普通外科/門脈高壓癥的治療

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普通外科學(xué)

肝脾疾病
- 門脈高壓癥的外科治療
  - 門脈解剖概要
  - 門脈高壓癥的病因及病理
  - 門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)
  - 門脈高壓癥的診斷及鑒別診斷
  - 門脈高壓癥的治療

因?yàn)榧s85～90%的門靜脈高壓病癥由肝硬化所致，故基本的治療仍然是內(nèi)科治療。外科主要是治療或預(yù)防食管下段靜脈曲張破裂出血以及治療脾功能亢進(jìn)。大部分患者需經(jīng)過妥善準(zhǔn)備后擇期手術(shù)，有時(shí)當(dāng)大出血采用非手術(shù)治療不能控制時(shí)，則要施行緊急止血手術(shù)。

手術(shù)治療的死亡率及預(yù)后與肝功能損害程度有密切關(guān)系，必順正確判斷肝儲備力，慎重選擇手術(shù)適應(yīng)癥。

（一）手術(shù)治療：手術(shù)治療一般分為二類，一類是通過各種分流術(shù)，降低門靜脈壓力。另一類是阻斷門奇靜脈的反常血流，從而達(dá)到防治出血的目的。

1.分流手術(shù)：是采用門靜脈系統(tǒng)主干及其主要分支與腔靜脈及其主要分支血管吻合，使較高壓力的門靜脈血液分流入腔靜脈中去，由于能有效的降低門靜脈壓力，是防治大出血的較為理想的方法，當(dāng)前手術(shù)方式應(yīng)用較廣的有六種（圖2-79）：（1）門腔靜脈分流術(shù)：門靜脈直接與下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合，分流降壓作用顯著，止血效果好，但肝性腦病發(fā)生率較高。（2）腸系膜上靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)。（3）腸系膜上靜脈與下腔靜脈“橋式”分流術(shù)（一般取自右側(cè)頸內(nèi)靜脈移植），以上分流效果好，尤其已行脾切除術(shù)又發(fā)生大出血及門靜脈粘連、栓塞等原因不能施行門腔分流的病人。（4）脾腎靜脈端側(cè)分流術(shù)：脾切除后，將脾靜脈斷端與左腎靜脈的側(cè)面吻合，其分流降壓作用較遜。脾靜脈口徑選擇在1厘米以上較好。（5）脾腔靜脈分流術(shù)：脾切除后將脾靜脈斷端與下腔靜脈的側(cè)面的吻合。（6）遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)：將脾靜脈遠(yuǎn)斷端與腎靜脈的側(cè)面或腎靜脈的近側(cè)斷端吻合，通過脾靜脈，胃短靜脈，引流降低食管胃底曲張靜脈壓力，這樣，既能改善脾腫大及脾功能亢進(jìn)，又不降低門靜脈壓力。維持門靜脈血液對肝的灌注，有利于肝細(xì)胞功能的改善，同時(shí)還保持了脾臟的免疫功能，予后較好。

門靜脈手術(shù)

圖2-79

2.門奇斷流術(shù)：一般包括腔內(nèi)食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù)。賁門周圍血管離斷術(shù)，冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)。賁門周圍血管離斷術(shù)：即脾切除，同時(shí)徹底結(jié)扎、切斷胃冠狀靜脈，包括高位食管支，胃后支及賁門周圍的血管，此手術(shù)對防止大出血較確切，操作較簡便，又不影響門靜脈的血流灌注，對病人負(fù)擔(dān)較小，預(yù)后較好（見圖2-80、81）。而且脾切除可減少門靜脈系統(tǒng)來自脾靜脈的血量20～40%，尚可同時(shí)糾正脾功能亢進(jìn)所致的癥狀。

冠狀靜脈局部解剖示意圖

圖2-80 冠狀靜脈局部解剖示意圖

賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖。

圖2-81 賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖。

高位食管支已離斷

近年來應(yīng)用纖維內(nèi)窺鏡將硬化劑（多用1%aethoxysclerol溶液）直接注射到曲張靜脈內(nèi)。在食管下段賁門上方5ml處開始，向賁門方向行2～3層次的環(huán)行注射，每個(gè)注射點(diǎn)注入1～3ml，總量為30～50ml；每周可重復(fù)注射。近期療效雖較好，但再出血率高，可高達(dá)45%。

3.上消化道大出血緊急處理：上消化道大出血是門靜脈高壓癥十分嚴(yán)重的并發(fā)癥。肝硬變病人中僅有40%出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而有食管胃底靜脈曲張的病人中約有50～60%可并發(fā)大出血。大出血后，病員不僅可因急性大出血發(fā)生休克，還有發(fā)生肝昏迷的可能，搶救措施如下：

（1）非手術(shù)治療：①及時(shí)補(bǔ)足血容量，糾正休克；②使用止血藥物，如安絡(luò)血，維生素K，若出血仍不止，可使用腦垂體后葉素20單位加入5%葡萄糖200毫升內(nèi)緩慢靜脈滴注，必要時(shí)4小時(shí)后重復(fù)注射。③三腔管壓迫止血：原理是利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達(dá)止血目的。該管（圖2-82）有三腔，一通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底；一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一通胃腔，經(jīng)此腔可行吸引、沖洗和注入止血藥物。

用法：先向氣囊充氣，一般胃氣囊充氣量為150～200ml，食管氣囊為100～150ml。氣囊充盈后，應(yīng)是膨脹均勻，彈性良好。將充氣囊置于水下，證實(shí)無漏氣后，即抽空氣囊，涂上石蠟油，并認(rèn)真做好病人思想工作，從病人鼻孔緩慢地把管插入胃內(nèi)；邊插邊讓病人做吞咽動作，直至管已插入50～60cm，抽得胃內(nèi)容為止。先向胃氣囊充氣后，用鉗夾住其管口，以免空氣逸出。于是將管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有輕度彈力時(shí)，即利用滑車裝置，在管端懸以重量約0.5kg的物品，作牽引壓迫。接著觀察止血效果，如仍有出血，再向食管氣囊注氣充盈。放置三腔管后，應(yīng)抽除胃內(nèi)容，并用生理鹽水反復(fù)灌洗，觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出。如無鮮血，同時(shí)血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。

三腔管壓迫止血法

圖2-82 三腔管壓迫止血法

應(yīng)用三腔要注意下列事項(xiàng)：①病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，以免發(fā)生吸入性肺炎；②三腔管一般放置24小時(shí)；如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12～24小時(shí)，如確已止血，才將管慢慢拉出；③在進(jìn)行三腔管壓迫止血期間，要加強(qiáng)護(hù)理，經(jīng)常吸盡病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎的發(fā)生；還要嚴(yán)密觀察，慎防氣囊上滑，堵塞咽喉，甚至引起窒息；④放置三腔管的時(shí)間不宜持續(xù)超過3～5天，否則，可使食管或胃底粘膜因受壓迫太久而發(fā)生潰爛、壞死。因此，每隔12小時(shí)應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘；如有出血即充氣壓迫。⑤預(yù)防肝昏迷的發(fā)生，在采用雙氣囊三腔管壓迫的同時(shí)，從三腔管胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)積血，肥皂水洗腸，排出結(jié)腸內(nèi)積血，是防止血氨增高的重要措施。

（2）手術(shù)療法：經(jīng)非手術(shù)處理之后，若血壓脈搏不能恢復(fù)正常，三腔管胃管內(nèi)抽出鮮血，甚至血壓繼續(xù)下降，則應(yīng)考慮急診外科手術(shù)治療。手術(shù)方法一般采用胃底靜脈結(jié)扎術(shù)，胃底橫斷術(shù)，脾切除術(shù)及胃小彎胃底賁門周圍血管離斷術(shù)。對肝功能及一般情況較好的病員，可爭取作早期急診分流術(shù)。對肝功能差有輕度黃疸及少量腹水，宜采用簡單的止血手術(shù)，如脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術(shù)。手術(shù)方法簡單，易于掌握，止血效果一般較好。