腎積膿
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腎積膿(pyonephrosis)又名膿腎，是一種極為嚴(yán)重的腎化膿性感染，腎組織廣泛性破壞，致使全腎形成一膿囊，功能喪失。多在腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎盂腎炎、腎積水等基礎(chǔ)上并發(fā)化膿性感染而成，臨床上患病腎臟切除率較高。近年來由于各類廣譜抗生素的應(yīng)用，臨床表現(xiàn)不典型者較為多見，臨床早期診斷較為困難。
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發(fā)病原因
本病以上尿路結(jié)石引起梗阻，繼發(fā)感染為最常見;其次是腎和輸尿管畸形引起感染性腎積水;亦可繼發(fā)于腎盂腎炎。致病菌以大腸埃希桿菌屬為多見。腎組織遭到嚴(yán)重?fù)p壞，腎全部或一部分成為膿性囊。
發(fā)病機制
當(dāng)積水腎臟發(fā)生感染和化膿，由于尿路梗阻使膿液在集尿系統(tǒng)聚集時可發(fā)生腎積膿。急性腎盂腎炎合并急性梗阻時可表現(xiàn)為突發(fā)的發(fā)熱、寒戰(zhàn)和腰痛。通常迅速的發(fā)展為敗血癥。積水腎臟感染發(fā)展為化膿性腎盂腎炎時，如未及時診斷和正確治療，將導(dǎo)致腎臟的完全破壞。
偶爾慢性梗阻的腎臟發(fā)生感染時呈靜息起病，無明顯的臨床癥狀。發(fā)生腎積膿時患者表現(xiàn)為發(fā)熱、不適和腎區(qū)腫塊。如果為完全梗阻，尿液檢查將無異常。
腎積膿的癥狀
1.病史 常有長期腎感染史或曾有腎、輸尿管結(jié)石手術(shù)史。
2.癥狀：突出表現(xiàn)為膿尿，在輸尿管與膿腎相通時，可出現(xiàn)持續(xù)性肉眼膿尿，也可呈間歇性膿尿。急性發(fā)作型，除了有寒戰(zhàn)、高熱、全身無力、嘔吐等全身中毒癥狀外，還有明顯的局部癥狀，如腰部疼痛和腰肌緊張;如為慢性病程型，則呈慢性感染中毒癥狀，如低熱、盜汗、貧血、消瘦等，局部癥狀較輕。
腎積膿以上尿路結(jié)石引起梗阻，繼發(fā)感染為最常見，其次是腎和輸尿管畸形引起腎積水合并感染，亦可繼發(fā)于腎盂腎炎。致病菌以大腸埃希桿菌最常見，腎組織遭到嚴(yán)重破壞成為膿性囊。據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)檢查不難診斷。
腎積膿的檢查化驗
血液中白細胞明顯升高。尿液常規(guī)檢查有大量膿細胞，尿液培養(yǎng)陽性。但如上尿路已完全梗阻，尿常規(guī)反而沒有明顯異常，尿細菌培養(yǎng)也可呈陰性。
2.X線檢查 腹部平片顯示腎影不清，有時可發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石。靜脈尿路造影顯示患腎顯影差或不顯影。
3.超聲檢查 B型超聲檢查可顯示腎臟內(nèi)有液性暗區(qū)。
4.CT檢查 可顯示腎實質(zhì)中形態(tài)不一、邊緣模糊的混合密度腫塊，中央為低密度。增強掃描示腎實質(zhì)增強明顯降低，腎盂腎盞不顯影。
腎積膿的診斷
腎積膿以上尿路結(jié)石引起梗阻，繼發(fā)感染為最常見，其次是腎和輸尿管畸形引起腎積水合并感染，亦可繼發(fā)于腎盂腎炎。致病菌以大腸埃希桿菌最常見，腎組織遭到嚴(yán)重破壞成為膿性囊。據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)檢查不難診斷。
腎積膿的鑒別診斷
1.急性腎盂腎炎 主要表現(xiàn)為突發(fā)性的畏寒、高熱，常伴有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。也會出現(xiàn)腰痛和腎區(qū)叩壓痛。但尿路刺激癥狀嚴(yán)重，而腎區(qū)叩痛較輕，B超檢查腎內(nèi)無液性暗區(qū)，CT亦無中央?yún)^(qū)低密度腫塊。
2.腎周圍炎和腎周圍膿腫 主要表現(xiàn)也是畏寒、發(fā)熱、劇烈腰痛及腎區(qū)叩壓痛。但尿路平片顯示腰大肌陰影消失，CT顯示腎臟內(nèi)無混合密度的腫塊，而在腎周圍可見腫塊。
3.腎結(jié)核 主要表現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，伴有低熱、乏力、貧血等全身性結(jié)核中毒癥狀及不同程度的膿尿。與慢性病程型腎積膿表現(xiàn)相似。但腎結(jié)核患者尿頻多較為嚴(yán)重，24h尿沉渣中可查到抗酸桿菌。早期腎結(jié)核IVU表現(xiàn)為腎盞邊緣不整齊，如蟲蝕狀;后期呈缺少1個或幾個腎盞的征象。結(jié)核性腎積膿則尿呈米湯樣混濁，B超可見腎內(nèi)有積液，但呈低熱，所以又稱為冷膿腫。
4.腎積水 主要表現(xiàn)為反復(fù)腰痛，繼發(fā)感染時有發(fā)熱，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，與慢性病程型腎積膿表現(xiàn)相似。但腎積水患者的體溫通常不會持續(xù)升高，B超顯示腎內(nèi)液性暗區(qū)較腎積膿患者均勻，CT檢查顯示腎盂內(nèi)邊緣光整的均勻密度腫塊。
5.腎腫瘤 有時也可表現(xiàn)為長期低熱、腰痛，與腎積膿的慢性病程型表現(xiàn)相似。但可有間歇性無痛性全程血尿;IVU可見腎盞、腎盂受壓、變形等征象;CT顯示腎臟有實質(zhì)性占位。
腎積膿的并發(fā)癥
腎積膿如不及時治療，可穿透腎包膜而形成腎周圍膿腫。
腎積膿的西醫(yī)治療
1.全身支持治療 如休息，加強營養(yǎng)，貧血者應(yīng)輸血。
2.合理應(yīng)用抗生素 可根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選用敏感的抗生素。
3.早期腎穿刺造瘺，充分引流，觀察腎功能恢復(fù)情況。若腎功能恢復(fù)，則矯治梗阻;若腎功能不能恢復(fù)，且對側(cè)腎功能良好者，應(yīng)行患側(cè)腎切除術(shù)。
4.若膿腎體積過大與腎周圍粘連較緊，估計腎切除有困難，可先行腎造瘺引流，以后再施行腎切除術(shù)。慢性病變的患者，腎皮質(zhì)成為包繞擴張而充滿膿液的集尿系統(tǒng)的一層薄而萎縮的纖維鞘，因此建議作腎切除，從梗阻段輸尿管起將腎臟和輸尿管一并切除。
參看
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