普通外科/肝棘球蚴病

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普通外科學

肝脾疾病
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肝棘球蚴病又稱肝包蟲病，是畜牧地區常見的寄生蟲病，約大多數是犬絳蟲（細粒棘球絳蟲）的蚴侵入并寄生在人體肝臟所引起的單房性包囊腫（肝棘球蚴?。?，少數由泡狀棘球絳蟲的蚴所引起的泡狀棘球蚴病（肝泡球蚴?。嗔餍杏谖覈鞅钡貐^和內蒙，四川西部地區。

一、病因病理

犬絳蟲是最主要的終宿主為狗，中間宿主主要為羊、牛、豬、馬，人也可為中間宿主。

犬絳蟲寄生在狗的小腸內，隨糞便排出的蟲卵常粘附在狗、羊的毛上，人吞食被蟲卵污染的食物后，即被感染。蟲卵經腸內消化液作用，蚴脫殼而出，穿過腸粘膜，進入門靜脈系統，大部分被阻留于肝臟內（約75%），少數可通過肝臟隨血流而到肺及散布到全身各處。

蚴在體內經3周，便發育為包蟲囊。

棘球蚴在肝內寄生時，首先發育成小囊腫，初時不含頭節，隨著囊腫不斷增大，它的周圍由中間宿主組織形成一個纖維性包膜，這亦即外囊；囊腫本身的壁即稱為內囊；內囊又發育成為內外二層，外層為白色半透明膜即角質層，內層為生發層，即棘球蚴的本身，它可產生生發囊、頭節、子囊，子囊又可產生子囊。囊內含弱鹼性透明囊液，少量蛋白，無機鹽和大量頭節、子囊。包蟲囊腫在肝內多為單發性；其部位又以肝右葉最多見。泡狀棘球蚴在肝內寄生不形成囊腫，表現為灰白色硬結，逐漸長大向周圍浸潤，易誤診為肝癌。

包蟲囊腫在肝內逐漸長大，依所在部位引起鄰近臟器的壓迫癥狀，并可發生感染，破裂播散及空腔臟器阻塞等并發癥。

二、臨床表現

患者常具有多年病史、病程呈漸進性發展。就診年齡以20～40歲為最多。初期癥狀不明顯，可于偶然中發現上腹包塊開始引起注意。發展至一定階段時，可出現上腹部脹滿感，輕微疼痛或壓迫鄰近器官所引起的相應癥狀。如腫塊壓迫胃腸道時，可有上腹不適、食欲減退、惡心、嘔吐和腹脹等。位于肝頂部的囊腫可使膈肌向上抬高，壓迫肺而影響呼吸；位于肝下部的囊腫可壓迫膽道，引起阻塞性黃疸，壓迫門靜脈可產生腹水。

更常見的情況是病人因各種并發癥而就診。如因過敏反應而有皮膚搔癢，蕁麻疹，呼吸困難、咳嗽、紫紺、嘔吐、腹痛。囊腫的繼發性感染是很常見的癥狀，表現為細菌性肝膿腫，囊腫破入腹腔，引起急性腹膜炎；破入胸腔引起嚴重的呼吸困難及循環紊亂；破入膽道引起膽道阻塞及化膿性膽管炎；破入心包可致心包填塞，囊腫破入胸腹腔，常引起過敏性休克，若感染的囊腫向周圍穿破可引起肝橫膈胸膜瘺和/或支氣管膽瘺嚴重的復雜情況。

體格檢查時大多病員全身情況良好；少數巨大囊腫病人可有慢性消耗性表現如貧血，消瘦乃至惡病質。腹部檢查可見右季肋部隆起并向助下緣突出，并可能觸及邊緣整齊，界限清楚，表面光滑隨呼吸上下活動的半球形成包塊。由于囊液的張力較大，觸診時包塊硬韌，壓有彈性，叩有震顫即“包蟲囊震顫”是特征性表現。囊腫多在肝右葉，常致左半肝有代償性增大。

三、診斷及鑒別診斷

（一）病史及體征：早期臨床表現不明顯，往往不易發覺。在詢問病史時應了解患者居住地區，是否有與狗、羊等接觸史，除以上臨床癥狀，體征外，需進行以下檢查：

（二）X線檢查：肝頂部囊腫可見到橫膈升高，動度受限，亦可有局限性隆起，肝影增大。有時可顯示圓形，密度均勻，邊緣整齊的陰影，或有孤形囊壁鈣化影。

（三）包蟲皮內試驗（casoni）試驗：為肝包蟲的特異性試驗，陽性率達90～95%，有重要的診斷價值。方法是用1：～1：1000無菌包蟲囊液的等滲鹽水新鮮配制液0.2毫升作皮內注射成直徑3～8毫米皮丘，10分鐘內大部分患者在皮丘周圍有紅暈出現，直徑大于2厘米者為陽性亦可注射后數小時至1天后呈現延遲反應者有同等的診斷意義。囊腫破裂或并發感染時陽性率增高；包囊壞死或外囊鈣化可轉為陰性；手術摘除包囊后陽性反應仍保持約2年左右。肝癌、卵巢癌及結核包塊等曾見有假陽性。

（四）超聲波檢查：能顯示囊腫的大小和所在的部位、有時可發現子囊的反射波。

（五）同位素肝掃描：可顯示輪廓清晰的占位性病變。

四、預防

在畜牧區廣泛開展有關包蟲病知識的宣傳；消滅野犬，加強家犬的管理，兒童勿玩耍狗；防止犬糞污染草場，飼料，水源，預防羊群染病，加強宰殺管理，病死的羊尸應深埋或焚毀。注意個人衛生；保護水源，搞好環境衛生。

五、治療

手術治療仍為目前治療棘球蚴病的主要治療手段。手術的原則是清除內囊，防止囊液外溢，消滅外囊殘腔，預防感染。具體手術方法依包囊大小，有無膽瘺和感染或鈣化決定。

（一）內囊摘除術：是基本的方法，適用于無感染的包囊。手術時用敷料將周圍妥為保護，并使與腹內臟器及腹腔完全隔開。以長針頭帶三通接頭穿刺包囊，先抽吸出小部分囊液，再注入等量4%或10%甲醛液以殺滅頭節，數分鐘后迅速抽吸囊液，內囊塌陷后即與外囊分離；將外囊切開，摘除內囊及子囊，再以雙氧水涂擦外囊壁。對外囊壁殘腔的處理力求將其縫閉，巨大者亦可填塞大網膜，以防腔內滲液感染。

（二）內囊摘除并外囊閉式引流術：適用于有感染或有膽瘺的巨大包囊而囊壁不易塌陷者，在內囊摘除后放置閉式引流。

（三）內囊摘除并外囊一空腸“Y”型內引流術：用于與較大膽管相通堅韌不易塌陷閉合的外囊殘腔。吻合口宜寬大并以空腸側面吻合為佳。

（四）袋形縫合術：曾用于合并感染的病例，但術后都形成混合感染、膽瘺，成為經久不愈的復雜的竇道，病人痛苦?，F已漸摒棄不用，改為徹底清除腔內的污物，盡量縮小殘腔后留置閉式引流，配合抗感染治療，使殘腔早日閉合。

（五）肝葉切除術：用于鈣化的肝包蟲和泡狀棘球蚴病例。