腎乳頭壞死
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腎乳頭壞死（renal papillary necrosis）又稱壞死性腎乳頭炎或腎髓質壞死，是因腎內髓區缺血和／或嚴重感染導致的腎實質毀損性并發癥，通常局限于腎乳頭部。本癥雖可視為暴發過程的急性腎盂腎炎，但其本質上應歸屬于慢性間質性腎炎。本癥多見于40歲以上老年人。發病率尚不清楚，各地報告也不一致，美國約為0．16％～0．26％，英國為0．8％～1．3％，而澳大利亞為4％。
病因
本癥病因眾多，主要有糖尿病、尿路梗阻、腎盂腎炎、鎮痛劑腎病、鐮狀細胞血紅蛋白病、腎結核、巨球蛋白血癥、移植腎排異反應和肝硬化等。各地區報導中，諸病因的相對重要性并不一樣，如在美國，糖尿病是本癥最常見的原因，約占總數的50％～60％。
病理說明
本癥常累及雙腎，阻塞或感染所致者可只累及一側腎臟。在大體解剖上即可見壞死區，可由乳頭尖部直至腎皮質髓質交界處，波及整個錐體。按壞死的部位可分為髓質型（穹窿部和乳頭部正常）和乳頭型（彎窿部和整個乳頭部均被破壞）兩型。鏡檢可見正常組織與壞死組織間分界明顯，相鄰區域有不同程度的炎癥反應。病程發展緩慢者可見不同程度的鈣化。腎乳頭壞死的原因與髓質血流量少有關。腎髓質血流量僅占腎血流量的10％～15％，且愈近乳頭區血流量愈少，容易發生缺血壞死。在伴有缺氧、小血管和微血管病變（如糖尿病）、腎盂內壓力增高（如梗阻性腎病）、酸性物刺激、血粘稠度增高（如鐮狀細胞血紅蛋白病和巨球蛋白血癥等）和某些腎毒性物質作用下（如鎮痛劑腎病），腎乳頭區可有嚴重缺血和缺氧，可導致壞死。缺血的腎乳頭組織，對細菌等感染的易感性增加，易發生腎盂腎炎；后者引起的炎癥和水腫則更加重了腎乳頭的缺血，最后導致壞死。當然，沒有感染的情況下，也可發生腎乳頭壞死。
表現
臨床表現的輕重，取決于壞死的部位、范圍和病變發展的速度。按起病方式和病程不同可分為兩型。①急性腎乳頭壞死：常突然起病，重癥可有寒顫、高熱、腰痛、肉眼血尿及尿路刺激癥狀，有發展成敗血癥者。當血塊或脫落的壞死組織塊堵塞輸尿管時，可出現腎絞痛及少尿。兩側腎乳頭壞死時常出現急性腎功能衰竭。②慢性腎乳頭壞死：表現與慢性間質性腎炎相似，兼有屢發腎盂腎炎樣癥狀或偶發腎絞痛、間隙或持續鏡下血尿及進行性腎功能減退；亦可毫無臨床癥狀，僅在作尿路造影時發現環形征而偶然發現，最終亦發展成尿毒癥。外周血白細胞數常增高；80％病人有蛋白尿、血尿和膿尿；尿中有時可找到脫落的壞死腎乳頭組織塊；尿細菌等檢查在合并尿路感染時可為陽性；常有不同程度的血氮質潴留。尿路造影可見乳頭區有杵狀或斑點狀充盈點，或腎乳頭區有空洞，或腎小盞呈蟲蝕樣邊緣，甚至整個乳頭區缺失等表現，有診斷意義。
病因
在前述病因背景下，出現暴發性腎盂腎炎樣臨床過程，對抗菌治療效果不佳并伴進行性腎功能減退者，或有腎絞痛而排出壞死組織塊史者，應高度懷疑本癥。如在尿中查到腎組織塊并經病理證實，或X線檢查發現有腎乳頭壞死直接證據，診斷便可成立。治療則應按病因施治，有感染者要積極控制感染，有梗阻者盡早解除梗阻，如為單側性腎乳頭壞死，必要時可施行手術，如已發生腎功能衰竭則按腎功能衰竭處理。控制高血壓和禁用前列腺素合成酶抑制劑，有助于減緩病情進展。
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