急診醫(yī)學(xué)/多發(fā)創(chuàng)傷
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多發(fā)創(chuàng)傷是指在事故發(fā)生時(shí)，同一致傷因素可使人體兩個(gè)以上的解剖部位或臟器較嚴(yán)重?fù)p傷。這些創(chuàng)傷可以相互影響，生理紊亂較為嚴(yán)重。在診斷上，容易造成誤診或漏診。在治療時(shí)，則既要照顧不同臟器損傷的特性，又要注意全身情況，處理比較復(fù)雜，需要分清輕重緩急，處置合理有序，才能最大限度減少并發(fā)癥，降低病死率。
多發(fā)創(chuàng)傷的治療步驟，一般分成現(xiàn)場(chǎng)的識(shí)別與急救；運(yùn)送；急診室或醫(yī)療點(diǎn)的搶救與復(fù)蘇；進(jìn)一步檢查與準(zhǔn)確診斷和建立最后治療方案。
一、多發(fā)創(chuàng)傷的診斷要點(diǎn)
（一）迅速判斷有無威脅生命的征象 在急救現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行。在徹底檢查前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)先作快速、全面的粗略檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及優(yōu)先處理可能存在的下述三種兇險(xiǎn)情況：呼吸道梗阻、出血和休克。心跳呼吸停止者，應(yīng)立即施行心臟按摩，人工呼吸，心內(nèi)藥物注射，吸氧等措施。有神志昏迷者，應(yīng)保持呼吸道的通暢，并觀察和記錄神志、瞳孔、呼吸、脈搏和血壓的變化情況，為下一步確診時(shí)提供資料。在這一階段，快速檢查、診斷和緊急處理是穿插進(jìn)行的。
（二）進(jìn)一步診斷檢查在醫(yī)療點(diǎn)或醫(yī)院急診室進(jìn)行。在病人窒息、休克和出血獲得初步控制后，進(jìn)行進(jìn)一步的必要診查，以使創(chuàng)傷的病人能獲得盡可能準(zhǔn)確的診斷，以進(jìn)行有效的最后治療。
1.病史采集詢問患者或護(hù)送人員、事故目擊者。首先了解受傷的機(jī)制，它可以幫助發(fā)現(xiàn)一些“隱蔽”部位的創(chuàng)傷。如腹部、脊柱和骨盆損傷。另外，一些特定事故常可發(fā)生特定的損傷，如高空墜落足部著地，可引起踝足部及遠(yuǎn)位的膝關(guān)節(jié)、脊柱的單獨(dú)或聯(lián)合損傷。撞車的司機(jī)，常有頭部（撞在前窗玻璃上）、胸部（頂在方向盤上）和膝部（撞在車前部檔板上）的單獨(dú)或聯(lián)合損傷。膝部損傷又常常合并髖關(guān)節(jié)脫臼。行人受汽車撞后，可引起膝部、小腿和髖部骨折，是由小汽車車頭、車身的直接損傷；同時(shí)病人還可能有頭部和上肢的骨折，則為汽車撞翻摔出后墜落時(shí)的間接損傷。此外還要詢問受傷的現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境，病人傷后有否短暫昏迷史；接受過何種藥物治療；病人過去有何特殊病史。
2.查體負(fù)責(zé)醫(yī)生應(yīng)記住查體應(yīng)該連續(xù)多次重復(fù)進(jìn)行，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的癥狀和體征?？砂聪卤碜鲰樞驒z查記錄，勿使遺漏。
一般情況：意識(shí)狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓、病人體位、顏色和氣味。
頭部：觸摸頭皮和頭顱骨（血腫、骨摩擦音），檢查耳、鼻有否出血及腦脊液流出，觸摸面部有否骨折征。
眼睛：眼球和瞳孔情況，有否結(jié)膜出血（多發(fā)創(chuàng)傷常有眼球的嚴(yán)重創(chuàng)傷），準(zhǔn)確記下每一個(gè)眼球的視敏度，有問題者應(yīng)在搶救病人同時(shí)盡快找眼科醫(yī)生會(huì)診及時(shí)處理，以防失明。
頸部：頸動(dòng)靜脈情況，有否內(nèi)外出血，有否活動(dòng)發(fā)僵及脊突壓痛等預(yù)示頸椎損傷的現(xiàn)象。
胸部 ：皮膚有否出血點(diǎn)，開放傷口，呼吸運(yùn)動(dòng)情況，有否“矛盾”呼吸，觸摸肋胸廓緣左下肋肋骨骨折常伴有脾和腎臟損傷）。
腹部：有否腹脹或穿通傷，腹式呼吸是否存在，有否腹壁硬、壓痛及反跳痛。
泌尿系統(tǒng)：有否尿外滲，尿道口血漬。
脊柱：有無脊柱旁軟組織挫傷腫脹現(xiàn)象，棘突有否觸痛。
四肢：有否外觀畸形、顏色、溫度和感覺異常情況。動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在，關(guān)節(jié)活動(dòng)度。
其他特殊檢查：如X線檢查、超聲檢查、腰穿和腹穿等檢查。必要時(shí)還可做血管造影檢查及腹腔鏡檢查。
X線檢查在多發(fā)創(chuàng)傷的診斷中有重要作用。攝一些必要的X線片是必須的，但攝片前要考慮下述兩點(diǎn)：首先病人全身情況是否允許，因頻繁翻動(dòng)血容量不足的病人，可引起血壓下降；其次要估計(jì)一下照片的作用是否與制定目前急救計(jì)劃密切相關(guān)，如關(guān)系不密切或僅為除外某些損傷，應(yīng)放在病人情況穩(wěn)定后再考慮。重點(diǎn)應(yīng)放在臨床上的仔細(xì)反覆檢查上，如顱骨攝片應(yīng)在主管醫(yī)生檢查后，高度懷疑有顱骨開放、凹陷骨折或有引起大腦中動(dòng)脈破裂出血的骨折時(shí)才進(jìn)行。
(三)各主要器官系統(tǒng)損傷的診斷
1.顱腦損傷凡疑有顱腦損傷者，應(yīng)重新仔細(xì)分析病史、受傷機(jī)制及傷后意識(shí)變化情況。傷后一直昏迷還是昏迷－清醒－昏迷，檢查瞳孔大小及其變化。兩側(cè)瞳孔對(duì)稱性縮小，常為中腦及延髓損傷；而出現(xiàn)一側(cè)性瞳孔散大（兩側(cè)瞳孔大小不等），則瞳孔散大同側(cè)可能有硬膜外或硬膜下出血，或有顳葉泡回小腦蒂切跡疝（嚴(yán)重創(chuàng)傷休克的病人雖然可有意識(shí)模糊甚至昏迷，但絕不致有瞳孔方面的變化，切勿混淆）。椎體束征的存在（失語(yǔ)、痙攣性癱、腱反射亢進(jìn)、病理反射），說明有腦組織挫裂傷及顱內(nèi)血腫；去大腦僵直，說明有腦干損傷。
X線檢查可顯示顱骨骨折，骨折線經(jīng)過顳部、頂部大腦中動(dòng)脈溝者，可致大腦中動(dòng)脈出血；枕部骨折可致硬膜下血腫；凹陷骨折或貫通傷可致顱內(nèi)血腫。如同時(shí)作超聲檢查，可見腦中線波移向健側(cè)。必要時(shí)還可做腦血管造影。
2.胸部損傷常見有肋骨骨折和呼吸困難、氣促、咳血、紫紺等。嚴(yán)重創(chuàng)傷可誘發(fā)成人呼吸窘迫綜合征（ARDS），一般在傷后1－2天后出現(xiàn)。值得注意的是，長(zhǎng)管狀骨骨折，未能及時(shí)有效固定時(shí)，可發(fā)生脂肪栓塞。而其中50％～70％的患者可進(jìn)而發(fā)生ARDS。胸部X線片可發(fā)現(xiàn)是否存在肋骨或胸骨骨折，是否有血?dú)庑鼗?a href="/w/%E8%82%BA%E4%B8%8D%E5%BC%A0" title="肺不張">肺不張存在，心臟縱隔有否移位。發(fā)生ARDS時(shí)可見兩肺有“雪花狀”陰影。橫膈破裂時(shí)可見腹部空腔臟器影入胸腔內(nèi)。
3.腹部損傷穿通傷容易被發(fā)現(xiàn)，但多發(fā)創(chuàng)傷的病人大多數(shù)合并腹部非穿通傷。其他部位的創(chuàng)傷常常更容易吸引檢查醫(yī)生的注意力，因而造成漏診。所以應(yīng)反覆仔細(xì)檢查病人的腹部情況。特別是足夠補(bǔ)液、補(bǔ)血后，血壓仍不回升者，應(yīng)想到有腹腔內(nèi)出血的可能。如發(fā)現(xiàn)有左（或右）下肋骨骨折存在時(shí)，應(yīng)高度懷疑有脾臟、腎臟或肝臟的挫裂內(nèi)出血。
腹部?jī)?nèi)傷的征象有腹痛、觸痛和腹肌緊張。當(dāng)有肝、脾等實(shí)質(zhì)性臟器損傷，內(nèi)出血較多時(shí)，可查到有移動(dòng)性濁音，當(dāng)發(fā)生空腔臟器（如胃腸、胰、膽）的損傷時(shí)，因消化液的滲漏，腹膜的刺激癥狀更明顯，可發(fā)生腹肌“板樣”強(qiáng)直，腹腔穿刺有助于明確診斷。
腹部X線平片可顯示膈下是否有游離氣體，腸內(nèi)積液和積氣的情況。腹膜后臟器破裂時(shí)腰肌邊緣陰影消失，腸管外區(qū)域可有氣泡，必要時(shí)也可做腹腔鏡檢查，可較清楚地了解損傷部位和損傷類型。
4.骨關(guān)節(jié)損傷多發(fā)損傷病例常合并一處或幾處骨折，大多數(shù)病人合并有兩處以上的骨折，其中以上、下肢骨折最為多見，而下肢骨折機(jī)率又為上肢骨折的兩倍。此外，頭顱和脊柱的骨折也不少見，四肢骨折可見有肢體腫脹，外觀畸形和假關(guān)節(jié)活動(dòng)，診斷并不困難。但是，一些骨折，如醫(yī)生思想上重視不夠或檢查不仔細(xì)，容易漏診。如脊柱骨折和骨盆骨折，一旦漏診則容易在搶救過程中造成脊髓繼發(fā)損傷或骶叢靜脈大出血，造成嚴(yán)重的后果。
臨床檢查高度可疑骨折者,應(yīng)在病人情況允許時(shí)作X線檢查,可明確診斷。
二、多發(fā)創(chuàng)傷的處理
多發(fā)創(chuàng)傷病人的救治在受傷現(xiàn)場(chǎng)即開始（詳見院前急救章節(jié)）。現(xiàn)場(chǎng)急救的主要目的是去除正在威脅病人生命安全的因素，并使病人能耐受運(yùn)送的“創(chuàng)傷”負(fù)擔(dān)。在這一階段容易犯的錯(cuò)誤為不合理地使用止血帶，以致出血控制不滿意，甚至加重出血（一般現(xiàn)場(chǎng)急救用有效的加壓包扎止血即可）；病人骨折沒有得到固定或固定無效；或病人全身情況極差，運(yùn)送前未作初步糾正而倉(cāng)促運(yùn)送醫(yī)院；均可加重病人的損害，并增加醫(yī)院急救處理的困難。
（一）多發(fā)損傷的全身處理到醫(yī)院急診室后緊急處理主要為抗休克、解除病人窒息和止血。
1.休克的處理補(bǔ)充有效的循環(huán)血量是成功的關(guān)鍵。如休克病人合并有肢體或內(nèi)臟的嚴(yán)重創(chuàng)傷，仍在繼續(xù)出血，應(yīng)在積極搶救休克的同時(shí)進(jìn)行緊急手術(shù)。
2.窒息常常是多發(fā)創(chuàng)傷的一個(gè)嚴(yán)重的癥狀，應(yīng)及早清除呼吸道的梗阻物，保持呼吸道通暢。必要時(shí)可做氣管切開。緊急時(shí)還可用呼吸機(jī)，同時(shí)作骨骼和肌肉的損傷都是放在靠后處理的。
1.胸部損傷、呼吸困難的處理 有“矛盾”呼吸者，可用厚棉墊壓在“浮動(dòng)”的胸壁處，用膠布固定。亦可采用手巾鉗肋骨懸吊法或用呼吸機(jī)先行矯正。有氣胸者，應(yīng)盡快采取穿刺、閉式引流，必要時(shí)開胸手術(shù)。
2.顱腦損傷的處理有顱腦損傷者，應(yīng)注意防止腦水腫，可用50％葡萄糖靜脈滴入每日～4次，并可與20％甘露醇交替使用。限制輸液量成人每天不超過1500～2000ml。這和抗休克措施有矛盾，要兼顧兩者，靈活掌握。顱內(nèi)血腫一旦診斷明確，應(yīng)盡速鉆孔減壓。
3.腹部?jī)?nèi)臟損傷 有懷疑者，應(yīng)盡早剖腹探查。如受傷2天以上，腹腔內(nèi)感染趨局限化者，也可考慮非手術(shù)治療，使用抗生素和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。
4.多發(fā)創(chuàng)傷中的骨科處理 多發(fā)創(chuàng)傷的病例90％以上合并有骨折，而且其中半數(shù)以上合并兩處以上骨折。骨折在多發(fā)創(chuàng)傷中所起的作用有下述主要三種。①骨折本身即為危及病人生命的主要因素。如骨盆骨折引起的大出血休克；②骨折的存在影響其他損傷的治療，使無法按照損傷的常規(guī)進(jìn)行處理；③有些骨折要求迅速矯正全身情況后盡早進(jìn)行手術(shù)治療，如開放骨折，經(jīng)關(guān)節(jié)面的骨折或合并有神經(jīng)血管損傷的骨折。
(1)骨折的固定：盡早固定四肢長(zhǎng)骨骨折，可采用小夾板、前后石膏托或牽引支架固定。這樣可以減少局部疼痛刺激和繼發(fā)損傷。文獻(xiàn)報(bào)道早期有效固定骨折能大大減少多發(fā)創(chuàng)傷病人的成人呼吸困難綜合征的發(fā)生。
(2)骨折的手術(shù)治療：一般骨折的手術(shù)處理需等到病人全身情況改善后進(jìn)行，一般在傷后第2周較為合適。但對(duì)于骨折本身即為危及病人生命安全的主要因素者，應(yīng)在盡快改善病人全身癥狀的同時(shí)，積極進(jìn)行手術(shù)治療。如骨盆骨折合并骶叢靜脈大出血休克病例，如果大量輸血后休克仍不能控制者，應(yīng)考慮盡快手術(shù)探查，用宮腔紗條壓迫止血，必要時(shí)需行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。骨折合并有大血管損傷出血者,同樣需要盡快修補(bǔ)血管，才能控制出血休克。對(duì)于開放骨折，在全身情況允許下，爭(zhēng)取時(shí)間，盡早處理（詳見開放骨折章節(jié)）。有時(shí)骨科手術(shù)也可和其他部位損傷（顱腦、胸腹部）的手術(shù)在同一麻醉下（全麻）同臺(tái)兩個(gè)手術(shù)組同時(shí)進(jìn)行。
（葉啟彬 李世英 樂 銅）
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