心肌缺血
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心肌缺血是指各種原因引起冠狀動脈血流量降低，致使心肌氧等物質供應不足和代謝產物清除減少的臨床狀態。其可由冠心病和非冠心病所致。治療方法主要以中醫藥為主。
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基本概述
心肌缺血，是指心臟的血液灌注減少，導致心臟的供氧減少，心肌能量代謝不正常，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態。心臟的供血不是一成不變的，而是始終存在著波動，但這種波動經過機體自身調節，促使血液供需相對恒定，保證心臟正常工作。如果任何一種原因引起心肌缺血，經機體調節不能滿足心臟工作需要，這就構成了真正意義上的心肌缺血。
病理病因
血壓降低、主動脈供血減少、冠狀動脈阻塞，可直接導致心臟供血減少；心瓣膜病、血粘度變化、心肌本身病變也會使心臟供血減少。還有一種情況，心臟供血沒有減少，但心臟氧需求量增加了，這是一種相對心肌缺血。給心臟供血的血管叫冠狀動脈，開口在升主動脈內。
臨床顯示，引起心肌缺血最主要、最常見的病因，是冠狀動脈（偶見肺動脈）狹窄。而冠狀動脈狹窄的主要原因是動脈粥樣硬化。因冠狀動脈粥樣硬化引起的心臟病就是大家常說的冠心病。所以，冠心病是心肌缺血的“罪魁禍首”。
主要危害
心肌缺血對心臟和全身都可能帶來許多不利影響。氧是心肌細胞活動必不可少的物質，而氧是通過血液輸送給細胞的。心臟沒有“氧倉庫”，完全依賴心肌血供，所以一旦缺血，立刻會引起缺氧。缺氧的直接后果是心肌細胞有氧代謝減弱，產能減小，使心臟活動時必需的能量供應不足，引起心絞痛、心律失常、心功能下降。同時，代謝的廢物也不能被有效及時地清除，易產生不利影響。缺血、缺氧、缺能量，最終會影響心臟的收縮功能。若有20％～25％的心肌停止收縮，通常會出現左室功能衰竭；若有40％以上的心肌不能收縮，就會有重度心泵功能衰竭。如果這種情況突然發生，就會出現非常危險的心源性休克。急性心肌梗死就常與這種情況相關。
心肌缺血還會損害舒張功能。收縮不良和舒張不良結合起來，易導致心室充盈壓升高，引起肺充血，還可引起復雜的物質代謝紊亂和心肌電活動失常。因此，一旦出現心肌缺血，應找準病因對癥治療，才可避免潛在的嚴重后果。
臨床檢查
心肌缺血發生后，心肌細胞會出現一系列代謝與功能的變化，采用多種無創及有創方法可以發現這些病理生理變化，從而反映心肌缺血的發生。目前臨床上常用的方法有：
1.心電圖
普通心電圖診斷SMI的依據是：ST段水平或下斜型壓低≥1mm伴或不伴T波倒置,但無癥狀。持續性ST-T波異常者多有嚴重冠狀動脈病變。
2.動態心電圖
監測 其臨床應用最為普遍。它是目前研究日常生活中無痛性缺血的最好方法，具有無創、簡便、準確、實時、可重復性及可定量等優點，能準確反映出心肌缺血的發作頻度、持續時間、嚴重程度及其動態變化。在動態心電圖中，約30%的心肌缺血發作是無癥狀的。冠心病患者日常生活中約68%～84%的缺血性ST段壓低是無癥狀的。暫時性心肌缺血的標準是：在j點后80ms，ST段水平或下斜型壓低≥1mm，持續1min以上，發作相隔時間1min以上。而ST段上斜型抬高和T波改變可頻繁地發生在正常人，不作為暫時性缺血指標。動態心電圖很少有假陽性，且能提供心肌缺血的發作頻度和持續時間，有利于估計預后和指導治療。
3.運動負荷試驗心電圖
它已廣泛應用于篩選和初步診斷冠心病缺血患者。由于無痛性心肌缺血病人缺血發作時缺乏主觀癥狀，因此在診斷時缺血激發試驗是非常重要的輔助手段;也是篩選高危病人進一步做冠脈造影、冠脈介入治療、冠脈搭橋手術及評價藥物、手術療效，預測病人預后的重要方法。 用于檢測平時心電圖正常而存在有SMI危險因素的人群。但存在假陽性高和特異性低的缺點。運動試驗出現下列變化提示有嚴重冠狀動脈病變：①運動時間<10min，ST段壓低≥1mm，且持續≥6min;②女性病人運動時間≤3min;③男性病人>40歲，運動時間<5min，ST段壓低1mm或R波振幅增加;④收縮壓下降≥1.33kPa(10mmHg);⑤運動心電圖出現u波倒置;⑧開始ST段壓低時的心率<140次/min。
4.放射性核素檢查
放射性核素99mTc-MIBI心肌灌注顯像顯示無癥狀性心肌灌注減低，放射性核素心血池掃描顯示無癥狀性室壁運動異常，均有助于心肌SMI的診斷。
5.超聲心動圖檢查
靜息或運動超聲心動圖顯示局限性室壁運動異常有助于SMI的診斷。二維超聲心動圖與201鉈(201Tl)心肌顯像的特異性和敏感性相似。但運動超聲由于病人過度換氣等影響，雖對心尖及前壁觀察較好，但對下壁觀察較差。采用食管心房調搏負荷超聲進行檢查，可消除運動引起的不良影響，但敏感性低。
6.冠狀動脈造影
冠狀動脈造影可顯示冠狀動脈病變的部位、范圍及程度，對無癥狀性心肌缺血的診斷有確診價值，疑有冠狀動脈痙攣因素者可作麥角新堿激發試驗。
護理
休息
一旦冠心病病人經動態心電圖檢查出心肌缺血，而病人無自覺癥狀，仍應囑其適當臥床休息，SMI完全不能感知，心肌缺血往往不能自然緩解，而引起心律失常，甚至猝死。因此，在SMI期間，休息顯得特別重要。
病情觀察
對于SMI的病情觀察，加強夜間巡視非常重要，這些病人往往沒有明顯自覺癥狀。如果DCG報告，心肌缺血較嚴重，床邊就應備好一切搶救藥品以及心電監護儀等，嚴密觀察心梗“先兆”。
飲食護理
應選擇低膽固醇、低動物脂肪、低熱量、低糖飲食，多食水果、蔬菜及適量蛋白質，避免暴飲暴食，勸病人戒煙、酒。
日常護理
1.動靜適宜。活動鍛煉宜在清晨較涼爽時進行，切忌在烈日下鍛煉。活動強度要適量，時間不宜太長，以減少心臟負荷，降低心肌耗氧量，防止心肌缺血發作。
2.防暑降溫。在室外活動或勞動時應戴遮陽帽并備足水，防止因周圍血管擴張、血容量不足而使得冠狀動脈供血減少、心肌缺血而誘發心絞痛。當天氣悶熱時，室內可以開啟空調，但度數不要太低，時間不要太長，一般以25℃左右為宜，這樣既可以調節室內的溫度，又可以減低室內空氣的濕度，提高空氣中氧氣的含量。
3.起居有序。由于暑熱，晚間入睡較晚，早晨不宜過早起床，中午要適當休息，以補充睡眠不足。
4.調整用藥。在專科醫生的指導下，對平時服用的治療心腦血管病的藥物做一些適當的調整，或加大某種藥物的劑量，或增加某種藥物；有心絞痛發作史的患者可預防性用藥，如心得安、消心痛、丹參片等。若外出旅行須隨身攜帶硝酸甘油或亞硝酸異戊酯等抗心絞痛藥物。
5.飲食清淡。夏季人的消化道功能減退，食欲下降，飲食宜清淡，多吃一些新鮮蔬菜，水果，黑木耳，豆制品等，可適當吃一些瘦肉、魚類，盡量少吃過于油膩或高脂肪食物。飯菜不宜過咸，食鹽過多會使血壓升高。
排便護理
便秘時，可應用緩瀉劑，開塞露及低壓油劑灌腸。對于習慣性便秘者，應給通便藥，并根據病情在便前含服消心痛或硝酸甘油，以預防缺血加重，而導致猝死。心理護理 給病人講解該病的一些誘因、情緒與該病的關系，積極配合醫生治療。
預防保養
1、善待癥狀，處變不驚。對自己的心血管病能正確對待，既不掉以輕心，又不過于憂慮，在病情劇變發作時，不緊張驚慌，保持平和心態，泰然處之。除按醫囑服藥，把精力投入食療，飲食上做到：雜：粗細糧搭配;混：葷素搭配，以素為多;淡：低鹽少糖，清淡為主;清：不吃油炸食物，不飲酒吸煙。
2動靜結合，勞逸適度。一天中，躺著或稍微抬起雙腿坐著休息幾次，每次至20分鐘。放松地平躺在地板或硬木床上非常有益。對于上班需要長時間坐著的人來說，一天應該從桌旁站起來數次，每次至5分鐘。
3休閑娛樂，輕松悠然。把增多的休閑時間用于文化娛樂活動。活動中，保持輕松愉悅的心情。任憑風浪起，穩坐釣魚船。
4遵守每天的作息制度。一天的睡眠不應少于7—8小時。應該在晚上8點15分至8點30分就準備入睡。一個半至兩個小時的午睡，可以維護他們的心血管系統免于過度緊張。不要用任何活動形式來代替人所絕對需要的臥床休息。但是，休息一定要與工作量成比例。
5心理緊張時，不要在房內踱來踱去，最好是躺一會兒或干脆把雙腿微抬，坐上15至20分鐘。
6凡是血壓正常或偏高的人（尤其是夜間睡眠少的人），要在睡眠時把腿部的床稍墊高了7至10厘米。這有助于迅速入睡和睡覺得香甜。開始，可能會出現血液流向頭療的感覺，但這種感覺很快就會人。為減輕這種感覺可以使用較高的枕頭。重要的是，要使雙腿和下肢稍高于心臟的水平線。不過，血壓低于100/60的人不要這樣做。
7輕松的保健晨操總是有益的，但在起床后，不要馬上胡亂地增加身體負擔，尤其不要跑步。
8早晨空腹時，一定是喝些稀的東西，如一杯涼茶、果汁等。
9不要站著吃東西。站著吃東西及邊走邊吃，會給心血系統增加額外負擔。應該始終坐著吃飯，并且一定要有20—30分鐘躺著或坐著午休。此后，也不要馬上投入緊張的活動。
治療
中藥篇
用于治療冠心病心肌缺血的中成藥品種繁多，但按癥型來分不外乎分為三大類，分別以活血化瘀、芳香開竅、行氣止痛為主要治療機理。
重在活血化瘀者，如：天欣泰血栓心脈寧片（活血化瘀，芳香開竅雙效類）等；
重在芳香開竅者，如：速效救心丸等；
重在行氣止痛者，如：圣喜冠脈寧片（行氣止痛，活血化瘀雙效類）、等；
除以上三類藥物外，還有一些從中草藥中提取的有效成分制劑，如銀杏制劑等。
選擇注意：
一、因人制宜：應分清年齡、性別及體質因素，如性情急躁者，多以胸痛為主，可選用活血化瘀為主的藥品，體質虛弱者，多用行氣止痛藥物。
二、因時制宜：根據四季氣候特點，結合人體與藥性的差異選藥，如夏季心膠痛發作，宜用通脈的藥物、速效救心丸等；而具有活血化瘀、芳香開竅雙效功效的天欣泰血栓心脈寧片則四季可應用。
三、因病制宜：冠心病心肌缺血常合并有其它疾病，要盡量選用一專多能的藥品，如合并高血壓、腦血栓時，可選用天欣泰血栓心脈寧片或銀杏制劑等。
四、因藥治宜：要選擇療效確切、無毒副作用，而且劑型適宜的。如遇急重癥時，選用針劑或速效制劑，如速效救心丸等，恢復期宜選雙效片劑，如圣喜冠脈寧片等。
值得注意的是以下幾點：只有正確地選擇和使用藥品，才能有利于冠心病心肌缺血的防治！
（1）不要隨意間斷用藥，尤其是隱性冠心病心肌缺血者，即使無癥狀，也要堅持服藥。
（2）在心絞痛發作期，以治“標”為主，在無痛期，應以治“本”為主，切忌久服活血通脈作用較強的藥物（如復方丹參片等）。
（3）調節情緒，合理飲食，不宜某些對藥物療效有影響的食物，如服含有人參者，忌食茶葉、蘿卜等，以免影響療效。
（4）需注意中西藥合用的禁忌。如阿司匹林不能與鹿茸、甘草及其制劑同時服用。
（5）用藥切忌重復、雜亂。同類型的藥只選用一至兩種，不可“大包圍”，否則有害無利。
家庭常用中成藥
家庭常用治療心肌缺血的中成藥有以下幾種 :
丹參片：具有擴張冠狀動脈、增加冠脈流量、降低血黏度和血凝等作用。適用于血瘀癥的胸痹病人。
復方丹參片：由丹參、三七、冰片等組成。有擴張冠狀動脈、增加冠脈流量、抑制血小板聚集、保護缺血心肌和改善微循環等作用。有片劑和滴丸兩種。適用于心絞痛急性發作 ,也用于預防心絞痛發作。
麝香保心丸：由麝香、蘇合香酯、牛黃、肉桂、蟾酥、冰片、人參提取物等組成。具有抑制血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平的上升 ,減輕血管內皮細胞損害 ,抑制動脈內膜增生 ,改善心肌缺血等作用 ,起效迅速 ,適用于心絞痛急性發作 ,或用于預防或減輕心絞痛發作。
地奧心血康：由特有的藥用植物中提取的甾體總皂甙精制而成。具有增加冠脈流量和心肌營養血流量、降低血脂、血黏度和血小板聚集率等作用。尤適用于胸悶為主的病人或氣滯血瘀型胸痹患者。心動過緩者慎用。
心可舒：由丹參、葛根、三七、木香、山楂等組成。有改善心肌缺血和微循環、增強心肌收縮、改善心室舒張功能等作用。適用于氣滯血瘀型胸痹病人。
冠脈寧：由丹參、當歸、紅花、血竭、雞血藤、延胡索、桃仁、何首烏、黃精等組成。有增加冠脈流量 ,改善心肌缺血、抑制血小板聚集 ,降低血黏度等作用。適用于氣滯血瘀型胸痹患者。孕婦忌用。
通心絡：由人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、冰片等組成。有增加冠脈流量 ,改善心肌缺血 ,調節血脂 ,降低血黏度 ,抑制血小板聚集 ,并有改善血管內皮細胞功能等作用。
適用于不穩定型心絞痛病人。
諾迪康：為藏藥 (圣地紅景天 )。有改善心肌缺血 ,調節血脂、降低血黏度、抑制血小板聚集等作用。適用于氣滯血瘀型胸痹患者。
銀杏葉制劑：(百路達、斯泰隆、腦恩、天保寧、杏靈顆粒 )為銀杏葉中提取的天然活性物質 ,能改善心肌缺血 ,降低血黏度和保護血管內皮細胞功能等。適用于氣滯血瘀型胸痹病人。以上藥物具體服用方法見說明書。
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