妊娠合并急性膽囊炎
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急性膽囊炎是外科的常見病種僅次于闌尾炎占第2位，膽囊炎的發病與結石堵塞膽管及細菌感染有關，Greenberger等(1998)報道認為急性膽囊炎的發作，細菌感染占50%～85%。膽囊炎患者合并有膽囊結石，稱之為結石性膽囊炎;未合并膽囊結石的稱為非結石性膽囊炎，致病原因主要為膽管梗阻細菌繼發感染。膽汁引流不暢細菌易繁殖而導致感染，常見細菌為革蘭陰性桿菌其中以大腸桿菌最常見占70%以上，其次有葡萄球菌、鏈球菌及厭氧菌等。幽門螺旋桿菌經十二指腸乳突逆流進入膽道致膽道感染亦有報道。膽囊炎癥病變開始時膽囊管梗阻、膽囊腫大壓力升高、黏膜充血水腫滲出稱為急性單純性膽囊炎，如梗阻未解除、炎癥未控制病變可發展至膽囊壁全層出現囊壁增厚、膿性滲出物成為急性化膿性膽囊炎，若病變更進一步發展，膽囊內壓力繼續升高，膽囊壁張力增高導致血循障礙，此時臨床出現壞疽、穿孔并發癥，膿液進入膽管胰管可導致急性化膿性膽管炎和胰腺炎，若病變過程中膽管梗阻解除，炎癥可逐漸消退，反復發作則呈慢性膽囊炎改變。
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妊娠合并急性膽囊炎的病因
1.膽汁淤積90%以上的膽汁淤積由結石嵌頓引起，結石可引起膽囊出口梗阻，膽囊內壓增高，膽囊壁血運不良，發生缺血性壞死;淤積的膽汁可刺激膽囊壁，引起化學性炎癥，如胰液反流，胰消化酶侵蝕膽囊壁引起急性膽囊炎。
2.細菌感染由于膽汁淤積，細菌可繁殖，經血流、淋巴或膽道逆行進入膽囊，引起感染。感染源以革蘭陰性桿菌為主70%為大腸桿菌，其次為葡萄球菌、變形桿菌等。
3.妊娠的影響妊娠期雌、孕激素大量增加，膽囊壁肌層肥厚，膽囊平滑肌松弛，膽囊收縮力下降膽囊容量增大2倍，膽囊排空延遲加之膽汁中膽固醇含量增高，膽固醇和膽鹽的比例改變，膽汁黏稠度增加易發生膽囊炎;妊娠子宮增大壓迫膽囊也可引起膽囊炎。
急性膽囊炎可單獨存在或為急性化膿性膽管炎的一部分。急性膽囊炎由膽道結石梗阻膽囊管引起;膽總管結石或膽道蛔蟲常是急性化膿性膽管炎的病因。
妊娠合并急性膽囊炎的癥狀
一般為飽餐或過度疲勞后發生夜間多見，疼痛為突發性右上腹多見，也可見于上腹部正中或劍突下，陣發性加劇。疼痛可放射至右肩部右肩胛下角或右腰部，少數病人可放射至左肩部70%～90%的病人可有惡心和嘔吐;80%左右的病人出現寒戰發熱;25%左右的病人合并黃疸。嚴重感染時可出現休克。右上腹壓痛明顯右季肋下可觸及腫大的膽囊并發腹膜炎時可有腹肌緊張和反跳痛，部分病人墨菲征陽性，妊娠晚期由于增大的子宮掩蓋，腹部體征可不明顯。
妊娠合并急性膽囊炎的診斷
妊娠合并急性膽囊炎的檢查化驗
血白細胞數和中性粒細胞比例增高，核左移或見中毒顆粒。B 超是診斷的主要依據，可顯示膽囊腫大程度、積液、積膿、膽囊周圍滲出性改變。
妊娠合并急性膽囊炎的鑒別診斷
首先要考慮與危及生命的疾病如心肌梗死、妊娠急性脂肪肝、重度妊娠期高血壓疾病并HELLP綜合征鑒別;
也要和其他雖不危及生命但很嚴重的病如右側急性腎盂腎炎、急性胰腺炎肺炎等鑒別。
其次要與最需要及時手術的急性闌尾炎鑒別。妊期闌尾位置上移常易誤診為膽囊炎而延誤手術。
妊娠合并急性膽囊炎的并發癥
1.膽囊穿孔 穿孔多發生在膽囊底部或結石嵌頓處的壞死膽囊壁，引起膽汁性腹膜炎。50%病人的膽囊穿孔被網膜和周圍組織包裹，形成膽囊周圍膿腫;20%病人在膽囊與其鄰近器官(胃腸道)形成內瘺;約10%病人可發生膽石性腸梗阻。
2.急性化膿性膽管炎 膽道梗阻與感染是其發病的基本因素。原發性或繼發性膽總管結石、膽道蛔蟲病以及膽總管狹窄引起的膽道梗阻是急性化膿性膽管炎的病理基礎。膽道梗阻時膽汁淤積，有利于膽汁內細菌繁殖，繼發細菌感染后膽道黏膜充血水腫，膽道內壓力增高，加重膽道梗阻程度。
3.膽源性胰腺炎 膽總管下端結石嵌頓或Oddi括約肌痙攣，或十二指腸乳頭水腫，造成Vater壺腹和胰管的暫時性梗阻，膽汁經“共同通道”反流至胰管，誘發急性胰腺炎。
妊娠合并急性膽囊炎的預防和治療方法
(1)有規律的進食(一日三餐)是預防結石的最好方法：因為未進食時膽囊中充滿了膽汁，膽囊粘膜吸收水分使膽汁變濃，此時膽固醇/卵磷脂大泡容易形成，膽汁的粘稠度亦增加，終于形成膽泥。如果進食，當食物進入十二指腸時反應性地分泌膽囊收縮激素，使膽囊收縮，這時大量粘稠的和含有膽泥的膽汁被排出到達腸道內，因此可以防止結石的形成。
(2)適度營養并適當限制飲食中脂肪和膽固醇的含量：膽固醇結石的形成和膽汁中含有較多量的膽固醇有關。吃得過多，特別是食物中有較多的脂肪和膽固醇，就會使膽汁中膽固醇的濃度增高，會促使膽固醇結石的形成。近年，我國人民的生活得到較大的改善，人們的飲食由以前的“溫飽”型逐漸向吃好、吃精轉變，魚、肉、禽、蛋等食品的消耗量正在逐年增加。但是，隨著生活水平的提高，帶來了一些因吃得過好、過多而引起的“富貴病”，如肥胖癥、冠心病和膽結石。要預防這些“富貴病”，就要注意營養適度，特別要注意不食用過多的膽固醇和動物脂肪。所謂適度的營養，就是要對人們的飲食的質和量都加以一定的限制，要求飲食的質量全面地提供各種比例合適的營養物質，而食物的量則以能維持人體正常的生命活動為度。根據適度營養的原則，并參照我國人民目前的飲食習慣和消費水平，我國的營養學家提出了以下的每人每月較為合理的食物組成：谷類14kg，薯類3kg，豆類1kg，肉1.5kg，魚0.5kg和水果1kg。當然，以上標準只是適用于從事一般活動的普通成年人。此外，參加適當的體力勞動和體育鍛煉，對防止營養過度也有一定的幫助。
(3)保證攝入足夠量的蛋白質：蛋白質是維持我們身體健康所必需的一種營養物質。據研究，蛋白質攝入量的長期不足，與膽色素結石的形成有關。因此，保證飲食中有足夠的蛋白質，就會有助于預防膽色素結石的發生。事實上，隨著我國經濟的發展和人們生活水平的提高，人們膳食中蛋白質量已有明顯增高，因此我國患膽色素結石的人數已有減少的傾向。但在我國有些地區，特別是農村，膽色素結石仍很常見。
(4)講究衛生，防止腸道蛔蟲的感染：養成良好的衛生習慣，飯前便后要洗手，生吃瓜果必須洗凈，搞好環境衛生等，是預防蛔蟲病的有效措施，因而對預防膽色素結石也很有幫助。
(5)積極治療腸蛔蟲癥和膽道蛔蟲癥：發現腸蛔蟲癥后，應及時服用驅蟲藥，以免蛔蟲鉆入膽道，萬一得了膽道蛔蟲癥，更應積極治療，以防日久發生膽色素結石。
(6)保持膽囊的收縮功能，防止膽汁長期淤滯：對長期禁食使用靜脈內營養的病人，應定期使用膽囊收縮藥物，如膽囊收縮素等。
妊娠合并急性膽囊炎的西醫治療
妊娠合并急性膽囊炎的治療原則是保守治療為主適當控制飲食，緩解癥狀給予抗生素預防感染，消除并發癥，必要時手術治療。
1.保守治療
(1)控制飲食：重癥患者應禁食，輕癥患者癥狀發作期，應禁脂肪飲食，如在緩解期可給予高糖高蛋白低脂肪、低膽固醇飲食。適當補充液體，補充維生素，糾正水、電解質失調。
(2)對癥治療：可用解痙止痛劑如阿托品0.5～1mg肌內注射或哌替啶(度冷丁)50～100mg肌內注射。硝酸甘油、美沙酮、吲哚美辛(消炎痛)等也有解痙鎮痛作用，可適當選用。癥狀緩解期可適當服用利膽藥，如選用50%硫酸鎂10～15ml3次/d口服，可使Oddi括約肌松弛促進膽囊排空。其他利膽藥有去氫膽酸、熊去氧膽酸、羥甲煙胺(利膽素)等。
(3)抗感染治療：應選用廣譜抗生素頭孢菌素類在膽汁中的濃度較血液中高4～12倍，且對胎兒無不良影響，應作為首選，其中頭孢哌酮(先鋒必)在膽汁中的濃度是血液濃度的100倍是治療嚴重膽道感染的有效抗生素。
2.手術治療
手術治療主要適用于治療期間患者癥狀逐漸加重保守治療失敗或出現嚴重的合并癥如阻塞性黃疸、膽囊積膿、壞疽性膽囊炎穿孔、膽囊周圍膿腫合并彌漫性腹膜炎者。除非病情危急，應選擇妊娠中期手術，此期流產率為5%左右，低于妊娠其他時期。如臨近預產期最好等到產后再行手術治療。手術后應給予保胎治療。手術方式主要有膽囊造口引流術、膽總管引流術、膽囊切除術或病灶局部膿液引流術。文獻報道可在腹腔鏡下行膽囊切除術，未發生孕婦及胎兒死亡，并不增加流產和早產率，但報道例數較少，尚有待于進一步研究、評價。
妊娠合并急性膽囊炎的護理
護理常識
在飲食方面，膽囊炎急性發作時，在消炎治療的同時，還應采取禁食的措施。當癥狀緩解后應食豆漿、果子汁、素菜湯、濃米湯等高糖流質食物。慢性期膽囊炎可食瘦肉、雞肉、魚肉及蔬菜、水果泥等低脂肪、低膽固醇半流質食物。同時應多飲水，促進膽汁的排出。在工作活動方面，急性發作期臥床休息是必要的。慢性期可考試，大收集整理根據病情的輕重適當參加一點體育活動或工作，但不可過量。因為大量活動造成的疲勞是臨床上膽囊炎發作的常見誘因，且活動量大，消耗多，需補充高能的食物，這樣會大大增加膽囊的負擔。
妊娠合并急性膽囊炎吃什么好？
(1)選擇魚、瘦肉、奶類、豆制品等含優質蛋白質且膽固醇含量相對不太高的食物，控制動物肝、腎、腦或魚子等食品攝入。
(2)保證新鮮蔬菜、水果的供給。綠葉蔬菜，可提供必要的維生素和適量纖維素，更應保證。酸奶、山植、糙米等食物也對病人有利。
(3)減少動物性脂肪攝入，如肥肉及動物油脂，適量增加玉米油、葵花子油、花生油、豆油等植物油攝入比例。
(4)忌食辣椒、咖喱、等具有強烈刺激性的食物，忌咖啡、濃茶。
術后飲食：
術后第1天：腸蠕動恢復后，可飲水，飲水后無腹脹不適，可進流食。忌牛奶、豆漿。
術后第2天：進流食后如無不適，可進清淡半流食兩天。
術后第4天：進清淡半流食后如無不適主訴，可進普食(但以低脂肪、低膽固醇、易消化的食物為主，適量的優質蛋白，多吃利膽食物和富含維生素C的水果)。
忌辛辣食物(因可刺激胃腸道分泌膽囊收縮素，引起術后并發膽瘺)。忌動物脂肪。如：肥肉、豬油、豬頭肉、豬蹄、奶油蛋糕。忌油煎、油炸食物。如：炸油條、炸雞蛋、炸雞腿。忌含膽固醇高的食物：蛋黃、肥肉、動物的內臟、魚子。
術后第8天：食物中可逐漸怎加脂肪、蛋白含量。 術后1個月飲食可恢復至正常水平。
流食米湯、藕粉、杏仁霜等。優質蛋白如牛奶、瘦肉、蛋青、大豆制品。利膽食物如菠菜、青筍、洋蔥、番茄。富含維生素C的水果如橙子。易消化、含膽固醇少的植物油如豆油、菜子油、花生油。
清淡半流食如米粥、菜粥、片湯、疙瘩湯等。低脂肪、低膽固醇飲食如雞肉、帶魚、淡水魚(鯽魚、鰱魚、草魚、鯉魚)、黃魚、瘦豬肉、瘦羊肉、瘦牛肉、脫脂奶粉。
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