急診醫學/燒傷的急救
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在討論燒傷急救處理以前，必需討論燒傷嚴重程度的分類，因為體表面積受傷很小的燒傷，雖然需要立即處理，但并不需要急救，急救僅對較大面積的燒傷而言。決定燒傷嚴重程度的因素較多，主要是燒傷面積占體表面積的百分比及燒傷深度。小兒及老年燒傷與燒傷面積及深度相仿的成年、壯年人相比，傷情更為嚴重。此外，病人燒傷前的健康狀況，有無并發癥以至燒傷部位等等均對燒傷的預后具有影響，也為燒傷嚴重程度的固有因素。臨床上判定燒傷嚴重程度時，首先考慮燒傷面積及深度，次及其他因素。有的病例燒傷病情并不很重，但若合并嚴重的并發癥則也屬于嚴重燒傷需列入急救。有關燒傷嚴重程度的分類見后。
燒傷以后，血管內的血漿性液體立即經過通透性增加的毛細血管滲入組織間隙或創面。在一定燒傷面積內，液體丟失的量與體表燒傷面積、病人體重大約成比例。血漿性液體的丟失使血液濃縮、血細胞壓積升高。如果未對病人所丟的液量進行補充，則病人將發生低血容量、休克以至死亡。早期血容量的丟失伴有心輸出量的減少及外周阻力增加。但即使小量的容量丟失繼續進行，以上兩者也可超正常。毛細血管通透性一般在傷后24～36h，至遲48h恢復正常。以上各點構成燒傷急救的病理生理基礎。
當然，在處理緊急情況的燒傷病人時，首先得注意有無立即危及生命的情況，如嚴重的呼吸困難以至停止，心搏極弱以至停搏，血壓下降以至測量不出，中毒、昏迷、大出血、骨折等，并予優先處理。僅從燒傷角度處理燒傷而忽略其他，往往造成不可彌補的損失。
病人燒傷后需住院治療者，一般經過三個階段，即現場急救、急診搶救及病房救治。這三個階段連續而互相關連，對病人的預后、功能恢復均有影響，在成批燒傷病人的救治中，這種關系尤為明顯。雖然有的病人不經急診室（科）直接送入病房，但急診搶救仍然是不可少的。本文所討論的主要為急救及急診處理。
一、現場急救
事故現傷的急救是在醫療救護條件有限、缺少醫護人員情況下進行的，包括病人自救（自我救護及他人指導下的自救）及他人救護。現場急救的原則為防止病人的病情（燒傷及并發癥）加重或惡化，在可能的條件下，防止對以后治療具有重要影響的感染，在簡單而有效的緊急處理后，迅速轉送至有條件治療的醫療單位。其具體內容如下。
（一）消除致傷原因 火焰燒傷病人應迅速滅火。病人應立即平臥于地，慢慢滾動軀體以滅火，或者跳入附近之水池、小河中滅火。切勿站立、呼喊或奔跑，以免火焰因奔跑而燃燒更旺，因喊叫吸入熾熱氣體而造成吸入性損傷。赤手撲打火焰可致手部燒傷，深部燒傷多可造成手功能障礙，亦應避免。他人或醫務人員除指導病人自救外，應使用大量清水或其他滅火材料將火撲滅，或用棉被、毯子、大衣覆壓在病人身上滅火，并盡快協肋病人離開現場。熱流體或蒸氣燙傷時，應使病人離開現場并即脫去浸濕的衣服，以免衣服上的余熱繼續產生作用，使創面深化。在發生化學物質燒傷時，在脫離現場時應立即脫去化學物質沾染或浸透的衣服、手套、鞋襪等，除去在現場備有拮抗劑或中和劑并有具有使用經驗的人以外，應立即應用大量清水沖洗，時間不得少于15～20min，切勿因尋找拮抗劑、中和劑耽擱時間。應特別注意病人眼部感覺并仔細檢查，在有損傷情況下應予沖洗。對個別具有劇毒的化學物質（如氰化物），應在大量沖洗的同時，盡早采取相應的解毒措施。生石灰燒傷時，應在除去生石灰粒后方行沖洗，防止生石灰遇水生熱，加重損傷。磷燒傷時則應將創面浸于水中，或以多層濕紗布覆蓋，以防止磷在空氣中繼續燃燒，加重損傷，并盡量剔除磷粒。
（二）判定傷情及緊急處理 在滅火及脫離現場后，應首先判定有無立即危及生命的情況并作緊急處理。如病人在密閉的環境中受傷，或有吸入熱蒸氣及化學物質的可能，可已呈現為呼吸困難，或已有鼻毛燒毀、聲音嘶啞者，應先清除病人口腔、鼻腔內分泌物及異物，墊高后肩，使頭后仰，向前向上托起下頜部，拉舌，使呼吸道通暢，必要時置入通氣管。有呼吸道梗阻及明顯呼吸困難者，應即行氣管內插管或氣管切開術。如僅有缺氧表現而無上呼吸道梗阻者，可用人工呼吸，面罩給氧及簡易呼吸器正壓給氧。如病人發生心搏及呼吸停止，應立即進行復蘇處理，至心搏及呼吸恢復后立即轉送。并發骨折的病人應予簡單固定后運送，有出血者，應立即行止血處理。
（三）估計燒傷的嚴重程度
目前仍主要根據燒傷面積及深度并參考其他因素。燒傷面積的估計有多種方法，國內應用較廣泛、簡便而又較準確的方法為中國九分法（或稱新九分法）（表78－1）。
表78－1 估計體表面積的新九分法
| 部位 | 占體表面積的％ | 備注 |
| 頭 頸 部 雙側上肢 軀 干 部 雙側下肢 |
9（1×9） 18（2×9） 27（3×9） 46（5×9＋1） |
包括會陰部1 |
| 合 計 | 100（11×9＋1） |
小兒由于頭頸部所占體表面積的百分比較成人相對為大，而雙側下肢所占體表面積又相對為小，且此種情況隨年齡增長而見減輕。12歲時則與成人頭頸、雙側下肢所占體表的面積比例相同，故12歲以下兒童可用下列公式計算：
小兒頭頸部面積（％）＝9＋（12－年齡）
小兒雙下肢面積（％）＝9-（12－年齡）
對小面積燒傷則可應用手掌法（桂世祁法），即病人手指并攏后的掌面積約為其體表面積的1％。此方法可與中國九分法配合應用。
燒傷深度的劃分也有數種方法，目前國內應用最廣泛的為“Ⅲ度四分法”，即將燒傷深度分為Ⅲ度，而Ⅱ度燒傷又區分為深Ⅱ度燒傷及淺Ⅱ度燒傷。Ⅰ度燒傷及淺Ⅱ度燒傷合稱為淺度燒傷，深Ⅱ度燒傷及Ⅲ度燒傷合稱為深度燒傷（78-2）。
圖78－2 燒傷深度的鑒別
| 深度分類 | 損傷深度 | 臨 床 表 現 | |
| Ⅰ° | 表 皮 | 紅斑，輕度紅、腫、熱痛、感覺過敏，無水泡，干燥 | |
| Ⅱ° | 淺Ⅱ° | 真皮淺層 | 劇痛，感覺過敏，水泡形成，水泡基底潮紅，明顯水腫 |
| 深Ⅱ° | 真皮深層 | 有或無水泡，去除表皮或水泡后，基底蒼白上有紅出血點，水腫明顯，痛覺遲鈍。創面干燥后，出現網狀栓塞血管 | |
| Ⅲ° | 全層皮膚，累及皮下組織或更深層。 | 皮革樣，蠟白或焦黃炭化，感覺消失，干燥，痂下水腫，可出現樹枝狀靜脈栓塞 | |
根據上述方法（以及其他方法）判定的燒傷面積及燒傷深度，結合其他因素，即可做出燒傷嚴重程度的估計，并據以作出門診治療，一般醫院收容或轉送等處理。目前國內通用的對燒傷病人嚴重程度劃分如下。
1.輕度燒傷 燒傷總面積在10%以下的Ⅱ度燒傷。
2.中度燒傷 燒傷總面積在11%～30%之間或Ⅲ度燒傷面積在10%以下。
3.重度燒傷 燒傷總面積在31%～50%之間或Ⅲ度燒傷面積在10%～20%之間，或燒傷面積不到30%，但有下列情況之一者。①全身情況較重或已有休克；②復合傷或合并傷（嚴重創傷，化學中毒）；③吸入性損傷。
4.特重燒傷 燒傷總面積在50%以上或Ⅲ度燒傷在20%以上。
近年來，由于治療的進展，燒傷總面積在90%以上，Ⅲ度燒傷面積在70%以上的治愈個例，迭有報道。此等病例可稱之為特大面積燒傷。
>燒傷嚴重程度的劃分具有實用價值。一般而言，輕度燒傷可經急診處理后門診治療，但面部燒傷、臀部及會陰部燒傷、雙手深度燒傷等雖燒傷面積不足10％，亦應收容入院。中度燒傷應爭取住院，而重度燒傷及特重燒傷應警惕存在生命危險，必須住院搶救。
(四)保護創面，鎮靜止痛，準備運送 為防止創面進一步污染及加重損害，病人經救離現場、脫去衣服、估計燒傷面積及深度后，應即進行簡單包扎，或以清潔的被單，衣服等覆蓋、包裹以保護創面。天寒季節，尤其是夜間應注意保暖，以避免加速發生或加重休克。為減輕病人的創面疼痛，可應用鎮痛劑，常靜脈緩慢推注稀釋的度冷丁，也可合用度冷丁及異丙嗪。但于吸入性損傷、并發顱腦損傷及1歲以下嬰兒忌用度冷丁，以免抑制呼吸，可改用苯巴比妥鈉或異丙嗪。
對小面積淺度燒傷，尤其是創面位于肢體者，有效的止痛方法為傷后即刻或短期內用冷水沖洗或浸泡創面，對不宜浸入水中的部位施行持續冷水濕敷。這種治療有明顯的鎮痛作用，但如停止過早，應用時間短，則病人可復感疼痛，一般需應用半小時以上至中斷治療后不再感到疼痛為止。這種方法可在現場及醫院急診室應用，但僅限于小面積燒傷病人。
二、運送
經過現場急救的嚴重燒傷病人，應迅速運送至附近的醫院行初期處理并住院治療。在休克期內，病人有效血容量低，循環系統不穩定，在搬動、長途顛簸、受寒、創面疼痛情況下，尤其是在運送前及運送中途未作輸液治療者，可加速休克的發生或加重休克，并增加創面污染的機會，對以后的治療極為不利。因之，應該就地實行抗休克治療而不應長途運送。但附近實無治療條件，必須運送者則應注意以下幾點。
（一）運送時機 休克發生時間的早晚及嚴重程度，在未行輸液治療條件下，與燒傷的嚴重程度有關。據統計，無并發癥的輕度及中度燒傷，休克發生率很低，這類病人如果需要轉送，時間上并無限制。重度燒傷應于傷后8h內送達，最好在傷后6h內。特重燒傷應在傷后2～4h內送達，或就近的醫療單位行抗休克治療，在渡過休克期后再運送。如燒傷面積大于70％，則應于傷后1h內送達醫院，否則就近行抗休克治療。
（二）運送前處理 必須運送的病人，運送前處理得當與否是運送成功的關鍵。凡頭、面、頸部深度燒傷有可能發生呼吸道梗阻者，或有可能發生重度吸入性損傷者，應采取措施保證呼吸道暢通，包括進行預防性氣管切開術。應行靜脈輸注液體，包括平衡鹽液、血漿代用品（右旋糖酐、羥乙基淀粉等）、生理鹽水，葡萄糖液等，待休克情況穩定后方可運送。注意保暖，特別在寒冷季節、夜間、運輸工具簡陋（如敞篷卡車）條件下。適量應用鎮靜劑，在急救階段業已應用鎮靜劑者，應注意總劑量及用藥時間間隔。創面應仔細保護，如急救階段業已進行包扎，可不予更換或僅更換外層業已浸透之敷料，盡可能少騷擾病人。
（三）途中注意事項 常用的運送工具為汽車，如有可能，病人取橫放位置，即與汽車縱軸相垂直，如無可能則采取病人足向車頭頭向車尾方向的位置。路途長又在鐵路沿線者可利用火車，嚴重燒傷或成批燒傷可借用郵政車廂或加掛專用車廂。超過100km的城市間運送，在有條件的地方可應用飛機或直升機。應用飛機運送時，病人體位應取與飛機縱軸垂直的位置即橫位，或起飛時，病人頭部應向飛機尾側，降落時應將病人換到足部向飛機尾側的方向，這樣可避免飛機起飛、降落時因慣性致使病人頭部急劇缺血。
運送途中應盡可能避免顛簸，有醫護人員伴送，保證持續輸液、供氧及避免氣管切開導管（如果已行氣管切開的話）脫出。做好記錄，不飲用白開水，但可飲用燒傷飲料。
三、醫院急診室（科）搶救及病房處理－燒傷早期處理
這是對燒傷病人系統治療的開始，由于現場條件的限制，長途運送的顛簸，抵達急診時，病人往往處于極為危急的狀態，甚至瀕于死亡。據Boyer（1980）統計，病人抵達急診室時的情況，應即處理，時機與預后至關重要（表78－3）。
表78－3 不同時機行緊急手術的預后
| 病 情 | 病 例 | 存 活 | 成功率 | |
| 臨床死亡 瀕 死 深 休 克 中度休克 |
心搏驟停后復蘇 脈微，呼吸淺快 收縮壓＜8.0kPa（60mmHg） 血壓維持8.0kPa（60mmHg） 一段時間又下降 |
91 20 41 16 |
6 4 14 9 |
6.6％ 20.0% 34.2% 56.3% |
急診室的處理按下列順序進行，實際上有些項目是同時或交叉進行的，所有的處理均應迅速、有效。
（一）簡單扼要地詢問病史 包括致傷原因，接觸時間，是否在密閉環境中燒傷，有無熱蒸氣或化學刺激性氣體吸入，有無合并損傷，現場處理及運送經過，同時測定心率、呼吸及血壓。
（二）維持心、肺功能的處理 如病人心搏及呼吸業已停止，則首先實行復蘇。如病人具有聲音嘶啞，明顯呼吸困能及呼吸道梗阻者，應即施行氣管切開術或氣管插管。
（三）合并損傷的處理 結合病史及簡單體檢，注意有無合并癥，腦損傷，出血，骨折及其他損傷，有無中毒的可能。在疑有上述情況時應作緊急處理或有關專科急會診處理。
（四）建立靜脈輸液通道 燒傷面積不大，有外周靜脈可資利用者，可行靜脈穿刺輸液；靜脈充盈不好、穿刺困難或多次穿刺失敗者應行靜脈切開插管術。必要時應開放兩根靜脈以保證適量液體輸入。靜脈切開部位應盡量選擇肢體遠端，避開創面，只在無正常皮膚下的淺靜脈可以利用時，方切開創面插管。注意靜脈內導管固定，同一靜脈內不應反覆插管。
（五）采取血液標本供化驗 在可能條件下于穿刺靜脈或行靜脈切開時采血，大多數情況下另從其他靜脈如股靜脈（包括經創面）采血。測定項目為血常規、紅細胞壓積，血清電解質、肝腎功能、二氧化碳結合力、血型。特重燒傷及吸入性損傷，有呼吸困難者并行血氣分析。
（六）鎮痛劑應用 病人因創面疼痛而煩躁不安可用鎮痛劑，常用者為度冷丁50mg加非那根25mg，靜脈滴注或稀釋后緩慢推注。在血容量不足時，因缺氧也可引起煩躁不安，如鎮靜劑應用后效果不佳，應及時補充血容量，不可盲目加用鎮靜劑。上述劑量可每4～6h重復應用。嬰幼兒一般應用苯巴比妥鈉肌注。合并顱腦損傷、吸入性損傷及1歲以下嬰兒不宜應用具有抑制呼吸作用的杜冷丁或嗎啡。
（七）留置導尿管，記錄每小時尿量 在輸液同時，應置入導尿管并留置，最好應用Foley導尿管。導尿管外接無菌導管及容器，記錄每小時尿排出量。尿量為糾正休克、衡量輸入液體是否適宜的簡便而可靠的標志。導尿管必須安置及固定妥當，每當尿量減少或無尿排出時，必須分析有無導尿管留置位置不當（過深或因脫出而不在膀胱內）或系由于輸入液體不足，膠體與電解質分配不當等。成人每小時尿量30～50ml是適當的，但當具有血紅蛋白尿時，應加倍輸液，輸入堿性液體及利尿劑（此時往往需要開放第2條靜脈），應使尿量達到每小時50～80ml直至血紅蛋白尿消除。小兒的尿量為每小時、每kg體重1ml為適宜。
（八）稱量體重 如無專用的稱重床或設施，可詢問病人傷前近期體重，甚或做出估計。
（九）進一步詳細估計燒傷面積及深度 應在觀察全部體表后作出估計，特重燒傷可以用手掌法減去未燒傷部分的面積。判定有無輕、重度吸入性損傷。頭部應在剃除頭發后判定，如來急診較遲，應注意原先估計，因Ⅰ度燒傷可能已經不明顯。
（十）擬訂輸液計劃 根據燒傷面積、體重，擬訂出0～24，24～48h輸液計劃，有多種輸液公式，但均應包括液體總量，各種液體及水分量，分階段（一般為8h）的輸入量等。在來急診較晚的病人，應根據病人心率、精神狀況、導管、化驗動態變化等參照按體重、燒傷面積擬定的計劃輸注。
（十一）簡單清創術 清創的目的在于去除皮膚及創面上的泥屑，塵土，已破裂、脫開的水泡皮及可能的污染，切忌在全身麻醉下以刷子反覆刷洗創面以致加重損傷，發生休克。清創的時間一般安排在血容量得到適當補充并在繼續輸液，休克業已得到糾正后進行，有的醫院則在轉入病房后于床旁進行。進行清創時一般不用麻醉，其具體方法如下。①剃除頭發及陰毛、腋毛，剪除指甲（趾甲），用肥皂水清洗創面周圍皮膚，清除指（趾）縫間積垢。②將病人置于無菌單上，其下墊以消毒的塑料單，醫務人員以1：1000的新潔而美溶液或1：2000的洗必泰溶液棉球輕輕洗拭創面，剪除已破裂、部分脫落的水泡皮，去除泥土、草屑。繼以大量清水、滅菌生理鹽水依次沖洗，更換床單，創面正常皮膚可再次消毒。最后根據情況決定包扎或創面用藥。③清創操作務必輕柔，整個清創過程中應有專人觀察輸液及病人情況。清創前可再用鎮痛劑，但切勿過量。
（十二）環行焦痂切開術 肢體的Ⅲ度環行焦痂可影響遠端血液循環；胸部的環行焦痂可限制胸廓活動，頸部的環行焦痂則在組織間隙水腫、壓力增加時壓迫氣管、形成呼吸道梗阻。因此，除頸部環行燒傷在出現呼吸困難時應行氣管切開術以外，其余部位的焦痂均應切開以減輕組織內張力，利于胸廓活動、改善呼吸及改善肢體遠端循環，避免因組織缺血發生壞死。施行焦痂切開術時應注意：①一旦判定為環行焦痂，應盡早切開，手術可在急診室施行，無需麻醉。②焦痂上可直接以碘酊滅菌。切開的深度應達到筋膜，否則達不到減張目的。切開應沿肢體的內、外側進行，越過關節，胸廓的切開應沿腋前線兩側進行。③切開后因張力而裂開的創面，應以碘仿紗條縫合固定以保護，防止及減輕感染。
（十三）破傷風抗毒素應用 燒傷病人應常規應用TAT 1500IU。皮膚試驗陽性者應分次注射。
（十四）抗生素的應用 抗生素在急救階段，創面菌種未明確以前，系作為預防性應用，包括抗陽性球菌及抗陰性桿菌者，亦以盡早應用為宜，尤其對于來診較遲的病人。一般應用靜脈滴入。小面積燒傷病人亦可口服。
（十五）監測及記錄 在急救階段，除常規的體格檢查與血、尿生化化驗等，根據可能與需要行下列檢查：CVP、EKG、胸部X線片、纖維支氣管鏡檢等。應做詳細的燒傷重癥記錄，包括每15～30min一次的心率，呼吸，每h尿量，及定時的體溫、血壓測定（如果有正常皮膚可以測定血壓的話）。病人的主訴、各項處理及處理后反應等均應詳加記錄，每8h應小結出入量1次。每24h總結出入量1次。
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