結節(jié)性多動脈炎
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結節(jié)性多動脈炎（polyarteritis nodosa）是一種累及中、小動脈的壞死性血管炎，隨受累動脈的部位不同，臨床表現(xiàn)多樣，可僅局限于皮膚（皮膚型），也可波及多個器官或系統(tǒng)（系統(tǒng)型），以腎臟，心臟，神經(jīng)及皮膚受累最常見。
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流行病學
該病在美國的發(fā)病率為1.8/10萬人，中國尚無詳細記載。男性發(fā)病為女性的2.5~4.0倍，年齡幾乎均在40歲以上。起病可急驟或隱匿。
病因學
尚未闡明。許多資料發(fā)現(xiàn)病毒感染與結節(jié)性多動脈炎關系密切，30%～50%患者伴乙型肝炎病毒感染，血清中檢出乙型肝炎表面抗體（HTLV-1）,人類免疫缺陷病毒（HIV）等均可能與血管炎有關。病毒抗原與抗體形成免疫復合物在血管壁沉積，引起壞死性動脈炎。
藥物如磺胺類，青霉素等以及注射血清后也可作為本病的病因，腫瘤抗體能誘發(fā)免疫復合物導致血管炎。毛細胞白血病患者少數(shù)在病后伴發(fā)本病，有報告皮膚結節(jié)性多動脈炎與節(jié)段性回腸炎有關。
總之，本病的病因是多因素的，其發(fā)病與免疫失調有關。以上因素導致血管內(nèi)皮細胞損傷，釋出大量趨化因子和細胞因子，如白介素（IL-1）和腫瘤壞死因子（TNF）加重內(nèi)皮細胞損傷，抗嗜中性粒細胞漿抗體（ANCA）也可損傷血管內(nèi)皮，使失去調節(jié)血管能力，血管處于痙攣狀態(tài)，發(fā)生缺血性改變、血栓形成和血管阻塞。
病理改變
主要侵犯中、小動脈，病變?yōu)槿珜訅乃佬匝苎祝冒l(fā)于動脈分叉處，常呈節(jié)段性為特征，間或可累及鄰近靜脈，各臟器均可受累，以腎、心、腦、胃腸道常見，較少累及肺及脾臟。病理演變過程可見：初期血管內(nèi)膜下水腫，纖維素滲出，內(nèi)壁細胞脫落、相繼中層可有纖維素樣壞死，肌纖維腫脹、變性、壞死。全層可有嗜中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞及嗜酸性細胞浸潤引起內(nèi)彈力層斷裂，可有小動脈瘤形成。由于內(nèi)膜增厚，血栓形成，管腔狹窄致供血的組織缺血，隨著炎癥逐漸吸收，纖維組織增生，血管壁增厚甚至閉塞，炎癥逐漸消退，肌層及內(nèi)彈力層斷裂部由纖維結締組織替代，形成機化。以上各種病理變化在同一患者常同時存在。
臨床表現(xiàn)
全身癥狀
結節(jié)性多動脈炎多有不規(guī)則發(fā)熱、頭痛、乏力、周身不適、多汗、體重減輕、肌肉疼痛、肢端疼痛、腹痛、關節(jié)痛等。
系統(tǒng)癥狀
可累及多個器官系統(tǒng)：腎臟、骨骼、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、皮膚、心臟、生殖系統(tǒng)等，肺部受累少見。
⑴腎臟：按尸檢材料統(tǒng)計，結節(jié)性多動脈炎的腎臟受累最多見。以腎臟血管損害為主，急性腎功能衰竭多為腎臟多發(fā)梗塞的結果，可致腎性惡性高血壓。疾病的急性階段可有少尿和尿閉，也可于數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生。腎臟活檢如見腎小球腎炎應歸屬于顯微鏡下多血管炎，因為急性腎小球腎炎是微小血管炎的獨特表現(xiàn)。腎血管造影常顯示多發(fā)性小動脈瘤及梗塞，由于輸尿管周圍血管炎和繼發(fā)性纖維化可出現(xiàn)單側或雙側輸尿管狹窄。
⑵骨骼、肌肉：約半數(shù)患者有關節(jié)痛，少數(shù)有明顯的關節(jié)炎。約1/3患者骨骼肌血管受累而產(chǎn)生恒定的肌痛，以腓腸肌痛多見。
⑶神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)受累較中樞神經(jīng)受累多見，約占60%，表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)炎或/和多神經(jīng)炎，末梢神經(jīng)炎。中樞者約占40%，臨床表現(xiàn)取決于腦組織血管炎的部位和病變范圍，可表現(xiàn)為彌散性或局限性單側腦或多部位腦及腦干的功能紊亂，出現(xiàn)抽搐、意識障礙、腦血管意外等。
⑷消化系統(tǒng)：約50%患者根據(jù)血管炎發(fā)生的部位和嚴重程度不同而出現(xiàn)不同的癥狀。若發(fā)生較大的腸系膜上動脈的急性損害可導致血管梗塞、腸梗阻、腸套疊、腸壁血腫，嚴重者致腸穿孔或全腹膜炎；中、小動脈受累可出現(xiàn)胃腸道的炎癥、潰瘍、出血；發(fā)生在膽道、胰腺、肝臟損害則出現(xiàn)膽囊、胰腺、肝臟的炎癥和壞死，表現(xiàn)為腹部絞痛、惡心、嘔吐、脂肪瀉、腸道出血、腹膜炎、休克。
⑸皮膚：約20~30%的患者出現(xiàn)皮膚損害。病變發(fā)生于皮下組織中小肌性動脈，表現(xiàn)為痛性紅斑性皮下結節(jié)，沿血管成群分布，大小約數(shù)毫米至數(shù)厘米。也可為網(wǎng)狀青斑、紫癜、潰瘍、遠端指（趾）缺血性改變。如不伴有內(nèi)臟動脈損害，稱“皮膚型結節(jié)性多動脈炎”，預后較佳。
⑹心臟：心臟損害發(fā)生率約36~65%，是引起死亡的主要原因之一。尸檢心肌梗塞的發(fā)生率6%。一般無明顯心絞痛癥狀和心電圖典型表現(xiàn)。充血性心力衰竭也是心臟受累的主要表現(xiàn)。心包炎約占4%，嚴重者可出現(xiàn)大量心包積液和心包填塞。
⑺生殖系統(tǒng): 睪丸和附睪受累發(fā)生率約30%，卵巢也可受累，以疼痛為主要特征。
輔助檢查
⑴一般檢查：反映急性炎癥的指標：輕度貧血、白細胞增多，血沉（ESR）和C反應蛋白（CRP）升高，可見輕度嗜酸性粒細胞增多，血小板增多，腎臟損害者常有顯微鏡下血尿，蛋白尿和腎功能異常，類風濕因子（RF）可呈陽性，但滴度較低，部分患者循環(huán)免疫復合物陽性，補體水平下降，血清白蛋白降低，冷球蛋白陽性，約1/3患者乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，可有肝功能異常。
⑵抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA） ANCA分為P-ANCA（細胞核周圍染色的ANCA）及C-ANCA（細胞漿染色的ANCA）兩種。本病中約20%患者ANCA陽性，主要是P-ANCA陽性。
⑶影像學檢查：
- 彩色多普勒：中等血管受累，可探及受累血管的狹窄、閉塞或動脈瘤形成，小血管受累者探測困難；
- 計算機體層掃描（CT）和核磁共振（MRI）：較大血管受累者可查及血管呈灶性、節(jié)段性分布，受累血管壁水腫等；
- 靜脈腎盂造影：可見腎梗死區(qū)有斑點狀充盈不良影像。如有腎周出血，則顯示腎臟邊界不清和不規(guī)則塊狀影，腰大肌輪廓不清，腎盞變形和輸尿管移位；
- 選擇性內(nèi)臟血管造影：可見到受累血管呈節(jié)段性狹窄、閉塞，動脈瘤和出血征象。該項檢查在腎功能嚴重受損者慎用。
診斷標準
目前均采用1990年美國風濕病學學會（ACR）的分類標準作為診斷標準：
- 體重下降≥4kg；（無節(jié)食或其他原因所致）；
- 網(wǎng)狀青斑（四肢和軀干）；
- 睪丸痛和/或壓痛；（并非感染、外傷或其他原因引起）
- 肌痛、乏力或下肢壓痛；
- 多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎；
- 舒張壓≥90mmHg；
- 血尿素氮>40mg/dl或肌酐>1.5mg/dl（非腎前因素）；
- 血清HBV標記（HBs抗原或抗體）陽性；
- 動脈造影見動脈瘤或血管閉塞（除外動脈硬化，纖維肌性發(fā)育不良或其他非炎癥性病變）；
- 中小動脈壁活檢見有包括中性粒細胞和單核細胞浸潤。
上述10條中至少有3條陽性者可診斷為結節(jié)性多動脈炎。其診斷的敏感性和特異性分別為82.2%和86.6%。
在有不明原因發(fā)熱、腹痛、腎功能衰竭或高血壓時，或當疑似腎炎或心臟病患者伴有嗜酸粒細胞增多或不能解釋的癥狀和關節(jié)痛、肌肉壓痛與肌無力、皮下結節(jié)、皮膚紫癜、腹部或四肢疼痛、或迅速發(fā)展的高血壓時，應考慮結節(jié)性多動脈炎的可能性。全身性疾病伴原因不明的對稱或不對稱地累及主要神經(jīng)干，如橈神經(jīng)、腓神經(jīng)、坐骨神經(jīng)的周圍神經(jīng)炎（通常為多發(fā)性，即多發(fā)性單神經(jīng)炎），亦應排除結節(jié)性多動脈炎。
因為結節(jié)性多動脈炎無特異性血清反應，所以只能根據(jù)典型的壞死性動脈炎的病理改變，或對中等血管作血管造影時顯示的典型動脈瘤作出診斷。對未受累的組織盲目進行活檢是無用的。另一方面，由于病變的局灶性，活檢有時可能得不到陽性結果。在缺乏臨床癥狀時，肌電圖與神經(jīng)傳導測定可有助于選擇肌肉或神經(jīng)的活檢取材部位。因腓腸肌活檢有術后形成靜脈血栓的危險，除非其是唯一出現(xiàn)癥狀的肌肉，否則不宜作該部位活檢。如其他部位不能提供診斷所需的材料，應提倡作睪丸活檢（鏡下?lián)p害以此處多見）。對有腎炎者作腎臟活檢、對嚴重肝功能異常者作肝臟活檢是可取的。當沒有肯定的組織學診斷時，選擇性血管造影在腎、肝和腹腔血管見到小動脈瘤也可以決定診斷。
鑒別診斷
本病臨床表現(xiàn)復雜，變化多樣，需與各種感染性疾病，如感染性心內(nèi)膜炎，原發(fā)性腹膜炎，膽囊炎，胰腺炎，內(nèi)臟穿孔，消化性潰瘍、出血，腎小球腎炎，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，多發(fā)性神經(jīng)炎，惡性腫瘤及結締組織病繼發(fā)的血管炎相鑒別。典型的結節(jié)性多動脈炎還應注意與顯微鏡下多血管炎、變應性肉芽腫性血管炎和冷球蛋白血癥等相鑒別。
⑴顯微鏡下多血管炎：①以小血管（毛細血管、小靜脈、小動脈）受累為主；②可出現(xiàn)急劇進行性腎炎和肺毛細血管炎、肺出血；③周圍神經(jīng)受累較少，約占10~20%；④pANCA陽性率較高，約占50~80%；⑤與乙型肝炎病毒（HBV）感染無關；⑥治療后復發(fā)率較高；⑦血管造影無異常，依靠病理診斷。
⑵變應性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss syndrome）：①病變可累及小、中口徑的肌性動脈，也可累及小動脈、小靜脈；②肺血管受累多見；③血管內(nèi)和血管外有肉芽腫形成；④外周血嗜酸性粒細胞增多，病變組織嗜酸性粒細胞浸潤；⑤既往有支氣管哮喘和（或）慢性呼吸道疾病的病史；⑥如有腎受累則以壞死性腎小球腎炎為特征；⑦2/3患者ANCA陽性。
治療措施
應根據(jù)病情輕重，疾病的階段性，個體差異及有無合并癥而決定治療方案。目前該病治療的主要用藥是糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑（可參考其他血管炎治療原則和用藥）。治療前應尋找包括某些藥物在內(nèi)的致病原因，并避免與之接觸。
1、糖皮質激素 是治療本病的首選藥物，及時用藥可以有效地改善癥狀，緩解病情。一般口服潑尼松每日1mg/kg，3~4周后逐漸減量至原始劑量的半量（減量方法依患者病情而異，可每10~15天減總量的5~10%）伴隨劑量遞減，減量速度越加緩慢，至每日或隔日口服5~10mg時，長期維持一段時間（一般不短于1年）。病情嚴重如腎損害較重者，可用甲基潑尼松龍1.0g/日靜脈滴注3~5日，以后用潑尼松口服，服用糖皮質激素期間要注意糖皮質激素引起的不良反應。
2、免疫抑制劑 通常首選環(huán)磷酰胺（CYC）與糖皮質激素聯(lián)合治療。CYC劑量為每日2~3mg/kg口服，也可用隔日200mg靜注或按0.5~1.0/m2體表面積靜脈沖擊治療，每3~4周一次，連用6~8個月，根據(jù)病情。以后每2~3個月一次至病情穩(wěn)定1~2年后停藥。用藥期間注意藥物副作用，定期檢查血、尿常規(guī)和肝、腎功能。
除環(huán)磷酰胺外也可應用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、環(huán)孢素、霉酚酸脂、來氟米特等。服用中均應注意各類藥物的不良反應。
3、乙肝病毒感染患者用藥 與乙型肝炎病毒復制有關聯(lián)患者，可以應用小劑量糖皮質激素，盡量不用環(huán)磷酰胺，必要時可試用霉酚酸脂，每日1.5g分兩次口服。應強調加用抗病毒藥物，如干擾素α-2b、拉米夫丁等。
4、血管擴張劑、抗凝劑 如出現(xiàn)血管閉塞性病變，加用阿司匹林每日50~100mg；雙嘧達莫(潘生丁)25~50mg日三次；低分子肝素、丹參等。對高血壓患者應積極控制血壓。
5、免疫球蛋白和血漿置換 重癥結節(jié)性多動脈炎患者可用大劑量免疫球蛋白沖擊治療，常用每日200~400mg/kg靜脈注射，連續(xù)3~5天。必要時每3~4周重復治療1次。血漿置換能于短期內(nèi)清除血液中大量免疫復合物，對重癥患者有一定療效，需注意并發(fā)癥如感染、凝血障礙和水及電解質紊亂。不論是采用血漿置換還是靜注大劑量免疫球蛋白，都應同時使用糖皮質激素和免疫抑制劑。
預后
不論是急性或慢性，本病如不治療通常是致死的，常因心、腎或其他重要器官的衰竭、胃腸道并發(fā)癥或動脈瘤破裂而死亡。如不治療或不合理治療，僅有1/3左右的患者能存活1年，88%的患者在5年內(nèi)死亡。腎小球腎炎合并腎功能衰竭者偶爾治療有效，但無尿與高血壓是不祥之兆，腎衰是死亡的主要原因。治療中潛在致命的機會性感染常可發(fā)生，應予注意。年齡大于50歲者預后差。及時診斷、盡早用藥，尤其是糖皮質激素及免疫抑制劑的使用已使存活率大大提高。
參看
- 《老年百病防治》- 結節(jié)性多動脈炎
- 《默克家庭診療手冊》- 結節(jié)性多動脈炎
- 呼吸困難
- 高血壓
- 血管影
- 變應性肉芽腫性血管影
- 顯微鏡下多血管影
- 糖皮質激素
- 免疫抑制劑
- 硫唑嘌呤
- 環(huán)磷酰胺
- 潑尼松
- 甲潑尼龍
- 乙肝
參考文獻
- 《內(nèi)科學》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學教材.陸再英、鐘南山主編
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