急診醫(yī)學(xué)/頸椎損傷
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頸椎損傷是一種嚴(yán)重?fù)p傷，合并脊髓損傷、四肢癱者約占半數(shù)，病死率約15％。
一、頸椎損傷分型
（一）屈曲型損傷較為常見。多為低頭工作時(shí)，高速墜落的重物打擊于頭部，或患者高位跌落時(shí)頭部著地造成。主要有寰樞椎骨折脫位，寰椎、樞椎骨折脫位，單純椎體壓縮骨折，頸椎骨折脫位（伴關(guān)節(jié)交鎖或無交鎖、頸椎半脫位或暫時(shí)性脫位）。
（二）伸展型損傷比較少見。常見于頸椎有骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)較僵的老年人，摔倒時(shí)面部著地或撞到前面物體上。年輕人，跳水時(shí)頸部處于過伸位撞于池底，可造成頸椎后脫位、頸椎過度伸展型損傷。
（三）過度屈曲－過度伸展聯(lián)合損傷－揮鞭損傷（whiplash injury) 其受傷機(jī)制為高速行駛的汽車突然減速或撞車，或突然高速開動(dòng)時(shí)乘客頭頸后沒有支撐，頭部因慣性作用將繼續(xù)向前屈擺動(dòng)后，又彈回原位或再繼續(xù)向后，遂使頸部產(chǎn)生過屈過伸往返動(dòng)作，形成伸－屈聯(lián)合損傷－“揮鞭”損傷。頸下部（頸6、7）和軀干連在一起如同鞭柄，而頭部和上頸部猶如鞭梢前后甩動(dòng)。
（四）縱向擠壓損傷常見有寰椎裂開骨折及頸椎爆裂形骨折。
頸椎的X線檢查對(duì)頸椎的診斷與分型很有幫助，如側(cè)位片上顯示椎體前方楔狀壓縮骨折，則為屈曲暴力引起；椎體前上緣有骨折，亦常屈典型損傷；如有椎體前下緣骨折，多為伸展型損傷。關(guān)節(jié)突有交鎖者，亦為屈曲型損傷。一側(cè)關(guān)節(jié)突骨折小片成嵌插骨折或一側(cè)椎體高度減少，則為側(cè)屈暴力損傷，可致神經(jīng)系統(tǒng)非對(duì)稱性損傷，不易恢復(fù)，是不能用顱骨牽引治療的骨折，只用頸托即可。
頸椎骨折所合并的脊髓神經(jīng)損傷，可能發(fā)生在頸椎骨折脫位當(dāng)時(shí)，但很多是由于不正確的急救、運(yùn)送和處理引起的。在急救現(xiàn)場(chǎng)如疑有頸椎骨折脫位，搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)由一人扶持固定頭頸部，保持頸椎和胸椎軸線一致，勿使處于過屈、過伸或旋轉(zhuǎn)。病人應(yīng)放置在硬質(zhì)擔(dān)架上，頸部?jī)蓚?cè)各放一小沙袋，使運(yùn)送過程中頸椎處理穩(wěn)定狀態(tài)，最好放置在一個(gè)特置的牽引固定板上（圖72－1）。或用頸部金屬支架固定（圖72－2）。
圖72－1 牽引固定板示意圖
圖72－2 頸金屬支架固定
當(dāng)合并有頸脊髓損傷，發(fā)生高位截癱時(shí)，由于軀干和下肢和血管彈性消失，血液可以大量在腹部內(nèi)臟和下肢擴(kuò)張的血管內(nèi)，使血壓下降，合并麻痹性腸梗阻亦可導(dǎo)致低血壓。已經(jīng)證實(shí)，低血氧是加劇神經(jīng)病理損害的一個(gè)真正原因，所以應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量（最好全血）和給氧，有助于克服低血壓和紫紺，利于神經(jīng)系統(tǒng)損傷的恢復(fù)。
三、頸椎損傷的治療
不同類型的頸椎骨折脫臼的治療方法，雖然各不相同，但主要在牽引固定、石膏領(lǐng)固定、手術(shù)切開復(fù)位及融合固定三種方式中選擇。現(xiàn)將每一類型損傷的治療分述如下。
（一）頸椎關(guān)節(jié)半脫位或暫時(shí)性脫位 頸椎半脫位，常因“揮鞭”損傷或重物墜落頭部引起頸前屈時(shí)損傷，多見于第4～6頸椎。因暴力較小，一般（僅少數(shù)例外）不足以使頸椎體發(fā)生擠壓性骨折，僅受傷處之上一椎體的下關(guān)節(jié)突向前輕度移位，棘間寬度增加（圖72－3）。許多病例在運(yùn)送醫(yī)院途中或診查過程中，經(jīng)簡(jiǎn)單的后伸運(yùn)動(dòng)，脫位即自行復(fù)位，所以常常X線檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。但由于椎體后部的軟組織，如小關(guān)節(jié)囊、棘間韌帶、黃韌帶，有時(shí)甚至后縱韌帶可發(fā)生撕裂及出血，它也可因脊髓周圍出血而致截癱與死亡。
圖72－3 頸椎半脫位圖（C5～6）
頸椎半脫位通常癥狀較輕，主訴常見為頸部疼痛，頸轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)加重。檢查可見頸部肌肉痙攣，頭略向前傾，局部棘突可有壓痛。X線片檢查偶可見上一個(gè)椎體之下關(guān)節(jié)前移，棘突間的距離增寬，當(dāng)脫臼自然復(fù)位后，僅可見頸椎生理弧度變直。必要時(shí)可謹(jǐn)慎扶持下拍攝頸部屈曲位側(cè)位片，又可發(fā)現(xiàn)上述病變。
治療，需將損傷關(guān)節(jié)固定一個(gè)時(shí)期，否則它可引起韌帶松弛及再發(fā)脫位，并可造成神經(jīng)根的刺激與壓迫而引起一側(cè)或雙側(cè)上肢持續(xù)性神經(jīng)炎，患者頸部和臂部有持續(xù)性疼痛不適。頸椎半脫位的復(fù)位很容易，肌肉注射50～100mg杜冷本止痛后，慢慢使頸部伸展即可復(fù)位，用石膏領(lǐng)固定維持此位置4-6周，直至撕裂的關(guān)節(jié)囊及韌帶等軟組織完全愈合。
（二）頸椎關(guān)節(jié)脫位 在頸部遭受屈曲性損傷時(shí)，頸椎屈曲，勢(shì)必使頸椎的下關(guān)節(jié)突掀起，此時(shí)再加上暴力的向前分力，可使后關(guān)節(jié)囊及棘間韌帶撕裂，上椎體遂整個(gè)前移,發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)脊椎之下關(guān)節(jié)突完全移至下一椎體的上關(guān)節(jié)突前方，形成交鎖（圖72－4）。多發(fā)生在頸椎4、5、6、7之間。少數(shù)病人還可伴有下一椎體的輕度擠壓性骨折，或椎體前緣小骨折片，多合并脊髓損傷。
圖72－4 頸5～6脫位，小關(guān)節(jié)跳躍
X線片檢查側(cè)位片可見上一椎體前移，其下關(guān)節(jié)突位于下一椎體之上關(guān)節(jié)突前方，稱為小關(guān)節(jié)跳躍。兩棘突間距離增寬。半側(cè)脫位常為屈曲加旋轉(zhuǎn)暴力引起。X線正位片可見損傷平面的上一個(gè)椎體的棘突明顯偏歪向患側(cè)，椎板間隙增寬，側(cè)位片示損傷平面輕度成角畸形，上椎體稍向前移，攝45度頸椎斜位片，可見一側(cè)關(guān)節(jié)突移向前方。
治療，不能用伸展法復(fù)位，因?yàn)樵缴煺梗绘i的小關(guān)節(jié)嵌頓越明顯，甚至壓迫脊髓。應(yīng)行顱骨牽引復(fù)位，成功的關(guān)鍵是短時(shí)間內(nèi)，重磅快速牽引，牽引重量由5～7kg開始，逐漸增加至10～15kg，一般不要超過15kg（或按每一節(jié)椎體不超過2.5kg計(jì)算，如頸6脫位，2.5×6＝15kg）。牽引時(shí)體位為頸椎應(yīng)處于輕度屈曲位（15～20度）才容易成功（圖72－5）。開始牽引后，每半小時(shí)于床旁攝頸椎側(cè)位片一次，直至交鎖被松開為止（一般需幾小時(shí)）。松開交鎖后，即在病人肩下墊枕，使頸部逐漸轉(zhuǎn)成過度伸展位，即可復(fù)位。然后將牽引重量減至1～1.5kg，維持4周，有關(guān)節(jié)突骨折者6周。后改用石膏領(lǐng)再固定6～8周。如顱骨牽引不能復(fù)位者，需行切開復(fù)位，切除下一個(gè)椎體的上關(guān)節(jié)突后多可順利復(fù)位。復(fù)位后作椎板融合術(shù)，術(shù)后繼續(xù)牽引4～6周后，再改用Minerva式石膏固定（圖72－6）。
圖72－5 輕度屈曲位牽引法
圖72－6 Minerva式石膏領(lǐng)固定性
（三）頸椎壓擠性損傷 單純頸椎壓擠性骨折較少見，臨床常見合并不同程度屈曲損傷，系由重暴力引起的“爆裂型”骨折，頸5～7多見。椎體可以成楔狀并爆裂開，椎體前緣可見有“淚滴狀”骨折片。椎體后緣或椎間盤常可突入椎管，造成脊髓壓迫與損傷，骨片向左（右）移位，則因椎間被壓縮小而產(chǎn)生根性癥狀。
治療，在無神經(jīng)癥狀者，因骨折穩(wěn)定，可僅采用過伸復(fù)位法，并作Minerva石膏固定12周。有脊髓損傷者，可用顱骨牽引復(fù)位后逐漸把頭部放在過伸位。爆裂型骨折的骨片突入椎管內(nèi)者，可行前路減壓術(shù)及植骨固定（圖72－7）。
圖72－7 前路減壓及植骨融合術(shù)
（四）過伸性損傷所致頸椎骨折與脫位 本病診斷根據(jù)病史及X線檢查，可見受傷部位椎間隙增寬，早期X線片還可顯示咽后壁血腫影，常常可以看到上方椎體下緣有撕脫骨折。亦有合并脊髓損傷的，為后方黃韌帶或前方椎間盤突入椎管壓迫脊髓所致。
治療，在無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，由于骨較穩(wěn)定，頸微屈，臥床休息3周，即可帶圍領(lǐng)下地。合并有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，可行顱骨牽引6～8周，保持頸椎直線位，脊髓損傷癥狀消失后，帶圍領(lǐng)下地。
（五）寰樞椎骨折、脫位
1.寰椎開裂骨折 較少見，為重物墜落擊于直立患者頭部，或患者由高處墜落，頭頂垂直沖擊地面所致。沖擊力通過顱骨傳導(dǎo)，過枕骨髁作用于寰椎兩上關(guān)節(jié)突，而反作用力則由樞椎作用于寰椎兩個(gè)下關(guān)節(jié)突，使寰椎側(cè)塊被擠壓于枕骨與樞椎之間，由于寰椎的上關(guān)節(jié)突朝向外上方，下關(guān)節(jié)突朝向外下方，上下兩力的作用使寰椎最薄弱部分，即前弓和后弓發(fā)生裂開骨折（圖72－8、9）。
圖72－8 寰椎受力示意－冠狀位
圖72－9 寰椎受力示意－水平位
病人常感頭部劇烈疼痛及頸部疼痛，常自已用雙手托住頭避免頭頸活動(dòng)，當(dāng)頸2神經(jīng)（枕大神經(jīng)）受損時(shí)，患側(cè)枕部可有放射痛。檢查可見頸上部壓痛，頸肌痙攣及活動(dòng)，特別旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限。少數(shù)伴有脊髓損傷者，常顯示不同程度的運(yùn)動(dòng)和感覺喪失。攝下頜顱頂位象（Hertz攝影法）或CT檢查可清楚顯示骨折。
骨折無移位且不伴有脊髓損傷者，可臥床數(shù)日，疼痛減輕后，上Minerva石膏，固定3個(gè)月。骨折有較明顯移位和合并有脊髓損傷時(shí)，需采用顱骨牽引數(shù)周后，換石膏固定如上法。
2.樞椎骨折齒狀突的完整對(duì)頭部穩(wěn)定甚為重要，如有骨折、半脫位或脫位，將使椎管狹窄，損傷脊髓。齒狀突骨折占頸椎骨折的13％，尤以齒狀突基底骨折最多見。多由跳水或高空墜落時(shí)頭部著地，外力作用于頭部，使齒狀突骨折移位。齒狀突骨折又可分為成人型和兒童型兩種。①7歲以內(nèi)的兒童齒狀突骨折，絕大多數(shù)為屈曲型損傷，前脫位多見，其骨折線多在骨骺線上，甚至低至椎體內(nèi)，骨折愈合無問題，且雖復(fù)位較差，亦可在生長(zhǎng)過程中自行塑形矯正，極少出現(xiàn)再移位及晚期脊髓受壓情況。②成人型齒狀突骨折則相反，骨折平面較高，由于血運(yùn)不良，不愈合率高或形成纖維愈合，為不穩(wěn)定狀態(tài)，很容易再移位引起癥狀。治療時(shí)應(yīng)充分考慮上述不同特點(diǎn)。
單純齒狀突骨折、不合并有神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)，臨床表現(xiàn)輕微，仍能步行入診室，僅感頸部疼、旋轉(zhuǎn)時(shí)加重。一部分病人合并不同程度的脊髓損傷，有肢體無力或感覺減退，上肢麻痛等等。新鮮的齒狀突骨折，可用Minerva石膏固定治療。骨折有移位者，先行牽引6周，復(fù)位后再行固定。
齒狀突骨折合并前（后）寰椎脫位者，合并前脫位多見，約為后脫位的兩倍。齒狀突骨折合并有寰椎脫位時(shí)，可引起脊髓不同程度損傷，而且后脫位較前脫位的機(jī)會(huì)更大，因?yàn)辇X狀突骨折合并前脫位時(shí)，齒狀突仍依附于寰椎前弓之后一起前移，加之寰、樞椎交界水平的成人脊髓的直徑僅約10mm，而寰椎橫徑約為20～25mm，故脊髓仍然有較大的活動(dòng)余地而免于受壓。臨床體征有頸部強(qiáng)直，局部壓痛及脊髓神經(jīng)損傷或受壓癥狀。X線檢查可見齒狀突骨折線及寰椎移位。
治療要求有三：①保護(hù)脊髓免受再損傷；②復(fù)位完善，否則日后有疼痛及復(fù)發(fā)現(xiàn)象；③固定要可靠有效，否則愈合不良，引起復(fù)發(fā)。我們常常先用顱骨牽引或領(lǐng)帶牽引。對(duì)前脫位者，開始即用6.8kg（15Ib）牽引，并逐漸增加重量至骨折重疊拉開后，再逐漸伸直頸部復(fù)位。然后再根據(jù)不同情況采取進(jìn)一步措施。對(duì)于齒狀突骨折線較低，位于樞椎體內(nèi)容易愈合者，兒童齒狀突骨折，復(fù)位基本滿意者，繼續(xù)牽引4-6周，待骨折有纖維愈合時(shí)，再用Minerva石膏固定頭頸部于輕度過伸位。對(duì)于成人齒狀突骨折，特別基底部骨折并復(fù)位較差者，或顱骨牽引復(fù)位不滿意者，非手術(shù)治療3～4個(gè)月骨折仍不愈合者，有移位復(fù)發(fā)甚至壓迫脊髓者，應(yīng)盡快行頸椎融合術(shù)。
寰樞椎融合的方法很多，我們認(rèn)為改良的McGrow法實(shí)用易行（圖72－10）。具體做法為，顯露頸椎上部后，將雙股鋼絲彎成合適的弧形，緊貼寰椎后弓前緣穿過，一端由后弓上緣引出，然后將樞椎棘突根部鉆孔，鋼絲兩端交叉穿過此孔，將樞椎棘突和寰樞擰在一起，如法再將頸3棘突固定在一起，然后將寰椎后結(jié)節(jié)及頸2、3棘突及一部分椎板鑿成粗糙面骼骨，取骨植骨，再用Minerva石膏固定8-10周。
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