高血壓腎病
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英文：hypertensive renal disease
系原發(fā)性高血壓引起的良性小動(dòng)脈腎硬化（又稱高血壓腎小動(dòng)脈硬化）和惡性小動(dòng)脈腎硬化，并伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的疾病。
目錄 |
高血壓腎病的分期
在臨床上，根據(jù)患者的情況和實(shí)驗(yàn)室檢查的資料，我們將高血壓腎病分為下述幾個(gè)時(shí)期，為治療提供理論依據(jù)——
Ⅰ期——微量白蛋白尿期：以尿中白蛋白排泄率異常為特征．腎功正常，尿常規(guī)蛋白陰性；
Ⅱ期——臨床蛋白尿期：以尿常規(guī)蛋白陽(yáng)性、24h尿蛋白定量>0.5g為特征，腎功能正常。
Ⅲ期——腎功能不全期：以Ccr下降、SCr升高為特征。分非透析期和透析期(尿毒癥期)。
非透析期：Ccr在80～10ml/min，133μmol/L<Scr<707μmol/L。
透析期(尿毒癥期)：Ccr<10ml/min．Scr>707μmol/L。
診斷
一、病史及癥狀
年齡多在40～50 歲以上，高血壓病史5～10年以上。早期僅有夜尿增多，繼之出現(xiàn)蛋白尿，個(gè)別病例可因毛細(xì)血管破裂而發(fā)生短暫性肉眼血尿，但不伴明顯腰痛。常合并動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、腦動(dòng)脈硬化和（或）腦血管意外史。病程進(jìn)展緩慢，少部分漸發(fā)展成腎功能衰竭，多數(shù)腎功能常年輕度損害和尿常規(guī)異常。惡性高血壓者舒張壓需超過(guò)16Kpa(120mmHg），伴有明顯心腦合并癥且迅速發(fā)展，大量蛋白尿，常伴有血尿，腎功能進(jìn)行性減退。
二、體檢發(fā)現(xiàn)
一般血壓持續(xù)性增高（20.0/13Kpa，150/100mmHg以上）；有的眼瞼和/或下肢浮腫、心界擴(kuò)大等；多數(shù)動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變，當(dāng)眼底有條紋狀、火焰狀出血和棉絮狀的軟性滲出，支持惡性腎小動(dòng)脈硬化癥診斷。伴有高血壓腦病者可有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。
三、輔助檢查
（一）多為輕中度蛋白尿，24小時(shí)定量多在1.5～2.0g；鏡檢有形成分（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、透明管型）少，可有血尿；早期血尿酸升高，尿NAG酶、β2-MG增高，尿濃縮-稀釋功能障礙； Ccr多緩慢下降，血尿素氮、肌酐升高。腎小管功能損害多先于腎小球功能損害。
（二）影像學(xué)檢查腎臟多無(wú)變化，發(fā)展致腎功能衰竭時(shí)可出現(xiàn)腎臟不同程度縮小；核素檢查早期即出現(xiàn)腎功損害；心電圖常提示左心室高電壓；胸部X線或超聲心動(dòng)圖常提示主動(dòng)脈硬化、左心室肥厚或擴(kuò)大。
（三）臨床診斷困難者在早期應(yīng)作腎活檢。
四、鑒別診斷
應(yīng)除外各種繼發(fā)高血壓，尤其是慢性腎炎高血壓型。惡性腎小動(dòng)脈硬化癥應(yīng)與急進(jìn)性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等病相鑒別。
[1]【治療措施
一、早期、輕度高血壓和尿常規(guī)大致正常者可予非藥物治療，保持良好的情緒、減肥、限鹽、限酒、練氣功及太極拳、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等。
二、可供選用的降壓藥物：①利尿劑；②β受體阻滯劑；③鈣拮抗劑；④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。其中鈣拮抗劑、ACEI對(duì)腎臟的血流動(dòng)力學(xué)更有利，ACEI降低尿蛋白優(yōu)于其它的降血壓藥物。使血壓有效地控制到正常或接近正常（18.7/12kPa，140/90mmHg）能夠預(yù)防、穩(wěn)定或延緩高血壓腎損害。
三、惡性腎小動(dòng)脈硬化癥患者短期內(nèi)腎功能迅速惡化，在合并有高血壓腦病、視力迅速下降、顱內(nèi)出血等以及不能口服藥物時(shí)，可靜脈給藥，常用硝普鈉，力爭(zhēng)在12～24小時(shí)控制血壓。長(zhǎng)壓定能夠迅速降低血壓，適合惡性高血壓的最初治療。
四、伴發(fā)高脂血癥、糖尿病及高尿酸血癥者，應(yīng)給予相應(yīng)的治療。同時(shí)應(yīng)用抗血小板聚集和粘附的藥物，如潘生丁、阿司匹林等，可能有阻止腎小動(dòng)脈硬化的作用。
五、有腎功能不全時(shí)還應(yīng)給予非透析治療和替代治療，見(jiàn)"慢性腎功能不全"章節(jié)。
六、保持大便通暢，宜用清寧丸、莫家清寧丸。中藥宜用柴胡枳桔湯、天麻鉤藤飲等。
影響高血壓腎損害的因素
高血壓腎損害的發(fā)生率與高血壓的嚴(yán)重程度和持續(xù)的時(shí)間呈正相關(guān)。其他可能的影響因素包括性別、種族、糖尿病、高脂血癥和高尿酸血癥，這些因素相互影響，進(jìn)一步加重腎臟損害。男性較女性更易發(fā)生腎損害。原發(fā)性高血壓的發(fā)病年齡一般在25 － 45 歲，而高血壓引起腎臟損害出現(xiàn)臨床癥狀的年齡一般為 40 － 60歲。最早的癥狀可能為夜尿增多，反映了腎小管已經(jīng)發(fā)生了缺血性病變，尿的濃縮功能開始減退。然后出現(xiàn)蛋白尿，表明腎小球已發(fā)生了病變。蛋白尿的程度一般為輕到中度（＋或＋＋），24 小時(shí)尿蛋白定量一般不超過(guò) 2克，但有少數(shù)病人有大量蛋白尿。尿沉渣顯微鏡檢查紅細(xì)胞和管型很少，個(gè)別病人因腎小球毛細(xì)血管破裂發(fā)生短暫性肉眼血尿。有研究證實(shí)在原發(fā)性高血壓患者中有萬(wàn)分之一會(huì)發(fā)展為腎功能衰竭，未經(jīng)治療的高血壓患者的腎功能下降較無(wú)高血壓者明顯。
常常可以發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓引起的其他器官，主要是心腦血管的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥可能比腎臟損害出現(xiàn)更早、病情更嚴(yán)重，為影響預(yù)后的主要或關(guān)鍵因素。心臟合并癥中最常見(jiàn)的是高血壓性左心室肥厚，同時(shí)易于合并心力衰竭、冠心病心絞痛；腦血管并發(fā)癥為腦出血和腦梗塞，在我國(guó)腦血管意外在原發(fā)性高血壓死亡原因中居首位。原發(fā)性高血壓還可引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，進(jìn)一步引起動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變。視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化程度與血壓成正比，其中與舒張壓關(guān)系更密切。視網(wǎng)膜硬化一般與腎小動(dòng)脈硬化程度平行，可大致反映腎小動(dòng)脈情況，故眼底檢查非常重要。
高血壓腎病臨床表現(xiàn)
1、重度水腫
水腫常為首發(fā)癥狀，呈全身性明顯水腫，指壓有凹陷。嚴(yán)重患者可并有胸水、腹水，當(dāng)胸水、腹水較多時(shí)可引起呼吸困難、臍疝或腹股溝疝。高度水腫常伴尿少、高血壓、輕度氮質(zhì)血癥。
2、大量蛋白尿
大量蛋白尿是腎病綜合征最主要的表現(xiàn)，尿蛋白定性多為++ ～ ++++，成人每日尿蛋白排泄≥3．5g／d，大多為選擇性蛋白尿。
3、低蛋白血癥
血漿蛋白下降，血清白蛋白＜30g/L，嚴(yán)重者不足10g/L。
4、高脂血癥
引起高血壓腎病的原因
腎臟本身就是一個(gè)大血球，用于過(guò)濾體內(nèi)毒素，同時(shí)防止蛋白，血細(xì)胞等物資漏出血管。高血壓使得血管內(nèi)血液壓力增高，可使得蛋白漏出，蛋白一旦漏出會(huì)對(duì)腎臟的濾網(wǎng)系統(tǒng)造成破壞，造成惡性循環(huán)。時(shí)間長(zhǎng)久造成的破壞難以逆轉(zhuǎn)，腎臟會(huì)代償增大，直至提前衰竭。這就是為什么有血尿不可怕，可怕的是有蛋白尿。
高血壓腎病的飲食
1、改變飲食習(xí)慣：應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下對(duì)自己的飲食進(jìn)行分析，改變不良的飲食習(xí)慣，限制某些食物，這樣才能符合營(yíng)養(yǎng)要求，提高生活質(zhì)量。
2、控制熱量供應(yīng)：合適的熱量應(yīng)該根據(jù)病情決定，一般以維持理想體重為標(biāo)準(zhǔn)。由于這類患者往往有脂質(zhì)代謝紊亂，所以減少脂肪攝入不但有助于控制熱量，而且還能改善代謝紊亂。
3、低鹽、高維生素飲食：高血壓腎病患者應(yīng)控制食鹽的攝入，避免鹽腌食品;加了防腐劑的食品也應(yīng)少吃。攝入充足的維生素尤其是B族維生素，對(duì)調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝有益，必要時(shí)可服用維生素補(bǔ)充劑。
4、蛋白質(zhì)是人體必需的營(yíng)養(yǎng)素，但如果蛋白質(zhì)攝入過(guò)高，就會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，加重腎臟損害；如果攝入不足，就會(huì)影響人體的營(yíng)養(yǎng)供給。因此，患者應(yīng)根據(jù)腎功能狀況決定蛋白質(zhì)攝入量：無(wú)明顯腎功能損害時(shí)，蛋白質(zhì)攝入量控制在每日g左右;如果出現(xiàn)血肌酐、尿素氮等明顯異常，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)減少為每日～40g。
治療高血壓腎病的10條建議
高血壓腎病的發(fā)病年齡多在40～50 歲以上，高血壓病史5～10年以上。早期僅有夜尿增多，繼之出現(xiàn)蛋白尿，個(gè)別病例可因毛細(xì)血管破裂而發(fā)生短暫性肉眼血尿，但不伴明顯腰痛。常合并動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、腦動(dòng)脈硬化和（或）腦血管意外史。病程進(jìn)展緩慢，少部分漸發(fā)展成腎功能衰竭，多數(shù)腎功能常年輕度損害和尿常規(guī)異常。惡性高血壓者舒張壓需超過(guò)16Kpa（120mmHg），伴有明顯心腦合并癥且迅速發(fā)展，大量蛋白尿，常伴有血尿，腎功能進(jìn)行性減退。
高血壓腎病患者請(qǐng)勿忘十項(xiàng)行為保健：
1、高血壓腎病患者不宜長(zhǎng)時(shí)間伏案疾書，因?yàn)檫@樣會(huì)使大腦過(guò)于緊張，極易誘發(fā)血壓升高。
2、起床宜緩慢，早晨醒后不應(yīng)立即下床，先仰臥片刻，活動(dòng)一下頭頸部和上肢，以適應(yīng)起床時(shí)的體位變化。
3、切忌屏氣用力排便，否則有引發(fā)腦出血的危險(xiǎn)。大便時(shí)蹲位易疲勞，坐便最適宜。
4、早餐宜清淡，如1杯牛奶或豆?jié){、1個(gè)雞蛋、1片面包。
5、晚餐宜少，以七成飽為宜，不要只吃干飯，應(yīng)配些湯類或粥類。
6、堅(jiān)持晨練，量力而行，適可而止，不宜劇烈活動(dòng)。輕度的活動(dòng)，有利于緩解動(dòng)脈的緊張。
7、溫水洗澡，過(guò)熱、過(guò)涼的水都會(huì)刺激皮膚的感覺(jué)器官，引起血管舒縮，從而影響血壓。用40℃左右的溫水洗澡、洗臉、漱口為最佳選擇。
8、中午小睡，午餐后稍活動(dòng)，然后小睡一會(huì)兒，以半小時(shí)至1小時(shí)為宜。
9、不要去擠公共汽車，步行也好，騎自行車也好，以寬松的環(huán)境為宜。
10、少鹽、少油，不應(yīng)只求“味道好”而隨心所欲，大飽口福。
高血壓腎病的護(hù)理
護(hù)理人員既要協(xié)助醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)病情，又要通過(guò)合理護(hù)理減緩病情進(jìn)展。要點(diǎn)如下：①細(xì)心觀察，早期診斷：此類患者早期多無(wú)明顯腎臟受損癥狀，有人僅表現(xiàn)為乏力或腰痛，有的夜尿增多或尿濁，需仔細(xì)觀察，即時(shí)送尿檢以確診。②情志調(diào)理，飲食適宜：情志的影響能使腎臟的正常活動(dòng)產(chǎn)生異常而誘發(fā)或加重疾病，護(hù)理要從整體觀念出發(fā)。精神上的怡情悅志對(duì)配合治療，提高療效有很大作用。而飲食調(diào)配合理，對(duì)延緩病情進(jìn)展有益。配合中醫(yī)食療，更有事半功倍之效。⑧辨別輕重，分類護(hù)理：據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查(如血生化、尿常規(guī)、腎圖等)判別腎臟損害輕重，施以不同的護(hù)理方案，即輕度受損者，可輔以氣功療法，規(guī)律性體育鍛煉，如太極拳；對(duì)重度受損，有不同程度腎功能衰竭者，需靜養(yǎng)，臥床或半臥床，可囑病人及家屬每晚按摩腰部各50次，以促進(jìn)血液運(yùn)行。中藥灌腸，注意病人體位、藥液的濃度和溫度、插管的深度和壓力等。
高血壓性腎損害病人的腎功能無(wú)論損害程度如何，都應(yīng)該嚴(yán)格控制血壓以防腎功能進(jìn)一步損害。在合并腎功能不全時(shí)，尤其是腎小球?yàn)V過(guò)率在20mL／min以下時(shí)，控制血壓偶爾能引起少尿性急性腎功能衰竭，但這不能成為降壓治療的反指征。控制血壓能保護(hù)生命器官(心臟和腦)的功能，而且，即使由于惡性小動(dòng)脈腎硬化已步入終末期腎臟疾病，嚴(yán)格地控制血壓也有可能恢復(fù)其腎功能。已達(dá)尿毒癥者，在努力控制高血壓的同時(shí)還應(yīng)加用透析療法，它能糾正尿毒癥和水潴留。單用透析療法難以滿意地控制血壓，必須加用降壓藥，實(shí)踐證明，長(zhǎng)壓定和心得安聯(lián)合應(yīng)用效果比較好。
高血壓腎病的用藥指導(dǎo)
高血壓腎病患者服用降壓藥以保腎護(hù)腎為主。高血壓患者無(wú)論是不是發(fā)展到了高血壓腎病階段，在選用降壓藥時(shí)都應(yīng)該以無(wú)腎毒性藥物為準(zhǔn)，如果能夠起到保護(hù)腎臟功能的藥更好。研究表明，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑在降壓的同時(shí)都有保護(hù)腎臟的作用，就高血壓的治療而言，如在選用西藥降壓的同時(shí)，配合調(diào)節(jié)升降、補(bǔ)益肝腎功能的中藥，對(duì)保持血壓的穩(wěn)定和保護(hù)腎功能都有良好的作用。
1.首選ACEI、ARB類藥物：這兩類藥都是對(duì)腎臟有保護(hù)作用的降壓藥，可以降低腎小球內(nèi)的壓力，減輕腎臟的工作量，還有抗炎、抗纖維化的作用，也能保護(hù)腎臟，減緩腎臟發(fā)展成為尿毒癥速度。其使用原則是早期、早量、長(zhǎng)期、聯(lián)用。在使用這兩大類藥物時(shí)，應(yīng)密切觀察病人血清的肌酐和血鉀。
2.聯(lián)合用藥：高血壓腎病的治療也提倡“雞尾酒療法”，尤其是治療高血壓腎病比較頑固的病人。聯(lián)合用藥不僅能減少每種藥的藥量，副作用也會(huì)相對(duì)減少，甚至?xí)窒ｂ}離子拮抗劑、利尿劑、、α、β受體阻滯劑，還有一些復(fù)方制劑，比如珍菊降壓片、復(fù)方降壓片等都既可以作為高血壓腎病的聯(lián)合用藥。短效藥補(bǔ)主張作為常規(guī)藥物天天使用，尤其是老年人，長(zhǎng)期使用短效藥會(huì)引起血尿氮增高，甚至?xí)痣娊赓|(zhì)的紊亂。但若患者的血壓只是偶爾出現(xiàn)波動(dòng)，這時(shí)用短效藥降壓是非常有效的。
3.24小時(shí)長(zhǎng)效平穩(wěn)降壓： 患者血壓波動(dòng)性大，比血壓一直處于高的狀態(tài)的危害還要大。為此，在治療上常選用長(zhǎng)效降壓藥。但是即使是長(zhǎng)效藥面對(duì)控制頑固高血壓還是不理想，因此，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)建議患者分次用藥，把藥量拆分，早上晚上或者下午各一次，根據(jù)生活規(guī)律來(lái)調(diào)整用藥的時(shí)間。
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給高血壓腎病條目的留言--119.27.112.43 2015年11月29日 (日) 07:04 (CST) 留言：糖尿病點(diǎn)腎病，高血壓，64歲女，得糖尿22年， | |
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