神經精神疾病診斷學/暈厥

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神經精神疾病診斷學

意識障礙
- 間歇發作性意識障礙
  - 暈厥
  - 驚厥與失神發作

暈厥亦稱昏厥，是一種急起而短暫的意識喪失，一般歷時數秒至數分鐘，發作時全身肌張力降低，不能維持站立姿勢而昏倒，主要由于大腦一時性血性不足所致。亦可由于血液化學成分改變或低血糖等原因所引起，經過適當處理或不經任何處理，可自行恢復，反復發作而不留任何后遺癥狀。

【病因和機理】

暈厥發生的常見病因有：

1.心源性暈厥：①急性心臟排出受阻：主要見嚴重的心瓣膜病變、心臟壓塞、心室流出道梗塞、心房粘液瘤或球瓣樣血栓等。②心律失常：主要見于心室停博、心動過速、心動過緩。③心肌病變：見于心肌炎、心肌缺血、心肌梗塞。④肺血流受阻：見于原發性肺動脈高壓、肺動脈栓塞、肺動脈狹窄。

2.血管功能障礙暈厥；包括血管抑制性暈厥、頸動脈竇性暈厥、排尿性暈厥及咳嗽、吞咽性暈厥。

3.腦部病變性暈厥：①腦血管疾病：包括腦動脈硬化、腦動脈狹窄或梗阻、暫時性腦缺血發作、腦血管痙攣、蛛網膜下腔出血等；②動脈竇性暈厥（腦型）；③主動脈弓綜合征；④延髓性暈厥等。

4.血液化學失常性暈厥：①血二氧化碳分壓改變：包括二氧化碳過低（過度換氣），血二氧化碳分壓過高（呼吸功能不全）；②缺氧及紫紺性先天性心臟病等；③低血糖癥。

5.癔癥性暈厥。

暈厥發生的最基本的原因是一時性腦供血不足。成人腦重量平均約為1400～1500克，占人體重量的2～2.5%，而腦獲得的血流量約占全身的15%左右，腦耗氧量約占全身氧量的20%，腦細胞儲藏能量物質的能力較差，耗氧量較大，因此，需及時不斷地從適量的腦血流中得到代謝物質和氧量，以維持正常的大腦功能。當腦血流中斷6～10秒鐘，腦細胞得不到代謝所需的物質和氧，即可產生意識喪失。由于急性心功能不全或血容量急劇大量減少，致使心排血量急劇減少時，引起血壓下降，腦的血液供應得不到及時調整，腦灌注壓下降到無法維持腦的最低限度需要量時就會導致暈厥。當由于各種原因引起周圍血管張力的反射性或被動性喪失時，周圍小血管呈現迅速廣泛地擴張，此時雖心排血量無明顯減少，但血壓降低顯著，腦灌注壓亦相應下降，致使腦的供血不足，引起暈厥的發生。在腦血管痙攣或有閉塞性疾病時，腦血管阻力顯著增加，當血壓有輕微降低時，由于腦血管的正常調節作用喪失，即可引起腦供血不足而導致暈厥的出現。此外，由于血液成分發生某些變化，使腦血管阻力增加，引起腦血流量明顯減少，亦可引起暈厥。

【臨床表現】

1.發作前的癥狀：病人在發生暈厥前可出現先兆癥狀，表現眩暈，全身疲乏無力，耳鳴，神志恍惚，面色蒼白，口腔積滿唾液，全身出汗。

2.發作時病癥：在發作前癥狀出現時如立即平臥或頭低位，可防治暈厥的發生，否則病人出現意識模糊、眩暈加重，出現惡心嘔吐，面色蒼白如蠟，四肢無力，頭低于胸前。大約持續數秒鐘后全身肌張力喪失，病人跌倒在地。

3.發作后癥狀：病人暈厥發作過后，意識有時表現混濁，感到腹部不適，可伴有惡心、甚至嘔吐，有便意，頭部不適，出汗，面色蒼白，四肢發涼，有的出現嗜睡。輕型者發作歷時僅數秒鐘，重者可達數分鐘，神志逐漸恢復清醒。如伴有痙攣發作者，則意識恢復可達幾十分鐘之久。

【鑒別診斷】

（一）心源性暈厥（cardiac syncope）

1.急性心排血受阻：可見于以下疾患（1）嚴重的主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄：由于高度的瓣膜狹窄，使排血量長期處于較低水平，當病人運動或情緒激動時，心排血量較低，難以適應腦組織的需要，造成腦缺血而導致暈厥。當病人運動時，冠狀動脈供血亦相應不足，導致嚴重的心肌缺血，心排血量因此降低，造成腦供血不足，亦可引起暈厥。主動脈瓣狹窄時，其病變可延及房室結，引起房室傳導阻滯，合并快速性室性心律或反射性迷走神經張力增高等各種因素而導致暈厥的發生。暈厥多在勞累、緊張或用力后數分鐘之內發生。病人暈厥前多伴有頭暈、頭痛、心悸、無力，有的可伴有心絞痛及短暫呼吸困難。暈厥后可表現無力、呼吸短促、心絞痛。檢查可發現主動脈或瓣膜區有明顯雜音，X光線及心電圖檢查可發現左心室肥厚。（2）心室流出道梗阻：由于心室流出道肌肉肥厚及收縮導致心室排血受阻，以主動脈瓣下狹窄為最常見。在此情況下，因過于激動或運動后交感神經興奮，流出道心肌收縮加強。血流梗阻加重，導致腦缺血而引起暈厥。多發生在30～40歲病人。心電圖檢查可發現異常Q波的預激綜合征等改變。X線心臟透視、超聲心動圖檢查可幫助診斷。（3）心房粘液瘤或瓣樣血栓：由于粘液瘤或球瓣樣血栓嵌頓于房室瓣口，造成急性暫時性心臟排血障礙或中斷，引起腦缺血導致暈厥。暈厥多發生于由臥位坐起或起立時，嚴重時可出現驚厥。暈厥發生時可能在心前區聞及相應的雜音。暈厥發生后多發生腦栓塞或其部位血管栓塞。超聲心電圖檢查可發現心房粘液瘤的存在。

2.心肌病變：心肌炎、心肌缺血及心肌梗塞可發生暈厥。心肌炎時，因心肌收縮功能減弱，心排血量減少，致使腦缺血而發生暈厥，常反復發作。重性心肌梗塞之早期常可發生暈厥。暈厥多發生在心絞痛的嚴重期，伴有脈搏減慢或消失。意識喪失時間較長，亦可反復發作。心電圖檢查可確定診斷。

3.心律失常：此類暈厥主要是由于心臟停博和嚴重心律失常，導致急性腦缺血所致。其臨床表現為突然暈厥，心音消失，癲癇樣抽搐，面色蒼白或紫紺。

（1）心動過緩與心室停博：病人直立時心室收縮停止4～8秒鐘可引起暈厥，平臥時心臟停搏12～15秒鐘可發生陣攣性抽動。竇房結功能不全時由于竇房結沖動形成或傳導障礙引起嚴重的心動過緩或竇性停搏，竇房傳導阻滯或快速心律失常而引起人體的重要器官，特別是大腦的供血不足而產生暈厥。竇房結功能不全可能因心肌供血不足，心肌病、心肌炎等所引起。竇房結功能不全所致暈厥，大部分發生于50～70歲的病人。Q-T間歇綜合征病的特點是發作性暈厥。此種暈厥的發作，多是由于心室顫動，也有部分由心室停搏所致。初次發作多在幼年，至青春期明顯，爾后隨著年齡的增長漸減。暈厥發作時意識喪失的時間較短，但可發生抽搐及尿失禁。40%病人最終可因暈厥發作而猝死。

（2）陣發性心動過速：陣發性心動過速或心房顫動所引起的暈厥多發生于心律失常的開始或終止時，此可能與心率突然增快、終止時往往伴有短時的心博停止，心排血量減少，導致腦缺血有關。病人不一定但也可伴有心臟疾病。發生暈厥前常有突發的快而不規則的心跳、出汗、眩暈、頭昏及惡心等先兆，然后出現短暫意識喪失，昏倒等表現。

（二）反射性暈厥（reflex syncope）

1.血管抑制性暈厥：又稱普通暈厥，最為常見。多見于青年體弱女性。可由急性感染、外傷、劇痛、情緒激動、緊張、恐懼、暈針等因素引起。在高溫、通氣不良、勞累、饑餓以及各種慢性疾病的基礎上更易發生，常發生于立位或坐位時。暈厥發生前可先有短暫的頭昏，注意力不集中，面色蒼白，上腹部不適，惡心、出冷汗，心慌，無力等先兆癥狀，如此時躺下其癥狀可緩解或消失。起初血壓尚可維持，爾后心跳變慢，血壓下降，當收縮壓降至50～60mmHg時，則可出現意識喪失，一般意識喪失時間為數秒至數分鐘不等，可伴有蒼白，全身出涼汗，脈搏緩弱，瞳孔散大，個別患者可有小便失禁。醒后表現頭昏、無力等，重者則有遺忘，精神恍惚，頭痛等癥狀，一般持續1～2天則可康復。

2.頸動脈竇性暈厥：亦稱頸動脈竇綜合征。頸動脈竇反射敏感者一側或雙側頸動脈竇受到刺激（如轉頭位或衣領過緊），即可引起顯著的脈搏減慢，血壓下降，致使腦供不足出現暈厥，發作時多無先兆。頸動脈竇反射過敏可能與頸動脈硬化、頸動脈竇外傷、炎癥及腫瘤壓迫等因素有關。其發作可表現為三種類型：①迷走型（心臟抑制型）：當暈厥時可伴有反射性心動過緩。②血管抑制型：無心動過緩，暈厥主要是由于血壓過低引起腦缺血所致的暈厥。③腦型：刺激頸動脈竇后3～4秒鐘即可發生意識喪失，但無明顯的血壓及心率改變。發作時可有一定的腦電圖變化，突然轉頭或輕壓頸動脈竇可誘發。

3.舌咽神經性暈厥：此種暈厥較為罕見。其機理可能是通過舌咽迷走神經反射性抑制心臟，產生心動過緩與低血壓，繼之發生一過性腦供血不足而發生暈厥。這種暈厥的特點為：陣發性咽喉部疼痛，心動過緩，低血壓，應用阿托品、苯妥英鈉可控制疼痛發作，亦可預防暈厥的發生。

4.咳嗽性暈厥：此類暈厥多見于強壯男性或兒童。一般系在有肺或支氣管炎癥的基礎發生。表現為一陣咳嗽即引起瞬間意識喪失。機理為咳嗽胸腔內壓升高，回心靜脈血量減少，心搏出量降低，或反射性地引起腦脊液壓力增高，腦血液循環受影響，導致腦缺血而引起暈厥。每當大笑，用力排便或閉口呼氣時均可誘發暈厥發作。

5.排尿性暈厥：此類暈厥多見于中青年男性，偶可見到女性病人。大多于睡眠醒后起床排尿過程中或排尿完后突然產生短暫意識喪失，白天排尿亦可發生。發作前多無先兆。發作時意識水平很快降低。暈倒在地，持續1～2分鐘自行蘇醒，常可導致意外損傷。發作后檢查可發現有心動過緩或心律不齊，脈搏緩慢，但血壓常無明顯變化。主要是由于膀胱迅速排空時，通過迷走神經反射性引起心動過緩與血管擴張，急促排尿時胸腔內壓上升，腹內壓驟然降低，體位劇變及植物神經不穩定等多種因素，使心排出量減少，導致暫時性腦缺血引起暈厥。

6.直立性低血壓暈厥：正常人由坐位或臥位直立時，因重力關系約有300～800ml的血液淤帶于下肢，大量的血液由胸膛內引出，但常保持意識和正常血壓。主要通過:（1）反向性動脈及小靜脈收縮；（2）主動脈及頸動脈反射使心率加快；（3）肌肉活動及小靜脈反射性收縮使靜脈回流增加；（4）血漿兒茶酚胺深度增高，以維持一定水平的血壓衣腦灌注壓。但由于上述諸反射的代償功能發生障礙時，病人由平臥或久蹲、坐位突然起立時可使血壓急劇下降引起短暫的腦供血不足導致暈厥的發生。本病僅以體位改變為其誘因，當昏倒后取平臥位，則促過進意識恢復。發作時無先兆出現。

7.低血糖癥所致的暈厥：嚴重的低血糖可由于注射過量的胰島素后，胃大部切除后，垂體功能不足，腎上腺皮質功能減退，少見的為胰島細胞瘤所致的自發性低血糖等。此類暈厥多在飯前發作，常表現無力、心悸、出汗、面色潮紅、饑餓感、頭昏等，繼而出現意識模糊、暈厥，重則出現抽搐。起病較緩慢，恢復亦較緩慢，發作時無明顯的脈搏和血壓改變。本病的特點是：①發作時血糖低于60毫克；②注射葡萄糖后可立即恢復。

8.過度換氣所致的暈厥：過度的呼吸及換氣2～3分鐘，導致二氧化碳含量減少及腎上腺素釋放，產生呼吸性堿中毒，腦血管阻力增加，腦供血不足。病人發作時腦前區有壓迫感、氣悶、頭暈、面部及四肢麻木、發冷、手足抽搐，最后出現意識喪失。癥狀一般持續10～30分鐘左右。發作心率稍快，血壓稍低，但不伴面色蒼白，安靜后可自行終止。可由過度換氣而誘發。

（三）腦源性暈厥（cerbal syncope）

1.主動脈弓綜合癥：又稱“無脈癥”，病因尚不清楚，好發于女性，系由于頭臂血管閉塞引起反射性大腦缺血而發生暈厥。其他癥狀可見有橈動脈搏動消失。可有偏癱、病變的血管可聞及雜音等。

2.延髓性暈厥：這類暈厥起因于腦的延髓部位的損害，直接影響了調節心率和血管運動中樞。可發生于延髓型小兒麻痹癥、狂犬病、卟啉病，嚴重的上升性多發性神經炎，或由各種原因所致的上升性麻痹、腦干的血管性疾病、延髓部位的腫瘤、延髓空洞癥。一些安定劑、鎮靜劑、麻醉藥物等均可引起延髓中樞麻痹而導致暈厥的發一。除暈厥外，均有神經系統體征或用藥情況，為其特點。

3.暫時性腦供血不全所致的暈厥：又名為一過性腦缺血所致的暈厥。暫時性腦供血不全，是由各種原因（如腦動脈硬化，高血壓）促使腦血液發生一時性的供應不足而引起的暈厥或其他神經功能脫失的癥狀。臨床表現主要是發生暈厥。若是影響頸內動脈系統可出現一過性黑蒙、對側輕偏癱、吶吃、失語、一過性一側肢體麻木、無力。若影響椎一其底動脈系統，還可出現眩暈、耳鳴、記憶障礙或意識朦朧狀態。