普通外科/肝癌的外科治療

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普通外科學

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肝癌分原發性肝癌和肝的轉移性癌兩種。肝癌通常指原發性肝癌，是我國常見惡性腫瘤之一，近年來，對肝癌的早期診斷，治療效果都有較大的進展和提高。

肝癌的發病率因地區的不同而有所差異。亞洲國家的發病率高于美國和西歐國家。在我國的不同地區，肝癌的發病率也不同，在我國普查表明多數地區在20／10萬人口以下；但在江蘇、廣東、廣西等地則較多見，其中高發區之肝癌標準化發病率達49．17／10萬人口。發病年齡我國在中、老年。但在高發區則青、壯年發病的比例明顯上升。男：女約為2：1。

二、病因及病理

肝癌的發病原因和發病機理，至今仍未明了。可能與慢性肝病（如慢性乙型肝炎，丙型肝炎，肝硬變），某些天然化學致癌物質（如亞硝胺類化合物，有機氯殺蟲劑等）以及其它因素（如肝內寄生蟲感染、營養不良、遺傳）等有關。其確切病因，有待進一步研究。

原發性肝癌的大體標本的觀察通常可分為三型；即巨塊型、結節型和彌漫型。巨塊型為單個癌塊或多個癌結節融合而成，多見于肝右葉，較少伴發肝硬化，手術切除的機會較多，預后亦較好。但由于癌塊的迅速生長，易發生中心部位的壞死、出血，在臨床上可有破裂出血等并發癥。結節型最為常見，為多個結節性癌灶，大小不一，分布廣泛，有半數以上病例波及全肝，大多伴有較嚴重的肝硬變，手術切除率低。彌漫型最少見，為廣泛分散的小結節癌灶，肉眼下難于與肝硬變結節區別，無法進行手術切除。

原發性肝癌根據組織學觀察可分為肝細胞型肝癌，膽管細胞型肝癌和混合型肝癌三種。以肝細胞型肝癌最多見，占85％以上，且大多數伴有肝硬變。根據癌細胞分化程度，將肝細胞型分為四級，高分化為Ⅰ級，中度分化為Ⅱ級和Ⅲ級，低度分化為Ⅳ級。以中度分化為多見。癌細胞分化程度不同，產生甲胎蛋白能力各異，對臨床診斷和治療效果都有一定影響。

三、臨床表現

原發性肝癌早期缺乏典型癥狀，從癥狀出現到獲得診斷，如不治療，常于半年內死亡。如采用甲胎蛋白（α-FP）與B超普查，可檢出早期無癥狀和體征的病例，并可在癥狀出現前平均8個月作出診斷。為早期手術切除“小肝癌”和術后長期存活，提供可能。

（一）早期癥狀：原發性肝癌的早期癥狀較為隱匿，表現無特征性。一般在30歲以上如有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降，無力和伴有進行性肝腫大者。或肝硬變的病人，出現進行性肝腫大，疼痛加重都應考慮肝癌或癌變的可能。對可疑患者，應用甲胎蛋白檢查普查，可發現一些“臨床前期”的患者，為早期手術切除“小肝癌”和術后長期存活，提供了可能。

（二）主要癥狀

肝區痛：為最常見癥狀，因癌瘤使肝包膜緊張所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為間歇性，亦可為持續性。病變侵及橫膈或腹膜后時，可有肩背或腰部脹痛；肝右后上部的侵犯亦可有胸痛。

腹脹：初為上腹脹，尤多見于左葉肝癌，另外，消化功能障礙及腹水亦可引起腹脹。

胃腸功能紊亂：食欲不振最常見，亦常有惡心，嘔吐及腹瀉。

上腹部腫塊：是肝癌最重要的體征，質地堅硬，不規則狀。

消瘦、無力：多為中、晚期表現。

發熱：為癌腫壞死所致。可為弛張型，呈持續性。

出血現象：多見于伴有嚴重肝硬變或肝癌晚期的病人。表現如鼻衄、牙齦出血，皮下淤斑等。

某些全身性綜合征：是癌組織產生某些內分泌激素物質所引起，如低血糖癥，紅細胞增多癥，類白血病反應，高血鈣癥等。

體征：早期病人或普查時甲胎蛋白檢測出的肝癌病人，可無明確體征。多數病人的體征為進行性肝腫大，不規則、硬、有壓痛；腹水呈進行性增加，穿刺可為血性。脾腫大；黃疸，多在晚期出現，由于膽管受壓及肝實質破壞所致。以及其它肝實質損害的表現。

四、診斷

早期診斷是原發性肝癌獲得早期治療的前提，一旦肝癌出現了典型癥狀與體征，診斷并不困難，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特別是有肝病史病人，發現有肝癌早期非特異的臨床表現，如上腹不適、腹痛，乏力，食欲不振和進行性肝腫大者應考慮肝癌的可能，要作詳細的與肝癌臨床有關的定性，定位等檢查和觀察。

（一）甲胎蛋白測定：是用免疫方法測定產生的胚胎性抗原，為目前診斷肝細胞癌特異性最高的方法之一，對診斷肝細胞肝癌具有相對專一性。對無肝癌其它證據，α-FP對流免疫電泳法陽性或定量>500ng/ml持續一個月以上，并能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細胞癌。

（二）血液酶學檢查：肝癌病人血清中γ-谷氨酰轉肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶的同功酶等可高于正常，但由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。

（三）超聲檢查：應用B型超聲波檢查，可顯示腫瘤的大小，形態，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內有無癌栓等，其診斷符合率可達84%，能發現直徑2厘米或更小的病變，是目前較好有定位價值的非侵入性檢查方法。

（四）放射性核素肝掃描：應用¹⁹⁸金，^99m锝，¹³¹碘玫瑰紅，^113m銦等玫瑰紅,^113m銦等進行肝掃描，常可見肝臟腫大，失去正常的形態，占位病變處常為放射性稀疏或放射性缺損區，對肝癌診斷的陽性符合率為85～90%，但對于直徑小于3厘米的腫瘤，不易在掃描圖上表現出來。

傳統的放射掃描儀由于分辯率低，掃描速度慢，且只是靜態顯象，故漸被γ-閃爍照相機所代替。近年發展起來的動態顯象和放射性核素掃描（ECT）等新技術，可提高診斷符合率達90-95%。

（五）CT檢查：分辯率高，可檢出直徑約1.0厘米左右的早期肝癌，應用增強掃描有助與血管瘤鑒別。對于肝癌的診斷符合率高達90%。但費用昂貴。尚不能普遍應用。

（六）選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查，對血管豐富的癌腫，有時可顯示直徑為0.5～1厘米的占位病變,其診斷正確率高達90%。可確定病變的部位、大小和分布，特別是對小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優者。

（七）X線檢查：腹部透視或平片可見肝臟陰影擴大。肝右葉的癌腫常可見右側膈肌升高，活動受限或呈局限性隆起，位于肝左葉或巨大的肝癌，X線鋇餐檢查可見胃和橫結腸被推壓現象。

肝穿刺行針吸細胞學檢查有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲引導下行細針穿刺，有助于提高陽性率，但有導致出血，腫瘤破裂和針道轉移等危險，對經過各種檢查仍不能確定診斷，但又高度懷疑或已定性診斷為肝癌的病人，必要時應做剖腹探查。

下列疾病應與原發性肝癌鑒別：

1.肝硬變：病程發展緩慢，腫大的肝臟仍保持正常的輪廓。超聲波檢查，放射性核掃描和血清α-FP測定，有助于鑒別。但當肝硬變的肝臟明顯腫大，質硬而呈結節狀；或因肝臟萎縮，硬變嚴重，在放射性核素肝掃描圖上表現為放射性稀疏區時，鑒別不易。應密切觀察，并反復測定血清α-FP以作動態觀察。

2.繼發性肝癌：病程發展相對較緩慢；血清α-FP測定多為陰性。主要鑒別方法是尋找肝臟以外有無胃腸道，泌尿生殖系統、呼吸系統、乳腺等處的原發性癌腫病灶。

3.肝膿腫：一般都有化膿性感染或阿米巴腸病病史和寒戰發熱等臨床表現。腫大肝臟表面無強節，但多有壓痛。超聲波檢查肝區內有液性暗區。

4.肝包蟲病：多見于我國西北牧區。右上腹或上腹部有表面光滑的腫塊，病人一般無明顯的自覺癥狀。肝包蟲皮內試驗陽性可資鑒別。

此外，還須與肝臟鄰近器官，如右腎，結腸肝曲、胃、胰腺等處的腫瘤相鑒別。

五、治療

（一）治療原則：早期發現、早期診斷及早期治療并根據不同病情發展階段進行綜合治療，是提高療效的關鍵；而早期施行手術切除仍是最有效的治療方法。對無法手術的中、晚期肝癌，可根據病情采用中醫中藥治療，化療、冷凍治療，肝動脈栓塞化療等。

（二）手術療法：主要適應于直徑小于5厘米的“小肝癌”以及估計病變局限于一葉或半肝，無嚴重肝硬變，臨床上無明顯黃疸、腹水或遠處轉移，肝功能及代償好，全身情況及心、肺、腎功能正常者可進行手術探查或施行肝切除術。肝切除術式的選擇應根據病人的全身情況、肝硬變程度、腫瘤大小和部位以及肝臟代償功能等而定。癌腫局限于一個肝葉內，可作肝葉切除；已累及一葉或剛及鄰近葉者，可伴半肝切除；如已累及半肝，但沒有肝硬變者，可考慮作三葉切除。位于肝邊緣區的肝癌，亦可根據肝硬變程度選用部分切除或局部切除。肝切除手術中一般至少要保留正常肝組織的30%，或硬化肝組織的50%，否則不易代償。對伴有肝硬變的小肝癌，采用距腫瘤2厘米以外切肝的根治性局部肝切除術，同樣可獲得滿意的效果。

肝切除術后應注意預防處理繼發性出血、膽瘺，腹腔內膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等并發癥。

對于不能切除的肝癌，可根據具體情況，采用-196℃液氮冷凍固化。肝動脈內含化學藥物的栓塞劑栓塞化療，都有一定療效。肝動脈栓塞化療，可使腫瘤縮小，部分病人可因此而獲得二期手術切除的機會。采用經股動脈插管超選擇性肝動脈造影定位下，行肝動脈栓塞化療，具有可以反復多次施行的特點。

（三）中醫中藥療法：中藥治療適用于所有的肝癌病人，包括與手術、化療，放療相結合，也可用于術后復發或晚期，肝功能代償不良的病人。如中藥羥基喜樹鹼、斑蠢素，多依據病情辯證施治攻補兼施的方法。補法主要包括調理脾胃，養陰柔肝，補益氣血等方藥。攻法主要為活血化淤，軟堅散結、清熱解毒等方法。

（四）化學療法：全身化療主要配合肝癌手術切除后，經探查已不能切除者和彌漫型肝癌等使用。在有黃疸、腹水、肝功能代償不全和全身衰竭時，一般不宜應用。化療根據癌灶大小及病人情況，用小劑量長療程或中劑量間歇療法，選用二種或二種以上藥物化療，效果較好，臨床常選用的藥物如5-氟脲嘧啶，250豪克溶于5%葡萄糖溶液，每日1次，或500毫克，每周2～3次，靜脈滴注。療程總量8～10克；亦可口服，用量為每日5毫克1公斤體重，分4次服。絲裂霉素，每次～6毫克，每周2次，靜脈滴注或推注，療程總量40～60毫克，常與5-氟脲嘧啶合并使用，另外，還有喜樹堿，阿霉素等藥物。

（五）放射治療：對一般情況較好，肝功能無嚴重損害，無黃疸、腹水，無脾功能亢進和食道靜脈曲張，癌塊較局限，尚無遠處轉移而無法切除的病人，可采用放療為主的綜合治療。臨床應用深部X線，⁶⁰鈷外照射治療。