急診醫(yī)學(xué)/電擊

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急診醫(yī)學(xué)

創(chuàng)傷與外科急診

電擊指一定強(qiáng)度電流直接接觸并通過人體所致?lián)p傷及功能障礙礙，也稱之為電擊傷（electrical burns）或電接觸傷（electrocutioninjuries）。電擊對人體的作用包括電流經(jīng)過人體時引起的心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等的嚴(yán)重功能失調(diào)，及開始不明顯、但為不可逆的組織損傷，主要是熱損傷。這種損傷的范圍起初往往難以確定。嚴(yán)重電擊的早期急救處理包括心肺復(fù)蘇、焦痂及筋膜的減張切開，輸液治療，清創(chuàng)術(shù)及某些并發(fā)癥如骨折的固定等。

由于接近高壓電源，人體可為高溫電弧造成電弧燒傷，這種體表燒傷雖可較深，但范圍一般不大。由于衣服被引燃也可致體表燒傷。這些燒傷的處理與熱力燒傷相同，不在本文討論之內(nèi)。

電擊傷有電源口及出口，進(jìn)口為人體接觸電源處，出口為人體踩地處。電流經(jīng)過人體只有在超過、克服皮膚電阻或身體著地才完成。

電流接觸皮膚后產(chǎn)生高熱使之燒傷、炭化、炭化后的皮膚電阻大大降低。潮濕的皮膚的電阻也減低，干燥皮膚的電阻可以從50000～1000000Ω降至潮濕皮膚的1000～1500Ω。

一、電擊致傷的因素

電擊的嚴(yán)重程度由以下因素決定：電流強(qiáng)度、電壓、交流電或直流電、頻率、接觸時間、皮膚電阻及其他組織電阻、電流在人體內(nèi)的徑路、個體的特征如健康狀況、心理因素等。

（一）電流　人體通過的電量（電流強(qiáng)度）為決定損傷輕重的重要因素。人體接觸周率為50～60HZ的交流電時，電流強(qiáng)度僅為45μA后即可以有感覺；1mA手指開始有感覺；8～12mA有刺痛感，肌肉收縮；超過20mA肌肉產(chǎn)生強(qiáng)直性收縮，呼吸困難；25mA以上電流，如通過心臟，可致心室纖維顫動或心臟停搏；100mA以上電流通過腦部，觸電者立即失去知覺。在低電壓及高電壓均可發(fā)生，多見于高電壓的原因在于高電壓更易通過皮膚阻抗。就電的種類而言，交流電比直流電對人體的損傷大。頻率在15～150HZ（低頻）的交流電對人的危險很大，而以50～60HZ（市電）對人的危險性最大。頻率為50～60HZ時，即使電壓僅為60V，也可引起致命的心室的纖維性顫動。但當(dāng)頻率高達(dá)2000HZ以上時，其對人的危險性反而降低，因高頻電流有通過導(dǎo)體表面化的趨向。

（二）電壓　電壓的高低決定了電流可否超越、克服皮膚電阻及人體通電量。按電流強(qiáng)度（I）＝電流電壓（E）／皮膚電阻（R）的公式，在同一皮膚電阻條件下，電壓越高，通過人體的電流越大，對人體的危險也越大，故高壓電比低壓電危險性更大。一般認(rèn)為電壓低于24V時，對人體是安全的，超過40V則可能有危險。低壓一般指電壓在1000V以下的電流，它可致心室纖維性顫動，心跳驟停。高壓電指在1000V以上的電流，其對人體的損傷主要為呼吸肌的強(qiáng)直性收縮，致呼吸暫停以至停止。

（三）電阻　電流流經(jīng)人體時，由電能轉(zhuǎn)為熱能導(dǎo)致大量深部組織的損傷、壞死。按電流熱效應(yīng)（H）＝0.24I²Rt。組織電阻最大的部位，產(chǎn)熱量最大，接觸時間越長，對機(jī)體的影響越重，電流強(qiáng)度大，產(chǎn)生的熱量急劇增加。人體各種組織的電阻各不相同。神經(jīng)、肌肉、皮膚、肌腱、脂肪及骨骼的電阻依次遞增。骨組織電阻最大，電流通過時產(chǎn)生的熱量高，加上深部組織散熱慢，環(huán)繞骨的其他深部組織可因而增加損傷的嚴(yán)重程度或因而致傷。但骨對熱的耐受力卻較大。神經(jīng)及血液的電阻小，但這些組織卻較骨組織更易為高熱所損傷。身體各部皮膚的電阻因皮膚厚度不一而相異，角化層及全層皮膚最厚的手掌及足底部的電阻最大。

若將皮膚下各層組織視作為單一導(dǎo)體，則經(jīng)過截面較小的部位的電流密度大于經(jīng)過截面較大者。一定量電壓的電流經(jīng)一側(cè)手至一側(cè)髖部，則在臂部的電流密度大于軀干的電流密度，因而在臂部產(chǎn)生的熱及“內(nèi)燒傷”也較大。皮膚下的小接觸點(diǎn)，截面最小，產(chǎn)熱及內(nèi)燒傷也最重。

電接觸點(diǎn)位于左臂應(yīng)注意對心肌的損傷，于頸部則應(yīng)注意對腦、脊髓及眼晶狀體的損傷。

二、病理生理

電擊后引起的機(jī)體的病理生理改變及其后果是多方面的，除呼吸停止、心室纖顫、心跳驟停等可致死的變化外，在早期，心電圖可反映出心肌纖維、傳導(dǎo)系統(tǒng)的改變，常可見到心動過速、心動過緩、心律不齊等，但這些變化大都為暫時性的，唯室上性心動過速及束支傳導(dǎo)阻滯可持續(xù)較久。也可見到心肌缺血及急性心肌梗死型的心電圖變化。強(qiáng)直性肌肉收縮或電擊后病人從高處墜下可致骨折。電流可直接影響血管層，電流通過血液可引起血液凝固、血管栓塞，血循環(huán)的病變及嚴(yán)重的“內(nèi)燒傷”使肌肉發(fā)生變性及漸進(jìn)性壞死。肌間隙的大量滲出、腫脹、筋膜內(nèi)壓力增加可影響循環(huán)，使肢體遠(yuǎn)端缺血，造成肌肉不可逆的壞死。電擊病人還有大量肌紅蛋白及血紅蛋白的釋放，當(dāng)經(jīng)腎臟排出時，可導(dǎo)致腎小管阻塞，甚至引起急性腎功能衰竭，嚴(yán)重的電擊病人通常有較重的酸中毒。