普通外科/肝膿腫
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一、病因病理
全身性細菌感染，特別是腹腔內感染時，細菌侵入肝臟，如果病人抵抗力弱，可發生肝膿腫。細菌可以下列途徑進入肝臟：①膽道：膽道蛔蟲癥，膽管結石等并發化膿性膽管炎時，細菌沿著膽管上行，是引起細菌性肝膿腫的主要原因；②肝動脈：體內任何部位的化膿性病變，如骨髓炎，中耳炎、癰等，特別在發生膿毒血癥時，細菌可經肝動脈進入肝臟；③門靜脈：已較少見，如痔核感染、壞疽性闌尾炎、菌痢等，引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎：膿毒栓子脫落進入肝內，即可引起膿腫。④肝外傷：特別是肝的貫通傷或閉合傷后肝內血腫的感染而形成膿腫。
細菌性肝膿腫的致病菌多為大腸桿菌，金黃色葡萄球菌等，單發性肝膿腫膿腔有時可以很大，多發性肝膿腫的直徑則可在數毫米至數厘米之間，數個膿腫也可融合成一個大膿腫。
二、臨床表現
細菌性肝膿腫多為繼發病變，其臨床表現受原發疾病的影響，多系在原發病病程中驟起寒戰、高熱、大汗，肝區或右上腹痛并伴有厭食、乏力和體重減輕等癥狀，多發性肝膿腫癥狀最重，單發性者癥狀較為隱匿。查體有時可見右季肋區呈飽滿狀態，有時甚至可見局限性隆起，右下胸及肝區叩擊痛，肋間有壓痛及皮膚可出現凹陷性水腫；肝臟常腫大，有明顯觸痛，嚴重時，由于肝臟的廣泛性損害可出現黃疸和腹水。化驗檢查白細胞計數及中性粒細胞增多，有時出現貧血。肝功能試驗可出現不同程度的損害，X線胸部透視：右葉膿腫可見右膈肌升高，運動受限；肝影增大或局限性隆起；有時伴有反應性胸膜腔積液。左葉膿腫，X線鋇餐檢查常有胃小彎受壓，推移征象。超聲波檢查在肝內可顯示液平段。肝掃描，CT及選擇性肝動脈造影對診斷肝膿腫的存在和定位有一定價值。
細菌性肝膿腫的嚴重并發癥是向膈下，腹腔、胸腔穿破以及膽源性肝膿腫引起膽道大出血。
三、診斷及鑒別診斷
（一）診斷方法：根據病史，臨床上的寒戰高熱，肝區疼痛、肝腫大。X線檢查可見病側膈肌抬高和固定，常有胸腔積液。肝左葉的膿腫可見胃被推移的征象。放射性同位素肝掃描對直徑大于2公分的膿腫可以檢出。超聲肝掃描能顯示肝內占位性損害的位置。大小和數目。選擇性肝動脈造影可在膿腫部位顯示一無血管區。診斷性肝穿刺抽膿，是確診的重要手段，應在超聲波探查引導下進行。陽性的穿刺結果，為治療提供了依據。
（二）鑒別診斷：
1.阿米巴性肝膿腫 見表：2-7
表2-7 細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別
| 細菌性肝膿腫 | 阿米巴性肝膿腫 | |
| 病史 | 繼發于膽道感染或其他化膿性疾病 | 繼發于阿米巴痢疾后 |
| 病 程 | 病情急驟嚴重，全身膿毒血癥狀明顯 | 起病較緩慢，病程較長，癥狀較輕 |
| 血液化驗 | 白細胞計數增加，中性粒細胞可高達90%。有時血液細菌培養陽性 | 白細胞計數可增加，血液細菌培養陰性 |
| 糞便檢查 | 無特殊發現 | 部分病人可找到阿米巴滋養體 |
| 膿腫穿刺 | 多為黃白色膿液，涂片和培養可發現細菌 | 大多為棕褐色膿液，鏡檢有時可找到阿米巴滋養體。若無混合感染，涂片和培養無細菌 |
| 診斷性治療 | 抗阿米巴藥物治療無效 | 抗阿米巴藥物治療有好轉 |
2.右膈下膿腫 多繼發于化膿性腹膜炎或上腹部大手術后。全身反應如寒戰，發熱等和局部體征常不如肝膿腫嚴重但右肩部牽涉性痛較著，深吸氣時尤重。X線檢查右膈下常有氣液面出現，右側橫膈升高，膈肌運動受限。
3.肝癌：與膿腫相比，病程較慢，無急性感染表現。肝呈進行腫大堅硬、表面高低不平而無顯示壓痛。血清甲胎蛋白測定常呈陽性，超聲波檢查等有助于鑒別。但當肝癌并發高熱或癌塊壞死合并感染時，可導致誤診。
四、治療
細菌性肝膿腫是一種嚴重的疾病，必須早期診斷，早期治療。
（一）全身支持療法：給予充分營養，糾正水和電解質及酸堿平衡失調，必要時多次小量輸血和血漿以增強機體抵抗力。
（二）抗生素治療：應使用較大劑量。由于肝膿腫的致病菌以大腸桿菌和金黃色葡萄球菌最為常見，在未確定病原菌之前，可首選對此兩種細菌有效的抗菌素，然后根據細菌培養和抗菌素敏感試驗結果選用有效的抗菌素。
（三）手術治療：對于較大的單個膿腫，應施行切開引流，病程長的慢性局限性厚壁膿腫，也可行肝葉切除或部分肝切除術。多發性小膿腫不宜行手術治療，但對其中較大的膿腫，也可行切開引流，常用的手術途徑為：
1.經腹腔切開引流：適用于多數病人，但術中應注意避免膿液污染腹腔，保證引流通暢。
2.經腹膜外切開引流：主要用于右肝葉后側膿腫，可經右側第十一肋骨床或切除其小段肋骨，在腹膜外用手指鈍性分離至膿腫，行切開引流，但應注意勿損傷胸膜。
手術治療中應注意：①膿腫已破入胸腔者，應同時引流胸腔；②膽道感染引起的肝膿腫，應同時妥善處理膽道病變和行膽道引流。③血源性肝膿腫，應積極治療原發感染灶。
（四）中醫中藥治療：多與抗生素和手術治療配合應用，以清熱解毒為主，可根據病情選用五味消毒飲或紫胡解毒湯（紫胡、黃芩、金銀花、連翹、紫花地丁、赤芍、丹皮、白芍、甘草）等方劑加減。
參看
 肝棘球蚴病 | 腹部創傷  |
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