營養學/要素膳的適應證
| 醫學電子書 >> 《臨床營養學》 >> 要素膳 >> 要素膳的適應證 |
| 臨床營養學 |
|
|
當病人因原發疾病不能經口攝食或攝食不足、經周圍靜脈營養又不能提供足夠的營養素、TPN亦無必要及胃腸道消化功能不足而小腸吸收功能尚可時，均可采用要素膳。臨床上有多種情況適用要素膳（表39-18）。
表39-18 要素膳的適應證
| Ⅰ.需要低渣膳的手術 | Ⅲ.胃腸道外疾病 |
| 結腸手術或診斷準備 | 腫瘤化療/放療的輔助 |
| 肛門直腸手術 | 術前/術后營養充實 |
| Ⅱ.胃腸道疾病 | 燒傷/創傷（高分解代謝狀態） |
| 短腸綜合征 | 中樞神經系統紊亂 |
| 胃腸道瘺 | 心盡管疾病 |
| 炎性腸道疾病 | Ⅸ.其他 |
| 胰臟疾病 | 肝/腎功能衰竭 |
| 吸收不良綜合征 | 靜脈營養的補充或從TPN過渡到經口攝食 |
| 慢性腹瀉 | 蛋白質-能量營養不良 |
（1）需要低渣的手術要素膳的低渣性適用于結腸手術或結腸鏡檢查或放射照相。低渣可使術前腸道干凈，腸道菌叢改變與數量減少，從而降低術后感染與吻合處裂開。Reiffer-scheid等（1979）比較三種腸道準備方案的差別，發現吻合處裂開與傷口感染的發生率以及機械清洗加要素膳為佳，增加抗生素的應用并無改善（表39-19）。
表39-19不同腸道準備對結腸術后感染的影響（數值為發生率%）
| 方案（病例數） | 吻合處裂開 | 傷口感染 |
| 常規方案（n=160） | 13 | 40 |
| 機械清洗+要素膳*(n=183) | 3.3 | 11 |
| 同上+抗生素（n=76） | 4 | 11.5 |
要素膳亦可用于肛門直腸手術，其理由在可降低糞便的體積、減少污染與避免糞便引起的緊壓感。否則，都能對直腸傷口產生不利的影響。
（2）胃腸道疾病要素膳用于多數原發性胃腸道疾病的優點除提供營養支持外，還可得到治療之效。其原因在要素膳含全部必需的營養素、不需消化或稍經消化（低聚糖與低聚肽）即可于小腸近端吸收、使遠端小腸得到休息、改變腸道菌叢以及無渣與乳糖等。這些疾病有以下幾種：
①短腸綜合征：小腸廣泛切除后，應及時給予TPN以求獲得及維持合成代謝。由TPN過渡到經腸營養須根據胃腸道功能恢復的程度，采用逐漸增量的方式給予要素膳，直至可滿足營養素的需要量時，才逐漸停止TPN或周圍靜脈營養。由要素膳過渡到經口營養亦須逐漸減少要素膳與逐漸增加普通食物。脂肪的用量不宜超過30g.d-1以避免脂肪痢。熱量主要由糖類與蛋白質提供，每日熱量攝入應較計算量稍高以補償因吸收不良而造成的丟失。脂肪以采用MCT為宜，因其無需膽鹽以形成乳化的微粒，可在近端小腸吸收（圖39-5）。
圖39-5 LCT與MCT的消化與吸收
LCT(long-chain triglyceride)須要水解為脂肪酸（fatty acid,FA）、甘油單酯（monoglyceride,MG）及甘油（glycerine,G）而形成微粒，在小腸粘膜酯化為脂肪，以乳糜微粒（chylomicron,CM）的形式進入淋巴管。MCT大部進入粘膜，經微粒體脂酶水解為FA，由門靜脈吸收。
小腸切除40%，如十二指腸、回腸遠端的一半及回盲瓣得到保留，通常還可耐受。切除50%或以上，則有嚴重的吸收不良。切除70%或更多，則對生命威脅很大而難于存活。Voitk等（1973）應用要素膳于8例短腸綜合征的病人，結果得到正氮平衡與體重增加。嬰兒因先天性異常而進行小腸廣泛切除后，亦可采用要素。Russell（1975）曾將要素膳用于短腸綜合征的結果加以綜述，有一小腸切除75%的病例，通過要素膳還可得到較好的健康狀況。復方營養要素曾用于一例短腸綜合征合并腸瘺的病人（男，19歲），每日鼻胃管飼500g（8400kJ），二月后瘺口明顯縮小，體重增加及正氮平衡。
②胃腸道瘺：慢性胃腸道瘺的死亡率較高（40～70%），其原因由于瘺孔不閉合、電解質丟失、腹膜內膿毒病及嚴重營養不良所致。要素膳的低渣性，營養素齊全而易于吸收以及刺激胃腸道分泌較小，應用后對這類疾病十分有利，能顯著降低死亡率，同時氮、鉀與鎂的平衡得到改善，體重可以維持，半數以上的瘺孔得到自動閉合（表39-20）。
表39-20 要素膳對胃腸道瘺的療效統計
| 瘺 | 例數 | 自動閉合 | 手術閉合 | 慢性瘺 | 死亡 |
| 食道 | 6 | 6 | |||
| 胃十二指腸 | 21 | 20 | 1 | 2 | |
| 胰膽管 | 8 | 5 | 1 | 2 | 1 |
| 高位胃腸道 | 12 | 7 | 3 | 2 | 2 |
| 小腸 | 30 | 23 | 3 | 13 | 9 |
| 結腸 | 35 | 28 | 4 | 3 | 1 |
| 合計（%） | 121 | 89（74） | 11（9） | 21（17） | 15（12） |
要素膳對治療低位小腸瘺以及由遠端（空腸）喂養的胃十二指腸瘺最。為有效。至少近端有100cm功能良好的小腸的低位小腸瘺，才可由胃內喂飼要素膳。總之，必要時要素膳與腸外營養結合應用，瘺孔加以適當的護理，可顯著降低胃腸道瘺的發病率與死亡率。最近，Randall（1984）主張采用TPN治療高位胃腸道瘺，而以要素膳用于遠端空腸、回腸與結腸瘺。
③炎性腸道疾病：潰瘍性結腸炎與Crohn氏病于病情十分嚴重時，應采用TPN。待小腸功能適當恢復后，或病情減輕而可耐受要素膳時，通過審慎的連續滴注，亦可得到充分的蛋白質與熱量。此外，由于要素膳的低渣性亦可保證小腸得到休息，減少腹瀉，使癥狀減輕。Logan等（1981）報告7例有低白蛋白血癥的廣泛回腸Crohn氏病患者，于接受要素膳28～56日后，白蛋白由20.7g.L-1至30g.L-1。
④胰臟疾病：慢性胰臟功能不足的病人，消化酶缺乏是產生消化不良的原因。要素膳不需消化，所以可用于這類病人。不過，要素膳含糖類很高，如胰島素分泌不足，則根據尿糖的程度而適當調節外源胰島素的劑量。至于急性胰腺炎與胰瘺的病人，為避免胃內或十二指腸內喂養而刺激胰液的分泌，最好采用空腸喂養，以得到充分的營養素，促進瘺的自動閉合。此外，要素膳亦可用于兒童胰臟囊性纖維化。如Allan等（1973）報告11例有7例經治療后生長曲線得到改善。Yassa等（1978）報告28例有13例生長改善，而其他15例由于不愿接受要素膳，未獲療效。
⑤其他：憩室炎當炎癥消失后，采用要素膳可得到營養支持。先天性或其他原因的乳糖酶缺乏癥，由于不能消化乳糖，腸內細菌降解乳糖的產物可刺激小腸壁而引起腹瀉，導致營養素損失。要素膳不含乳糖，又易吸收，可提供必需的各種營養素。膽鹽腹瀉系由于糞中排泄大量膽鹽而引起的，大都為水瀉，持續很久。在正常情況下，膽酸在回腸末端吸收。如遇回腸切除或發生于回腸末端的Crohn氏病，使膽酸的腸肝循環破壞，刺激結腸粘膜的分泌而引起腹瀉。雖然每日入8～12g消膽胺（Cholestyramine），可以改善腹瀉，但采用要素膳亦可降低糞膽酸的排泄，減輕腹瀉及改善癥狀。要素膳對迷走神經切斷后的腹瀉亦為有利。低脂肪的要素膳不需消化或形成乳糜微粒，適用于消化不良或吸收不良綜合征。如應用高脂肪的要素膳，必須將其中LCT降低而增加MCT至80%。因MCT不需消化與形成乳糜微粒而可吸收（見圖39-5）。此外，Sherman等（1975）應用要素膳治療27例嚴重頑固性腹瀉的嬰兒（年齡1日～9個月），通過連續鼻胃管飼二周，結果24例（89%）腹瀉完全得到控制，體重增加為28g.d-1及氮平衡為正。
（3）胃腸道外疾病
①腫瘤化療/放療的輔助：腫瘤本身與宿主急奪營養素而成為一個“氮阱”（nitrogen trap）使病人產生營養問題。這些問題更因化療及（或）放療而可加重。因而造成“癌惡病質”。
所有腫瘤的化學治療劑都能產生多種不良反應（包括厭食、粘膜潰瘍、惡心、嘔吐、腹瀉、味覺改變或肝臟毒害等），導致營養素攝入或利用不足而發生營養不良。身體不同部位接受放療的后果如下：
中樞神經系統——厭食、惡心與間或嘔吐。
胸部——食道炎（潰瘍、狹窄）或咽下困難。
腹部——厭食、惡心、嘔吐、吸收不良、瘺或阻塞。
因此，腫瘤病人于接受化療/放療時，如不配合積極的營養支持，勢必因嚴重的毒性反應而中斷療程。采用要素膳有助于改善癥狀與增進免疫力，因而使治療得到成功。如Bounous等（1971）證實癌癥病人接受5-FU而引起的吸收不良，可因要素膳（Flexical）得到改善。表現有體重維持不變，直腸上皮厚度亦較正常膳的為高（表39-21）。不過，近年Plumb等（1983）通過小腸水分的吸收、胞漿肽酶的活力及粘膜DNA的含量等測定，證實要素膳并不能保護5-FU對大鼠的毒性，亦不能減輕體重的降低。
表39-21 5-FU化療時應用要素膳的結果
| 膳食（例數） | 5-FU劑量 | 療程 | 體重 | 直腸上皮厚 |
| 正常膳（12） | 3.82g | 6～9d | -3kg | 平均42.1μm |
| 要素膳（9） | 4.01g | 6～9d | 不變 | 平均58.1μm |
Bounous等（1975）觀察要素膳對放射性腸病的保護作用，將病人分為二組：接受劑量相近的照射。結果要素膳組的體重增加、血清蛋白不變及腹瀉例數減少。但正常膳組卻有6例腹瀉，其中3例因腹瀉嚴重，不得不中斷療程（表39-22）。
表39-22 要素膳對放療的保護作用
| 膳食（例數） | 劑量（R*） | 腹瀉（例數） | 血清蛋白 | 體重 |
| 正常膳（9） | 2000～5040 | 6** | ↓ | -1.58kg |
| 要素膳（9） | 3000～5800 | 1 | 不變 | +0.73kg |
*R([[輻射]][[吸收劑]]量單位，相當于100reg.g-1組織)
**其中3例腹瀉嚴重，中斷治療。
要素膳對化療/放療有輔作用，可能由于其中含有氨基酸混合物或蛋白質水解物，代替了正常膳的蛋白質，可降低胰液與胰酶的分泌，對小腸粘膜有保護作用。同時，受照射的小腸粘膜對氨基酸及低聚肽的吸收仍然不減。要素膳所含的MCT亦易吸收。所以，要素膳可改善病人的營養狀態，增加免疫功能而有利于化療/放療的進行。
②術前/術后營養充實：外科病人處于中度或嚴重PEM者約占住院病人的40%左右。造成PEM的原因：不外因原發疾病而長期攝食不足、高分解代謝狀態、胃腸功能衰竭或有額外的營養素丟失。所以，術前必須加強營養補充，其目的在恢復適當的體重與肌肉組織、達到接近正常的血清白蛋白水平及補充體內的能量儲備，以便降低術后的發病率與死亡率。對患有PEM的擇期手術病人，可于術前經14日要素膳喂養，以改善代謝狀態。
腹部手術后，估計有一段時日不能經口攝食時，可于主要手術完畢后，放置一個空腸造口的喂養管，術后24h，小腸蠕動及吸收功能逐漸恢復，可以灌注要素膳。這樣，既可避免長期胃內喂養的不耐性，又可避免采用TPN。Hoover等（1980）將上消化道大手術的病人分為二組：實驗組經空腸造口灌注要素膳，對照組經靜脈輸注等滲葡萄糖。結果前者為正氮平衡，體重降低亦輕（表39-23）。
表39-23術后空腸造口喂飼要素膳的效果
| 累積氮平衡（g.10d-1） | 體重改變（kg.10d-1） | |
| 實驗組（ED） | +11.7±5.4 | -0.5±0.3 |
| 對照組（D5W） | -44.7±6.5 | -3.8±0.3 |
ED=要素膳，D5W=5%葡萄糖。
其他手術后需要補充營養時，如胃腸道允許，均可采用要素膳。
③燒傷/創傷：在燒傷/創傷的急性期內，由于體內激素環境的改變（分解代謝激素如兒茶、酚胺、糖皮質激素及胰高血糖素升高，均有抑制合成代謝激素的作用），在組織未修復或燒傷皮膚未完全蓋覆以前，有一段持續的高分解代謝期，導致體細胞群（body cell mass,BCM）的消耗，通過糖原異生以提供能量基質。如燒傷病人每日尿氮排泄可達20～40g（約相當于0.5～1.0kg肌肉組織）。在復蘇措施（包括輸液與輸血）及必要的手術后，為彌補高分解代謝引起的BCM損失、提供足夠的熱量與蛋白質以滿足代謝需要以及預防其他并發癥的發生而采取適當的營養支持是十分必要的（表39-24）。
表39-24 糾正燒傷病人高分解代謝的措施
| 急性期 | 感染期 |
| 1.恢復血容量，維持酸堿與電解質平衡 | 1.輸血及血液成分 |
| 2.抑制分解代謝 | 2.抑制分解代謝，提高合成代謝 |
| 3.高熱量高蛋白經腸及（或）靜脈營養 | 3.高熱量高蛋白經腸及（或）靜脈營養 |
燒傷/創傷病人的最適營養支持方式為經腸營養（包括膳食補充與管飼要素膳或非要素膳）。需要作開腹術的病人，可作空腸造口術；不需開腹的燒傷病人，在復蘇后可經鼻放置喂養管。總之，預期有一周時間經口攝食不能或不足，而胃腸道功能允許，盡量采用經腸營養，否則采用TPN或周圍靜脈營養，亦可將經腸與腸外營養結合使用。
④中樞神經紊亂：這類病人由于長期攝食不足而造成PEM，縱使知覺喪失，其保護性嘔吐反射不存在，采用細心的置管、喂養與監護，通過鼻腸管飼也是安全的。此外，患嚴重抑郁癥或神經性厭食的病人，同樣可供助于管飼提供營養素。
⑤心臟病：心臟病惡病質時，如經口攝食的心臟病膳的熱量低于4200kJ.d-1，則應以管飼要素膳補充。如低于2100kJ.d-1時，則應采用TEN或TEN，以滿足需要的營養素。不過，應選用鈉含量較低的及熱量密度較高的要素膳，如Vivonex HN（新配方），其中鈉含量降為0.53g.4200kJ-1，而心臟病患者每日鈉的攝入量宜為1～2g。熱量密度增高（6.3～8.4kJ.ml-1）的可以限制水的攝入量（每日為1～1.5L）。為達到此目的，可于組成一定的要素膳中加入葡萄糖、麥牙糊精、玉米糖漿或商品糖類組件及（或）脂肪組件（module）以增加熱量。幾種商品增加熱量的組件見表39-25。它們除注明者外均不含維生素及礦物質。
表39-25 幾種糖類與脂肪組件每4200kJ的組成
| kJ.g(ml)-1 | g(ml) | 糖類（g） | 脂肪（g） | Na(g) | K(g) | |
| 糖類組件 | ||||||
| Polycose(固體) | 17 | 250 | 250 | - | 0.31 | 0.096 |
| Moducal(固體) | 16 | 266 | 250 | - | 0.67 | 0.008 |
| Sumacal(液體) | 16 | 263 | 252.6 | - | 0.33 | 0.04 |
| 脂肪組件 | ||||||
| MCT油（乳劑） | 35 | 121 | - | 111 | - | - |
| Microlipid(乳劑) | 19 | 222 | - | 111 | - | - |
| 脂肪乳劑* | 15 | 277 | - | 111 | - | - |
Blackburn等（1977）建議心臟病患者術前應接受2周的經腸營養，術后更宜得到積極的營養支持［包括經腸及（或）腸外營養］，以避免BCM消耗。
⑥肝功衰竭：采用肝功衰竭專用的要素膳（Hepatic-Aid，表39-5），每日入1～4袋，可提供15～60g氨基酸及2100～8400kJ非蛋白熱量。根據病人的情況，可單獨使用或作為膳食補充。單獨使用時必須補充維生素與礦物質。
這種要素膳除能糾正血漿氨基酸譜的紊亂及補充蛋白質營養外，尚有下列優點：①在有足夠的熱量供應時，BCAA可促進肌肉蛋白的合成，推動AAA進入肌肉用于合成蛋白質；②在熱量供應不足時（即肝臟的葡萄糖釋放與酮體形成降低時），BCAA在周圍組織較正常情況下能提供更多的能量；③當血漿BCAA升高時，可制止其他氨基酸（包括AAA在內）從肌肉流出；④在血腦屏障處，血漿BCAA升高可AAA進入腦組織（見圖39-3.2）；⑤BCAA可降低內源氨的形成；及⑥BCAA可增加肝蛋白的合成，有助于肝細胞的修復與再生。
慢性肝原性腦病除可應用Hepatic-Aid外，尚可采用BCAA酮類似物的鳥氨酸鹽，使病人的蛋白質耐受性增加、肝功得到穩定及癥狀改善。
⑦腎功衰竭：近年，對急性腎功衰竭的處理主張早期給予經常的透析及營養支持。營養支持的原則如下：a病人大都處于高分解代謝狀態，熱量的攝入量必須充足，一般約為2×基礎能量消耗（basal energy expenditure,BEE）。根據情況亦可作適當的增減；b為達到體內蛋白質合成及尿素的重利用，提供高生物價值的蛋白質或腎功衰竭專用的要素膳（Amin-Aid，表39-6）較限制蛋白質攝入為佳。每日膳食攝入氮約4g（約相當于蛋白質25g.d-1）。Amin-Aid每袋含氮0.8g及熱量2793kJ(665kcal)，可作為膳食的主要氮源或作為膳食補充用；c提供適量的維生素及微量元素；及d電解質時需要量可根據實際損失而計算，一般鈉與鉀約各需要40mmol.d-1.
腎功衰竭病人經口攝食不足時，營養支持的方式，只要胃腸道允許仍以經腸營養為宜，否則采用腸外營養（圖39-6）。需要長期依賴血液透析以維持的慢性腎功衰竭病人，其營養支持的原則亦同上。
⑧腸外營養的補充或過渡：周圍靜脈營養時，由于限于營養液的體積與濃度，營養素的供應常感不足，應采用要素膳作為補充。長期TPN，由于胃腸道結構與功能衰減，可采用逐漸增量的要素膳作為過渡到經口攝食。
圖39-6 腎功衰竭的營養支持
總之，臨床上多種情況可采用要素膳作為營養支持，但每個病人的器官功能與營養素的缺乏狀態不一，采用固定配方的要素膳，很難滿足不同情況的需要。近年，Freed等（1981）在連續83例應用經腸營養的病人中，發現有43%需要更改膳食的配方，57%可應用原配方。因此，主張采用組件以配制膳食或更改膳食的組成。
 要素膳的生理 | 要素膳的禁忌證  |
| 關于“營養學/要素膳的適應證”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |