血漿、白蛋白或支鏈氨基酸，利于保護肝臟和促進肝細胞合成蛋白。
4.腎臟
（1）使用利尿藥
（3）避免應(yīng)用對腎臟有損害的藥物
5.血液系統(tǒng)
對于因為血小板或凝血因子大幅度下降引起的出血，可輸濃縮血小板或新鮮冰凍血漿。纖維蛋白原下降<1g/L時，應(yīng)補充纖維蛋白原。
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