人體解剖學(xué)/腹前外側(cè)壁層次
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腹前外側(cè)壁是腹部手術(shù)的入路部位，了解它的層次和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中具有重要意義。
1．皮膚
腹前外側(cè)壁皮膚薄而有彈性，易與深部的組織分離。除腹股溝區(qū)皮膚移動(dòng)性較小外，其余則有較大的移動(dòng)性，以適應(yīng)腹、盆部臟器容積的變化。腹部中點(diǎn)稍下方為臍，為胎兒與母體聯(lián)系的臍動(dòng)、靜脈以及卵黃囊管和臍尿管等結(jié)構(gòu)所通過(guò)。胎兒娩出臍帶脫落后，臍的局部封以致密的結(jié)締組織板，叫做臍筋膜，向深部直接與腹膜壁層相連，形成了腹壁最薄弱的部位，也是疝的好發(fā)部位。
2．淺筋膜
由脂肪組織和疏松結(jié)締組織構(gòu)成。臍平面以下，淺筋膜可分為兩層。淺層為脂肪層，叫做Comper氏筋膜，由脂肪組織構(gòu)成，厚度因人的胖瘦而異，向下與股部淺筋膜相延續(xù)；深層為膜性層，由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，叫做Scarpa氏筋膜，在中線處與腹白線相愈著，向下在腹股溝韌帶下方約一橫指處附著于股部的闊筋膜而形成盲囊，但向內(nèi)下方經(jīng)恥骨聯(lián)合和恥骨結(jié)節(jié)間續(xù)于會(huì)陰淺筋膜（Colle氏筋膜）。所以，當(dāng)尿道環(huán)部損傷尿外滲時(shí)，尿液通過(guò)會(huì)陰淺筋膜與深筋膜間的間隙擴(kuò)散，可向上達(dá)于腹壁Scarpa 氏筋膜的深面，但卻不能越過(guò)前正中線，也不能下達(dá)于股部。
（一）淺動(dòng)脈
腹前壁下半部有兩條較大的淺動(dòng)脈，即在股前部解剖中已經(jīng)尋找過(guò)的腹壁淺動(dòng)脈superficial epigastric artery和旋髂淺動(dòng)脈superficial iliac circumflex artery，均起自股動(dòng)脈，前者上行越過(guò)腹股溝韌帶走向臍部；后者分布髂前上棘附近。由于這些淺動(dòng)脈走行于淺筋膜的淺、深層之間，故在此部切取帶血管蒂的皮瓣時(shí)，宜保留足夠的淺筋膜組織。此外還有來(lái)自肋間動(dòng)脈、肋下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈等的細(xì)小分支。（圖8-2）
圖8-2 腹前外側(cè)壁的淺血管
（二）淺靜脈
腹前壁的淺靜脈甚豐，互相吻合成網(wǎng)，尤以臍區(qū)最發(fā)達(dá)（圖8-2）。臍以上的淺靜脈經(jīng)腹外側(cè)部的胸腹壁靜脈匯入胸外側(cè)靜脈，再匯入腋靜脈。臍以下的淺靜脈經(jīng)腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈匯入于大隱靜脈，回流于股靜脈，從而溝通了上、下腔靜脈系的血液。臍區(qū)的淺靜脈與深部的腹壁上、下靜脈之間有吻合，此外還與門(mén)靜脈的屬支附臍靜脈相吻合。所以當(dāng)門(mén)脈高壓癥時(shí)，門(mén)靜脈的血液可經(jīng)臍周的靜脈網(wǎng)回流，致使臍周靜脈怒張、彎曲，貌似希臘海蛇女神的卷發(fā)，故稱(chēng)海蛇頭。
（三）淺淋巴管
臍以上的淺淋巴管注入腋淋巴結(jié)；臍以下者注入腹股溝淺淋巴結(jié)；肝臟的淋巴管可沿肝圓韌帶至臍。
（四）皮神經(jīng)
來(lái)自第7－11肋間神經(jīng)、肋下神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)。它們都發(fā)出外側(cè)皮支的前皮支。外側(cè)皮支在腋中線穿深筋膜淺出；前皮支在前正中線旁開(kāi)2-3厘米處穿腹直肌鞘前層淺出。
腹前外側(cè)壁皮膚的感覺(jué)神經(jīng)分布呈現(xiàn)明顯節(jié)段性。第7肋間神經(jīng)分布于劍突平面，第10肋間神經(jīng)分布臍平面，第1腰神經(jīng)前支分布于腹股溝韌帶的上方（圖8-3），所以當(dāng)胸椎或脊髓胸段發(fā)生病變時(shí)可從腹壁感覺(jué)障礙的平面來(lái)判定病變的部位。但每一神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚同時(shí)還受其上、下鄰近神經(jīng)的支配。如臍平面主要受第10肋間神經(jīng)分布，但也有第9和第11肋間神經(jīng)支配。因此只有當(dāng)胸髓或胸神經(jīng)損傷三個(gè)節(jié)段以上時(shí)，才產(chǎn)生一個(gè)節(jié)段皮膚的感覺(jué)消失。
圖8-3 腹前壁的神經(jīng)
3．深筋膜
腹前外側(cè)壁的深筋膜與此部位的闊肌分層相適應(yīng)也分為若干層，覆蓋于肌肉的表面或充填于相鄰的兩層肌肉之間，并襯于最內(nèi)層肌肉的內(nèi)面。一般臨床上計(jì)算腹壁層次時(shí)，只計(jì)數(shù)表面的腹外斜肌筋膜和最內(nèi)面的貼于腹橫肌內(nèi)面的腹橫筋膜。
4．腹前外側(cè)壁肌
腹前外側(cè)壁肌由緊靠前前正中線兩側(cè)縱行排列的腹直肌和兩側(cè)的三層闊肌組成（8-4）。
（一）腹前外側(cè)壁各肌的起止和作用。
圖8-4 腹前外側(cè)壁的肌肉
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肌肉 |
起點(diǎn) |
止點(diǎn) |
作用 |
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腹直肌 |
第5－7肋軟骨和劍突前面 |
恥骨嵴和恥骨聯(lián)合前面 |
第5－11肋間神經(jīng)、肋下神經(jīng) |
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腹外斜肌 |
下8肋骨外面 |
增加腹壓，使脊柱前屈、側(cè)屈及回旋 |
第5－11肋間神經(jīng)肋下神經(jīng) 髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)（L1） |
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腰背筋膜、髂嵴、腹股溝韌帶外側(cè)1/3 |
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腹橫肌 |
腰背筋膜、髂嵴、腹股溝韌帶外側(cè)1/2 |
借腱膜止于腹白線，下部纖維形成提睪肌 |
（二）腹直肌和腹直肌鞘
腹直肌rectus abdominis位于前正中線兩側(cè)，居腹直肌鞘內(nèi)。為上寬下窄的長(zhǎng)帶狀肌，有3-4個(gè)腱劃（多數(shù)位于臍上）將肌分為4-5個(gè)肌腹，是發(fā)生過(guò)程中肌節(jié)愈合的遺痕。腱劃與腹直肌鞘前層愈合緊密，但不與鞘的后層粘連。
腹直肌鞘sheath of rectus abdominis由腹部三層闊肌的腱膜包被腹直肌而形成，其中腹內(nèi)斜肌腱膜分為前、后兩片，分別包被于腹直肌的前后面，即前片與腹外斜肌腱膜構(gòu)成腹直肌鞘前層，后片與腹橫肌腱膜構(gòu)成腹直肌鞘后層，后層的上份還有腹橫肌的肌質(zhì)部參加，但后層并不完整，在臍下約4-5厘米處缺如，形成一個(gè)弧形游離緣，叫做弓狀線（半環(huán)線）。弓狀線以下部分腹直肌后面直接與腹橫筋膜相貼。三層腹闊肌的腱膜在弓狀線下方均從腹直肌前面跨過(guò)參與腹直肌鞘前層的構(gòu)成（圖8-5）。
圖8-5 腹直肌鞘
兩側(cè)腹直肌鞘的纖維在腹部正中線互相交織，形成白線linea alba。白線中部為臍環(huán)。自臍向上的白線較明顯， 寬約1厘米，臍以下因兩側(cè)腹直肌互相靠攏而變窄。白線組織堅(jiān)實(shí)且血管少。
（三）腹闊肌
從淺向深由腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌三層組成。腹外斜肌obliquus externus abdominis的纖維方向由外上斜向內(nèi)下，在距腹直肌外緣約一橫指處移行為腱膜，形成半月線。腹內(nèi)斜肌obliquus internus abdominis的纖維方向與腹外斜肌并叉，由外下斜向內(nèi)上，但其下部纖維幾近水平，在腹直肌外側(cè)緣處移行為腱膜。腹橫肌transversus abdominis纖維由后外向前內(nèi)平行，也在腹直肌外側(cè)緣處變?yōu)殡炷ぃ渖喜考±w維在腹直肌后方向內(nèi)側(cè)延伸參與構(gòu)成腹直肌鞘后層。由于三肌的纖維交織排列，增加了腹壁的強(qiáng)度。
5．腹橫筋膜transverse fascia
為深筋膜的最內(nèi)層，是腹內(nèi)筋膜襯于腹橫肌深面的部分，上與膈下筋膜相續(xù)，后方連于髂腰筋膜，向下附著于髂嵴內(nèi)緣及腹股溝韌帶，并在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方隨精索突出形成漏斗狀的腹環(huán)。
6．腹膜外組織
為充填于腹膜壁層和腹橫筋膜之間的脂肪層，向后與腹膜后腔的疏松結(jié)締組織相續(xù)。
7．腹膜壁層
詳見(jiàn)本章第二節(jié)。
 腹前外側(cè)壁 | 腹股溝區(qū)  |
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