小兒巨幼細胞性貧血
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巨幼紅細胞性貧血(megaloblastic anaemia)又稱大細胞性貧血，主要由葉酸和(或)維生素Bl2直接或間接缺乏所致，大多因攝入不足而導致直接缺乏引起。其血細胞形態學特點是紅細胞體積較大，中性粒細胞核分葉過多，骨髓中巨幼紅細胞增生。
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小兒巨幼細胞性貧血的病因
1.喂養不當 葉酸主要存在于綠葉蔬菜中，其他如酵母、肝、腎等食物中也較多。而維生素Bl2則主要位于動物肝、肌肉和腎中。當單純母乳喂養而未及時添加維生素Bl2和葉酸的攝入。羊奶中所含葉酸甚微，因此，單純以羊奶喂養者，容易出現葉酸的缺乏。
2.需要量增加 6～18個月嬰幼兒，由于生長發育迅速，往往因輔食添加不及時而易發病。
3.疾病因素 葉酸的主要吸收部位是小腸上段，而維生素Bl2的主要吸收部位則位于回腸末端。因此，任何原因導致小腸病變均可使葉酸和維生素Bl2的吸收障礙，從而導致兩者的缺乏，如慢性腹瀉可嚴重影響葉酸、維生素B l2的吸收。空腸外科切除可引起葉酸缺乏，而回腸切除則可引起維生素Bl2的缺乏。此外，肝臟病變可影響葉酸的正常代謝，使葉酸的生物轉化發生障礙而致病。
4.先天性缺陷
(1)小腸先天性葉酸吸收缺陷：是一種常染色體隱性遺傳性疾病，可導致葉酸的吸收障礙。
(2)幼年型惡性貧血：該病罕見，屬于常染色體隱性遺傳。病因為胃壁細胞不能分泌內因子(IF)而使維生素B12吸收障礙所致。
(3)先天性轉鈷胺蛋白缺陷：轉鈷胺蛋白Ⅱ(TCⅡ)是維生素Bl2的主要轉運蛋白，先天性轉鈷胺蛋白缺陷可以導致維生素B l2轉運障礙，從而出現維生素B l2的間接缺陷。該病屬于常染色體隱性遺傳。
(二)發病機制 1.葉酸與維生素Bl2的代謝
(1)葉酸的代謝和利用：食物中的葉酸(喋酰谷氨酸)攝入后，與位于小腸黏膜上皮細胞上的葉酸結合蛋白結合而被吸收。喋酰單谷氨酸較喋酰多谷氨酸容易吸收。而位于刷狀緣的喋酰谷氨酸羥化酶具有促進喋酰多谷氨酸向喋酰谷氨酸轉化，從而有利于葉酸的吸收。葉酸具有腸肝循環。血漿中大多數葉酸與血清白蛋白結合，葉酸本身并無生物學活性，它們必須在二氫葉酸還原酶的作用下還原成四氫葉酸，而后被轉運入組織細胞內。正常成人的葉酸需要量為每天100μg，懷孕期母親可增至每天350μg，以公斤體重計算，嬰幼兒的葉酸需要量比成人為高。
(2)維生素Bl2的代謝和利用：維生素Bl2來源于動物性食物中的鈷胺素(cobalamin)，人類不能合成維生素Bl2，但腸道細菌卻能合成并能供人體使用。食物中的鈷胺素在胃酸的作用下釋放出來，并立即與R蛋白及內因子結合后通過十二指腸，其中的R蛋白被胰腺蛋白酶水解，殘余的維生素Bl2-內因子復合物的特殊受體而吸收。此外，當給予大劑量維生素Bl2時，也可在口腔和小腸黏膜通過梯度彌散機制而吸收。血漿中的維生素Bl2與轉鈷胺素蛋白(transcobalamin，TC)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ結合，其中TCⅡ尤為重要。’TCⅡ-鈷胺素通過特殊的受體介導內吞作用進入細胞內，然后鈷胺素被轉化成甲基鈷胺素和腺苷鈷胺素，后兩者為活性形式，參與轉甲基作用和合成DNA。
2.發病機制 葉酸和維生素Bl2是脫氧核糖核酸(DNA)合成過程中重要的輔酶，主要起轉甲基作用。缺乏時，尿嘧啶脫氧核苷酸不能甲基化，從而阻礙了合成DNA的重要原料胸腺嘧啶脫氧核，苷酸的合成，進而影響DNA的合成。在正常情況下，當細胞內DNA增加到2倍(4n)時才發生細胞分裂。葉酸和維生素Bl2缺乏時，DNA合成發生障礙，幼紅細胞分裂延遲，而血紅蛋白則仍然在繼續合成，這樣，幼紅細胞血紅蛋白合成越來越多，體積越來越大，而DNA含量卻始終未能達到細胞分裂所必需的要求，使幼紅細胞發生巨幼變。這種巨幼紅細胞很容易在骨髓內破壞，造成無效造血。從而引起巨幼紅細胞性貧血。葉酸和維生素Bl2缺乏對細胞分裂的影響不僅見于紅系，也見于粒系和巨核細胞系。晚幼粒和桿狀核粒細胞體積大、核腫脹、結構疏松，核分葉過多，可多至5葉以上。由于粒細胞生存期短，故這種變化先于紅系，可作為葉酸或維生素Bl2缺乏早期診斷的依據。巨核細胞的體積也增大，核分葉過多，血小板生成障礙，可見巨大血小板。維生素Bl2缺乏時，除可出現血液系統改變外，尚可影響精神神經系統。這是由于維生素硫缺乏可引起神經系統有鞘神經纖維脂質代謝障礙。有鞘神經纖維的鞘中含有豐富的鞘磷脂，脂質代謝過程中的中間代謝產物為甲基丙二酸，后者在維生素Bl2的參與下，轉變成琥珀酸進而進入三羧酸循環。維生素Bl2缺乏時，甲基丙二酸不能轉變成琥珀酸而使甲基丙二酸在神經鞘中堆積，破壞了神經鞘的形成，從而出現神經精神癥狀。
小兒巨幼細胞性貧血的癥狀
本病發病緩慢常不被家長注意。全身癥狀輕重和貧血程度不一定成正比。膚色可蒼黃，口唇、瞼結膜、甲床蒼白，頭發黃、細、干、稀疏，面水腫。常有舌面光滑、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，偶有吞咽困難、聲音嘶啞。患兒可出現煩躁不安、疲乏無力、表情滯呆、反應遲鈍、兩眼直視、食欲差、嗜睡等癥。心前區可聞及吹風樣收縮期雜音。由于髓外造血的關系，肝、脾可出現不同程度的腫大，與發病年齡有關，年齡越小，肝、脾腫大就越明顯。血小板嚴重降低時，皮膚可出現瘀點、瘀斑。白細胞減少者易患細菌性感染。維生素Bl2缺乏時，除也有上述表現外，尚可出現明顯的精神神經癥狀。可出現動作緩慢、手足無意識運動、頭部及肢體顫動。震顫初見于手、唇、舌，因反復震顫而舌系帶可出現潰瘍;繼而上肢、頭部、甚至全身。經刺激后可使顫動加劇。重癥病例可見四肢屈曲，踝陣攣。長期缺乏未予補充者，可出現智力障礙。 應根據臨床表現、喂養史以及實驗室檢查來綜合判斷，而實驗室檢查結果是確診本病的主要依據。根據病史及臨床表現，并有典型的血液學改變：
1.血象 呈大細胞性貧血(MCV>100fl)，中性粒細胞分葉過多(5葉者占5%以上或有6葉者)。
2.骨髓 呈增生性貧血且紅系出現典型的巨幼改變就可診斷為巨幼細胞性貧血。
3.葉酸和(或)維生素B12缺乏 為進一步明確是葉酸缺乏還是維生素B12缺乏，可進一步做下列各項檢查：
(1)葉酸和維生素B12水平：血清葉酸<6.81nmol/L(3ng/L)，紅細胞葉酸<227nmol/L(100ng/ml)可確定葉酸缺乏，血清維生素B12<75pmol/L(100pg/L)表示有缺乏，進一步測定血清高半胱氨酸或甲基丙二酸確診。為明確維生素B12缺乏的原因，有條件時可測定內因子抗體及維生素B12吸收試驗。
(2)試驗性治療：在無條件進行上述各項試驗時，可用試驗性治療達到診斷的目的。生理劑量的葉酸(或維生素B12)只對葉酸(或維生素B12)缺乏的患者有療效，對維生素B12(或葉酸)缺乏者無效。用藥后患者的臨床癥狀、血象和骨髓象若有改善和恢復，則能鑒別開來。葉酸及維生素B12同時缺乏者也常見，多有膳食質量長期不佳，同時素食、偏食者，以及一些消化道疾患者。此外，還應注意營養性巨幼細胞貧血時，鐵染色、血清鐵及轉鐵蛋白飽和度是增高的，否則應考慮是否同時有合鐵可能。
小兒巨幼細胞性貧血的診斷
小兒巨幼細胞性貧血的檢查化驗
1.外周血象 紅細胞數較血紅蛋白量降低得更明顯。早期血紅蛋白尚在正常范圍時，紅細胞數就已經減少。紅細胞體積增大，可有輕度大小不等，以大細胞為主。紅細胞內血紅蛋白充盈度良好，中央淡染區縮小。平均紅細胞體積(MCV)及平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)均大于正常，MCV>100fl,但平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)則在正常范圍，說明此種貧血為單純大細胞性貧血。粒細胞體積增大、數量減少、核染色質疏松，核分葉較多，多者可達5葉以上，如核分葉5葉以上的細胞超過5%或有6葉者,則有診斷價值。血小板數可減少、體積增大，出血時間延長。
2.骨髓象 骨髓細胞大多代償性增生旺盛，也有增生正常或增生低下者，但均有紅細胞巨幼變，胞體大、核染色質松、胞漿嗜酸性強，核、漿發育不平衡，胞核的發育落后于胞漿。粒細胞體大、核分葉多、核右移，巨核細胞核分葉過多、胞漿中顆粒減少，骨髓中血小板也較大。
3.血漿葉酸及維生素Bl2定量測定 葉酸或維生素Bl2減少或兩者皆減少。當血漿葉酸含量<3μg/L(6.7nmol/L),紅細胞葉酸<227nmol/L(100ng/ml)可確定葉酸缺乏，血漿維生素B12含量<100～140ng/L時有助于確診。
4.胃酸測定 患兒胃酸常降低，經治療后可恢復。
3.腦電圖檢查 有異常波形。
小兒巨幼細胞性貧血的鑒別診斷
為鑒別維生素Bl2缺乏抑或內因子缺乏，可采用57Co標記的維生素B l2進行Schilling試驗。巨幼紅細胞性貧血應與紅白血病、先天性腦發育不全癥鑒別，紅白血病時惡性巨幼紅細胞中，糖原染色(PAS)呈現巨大PAS陽性顆粒，而巨幼紅細胞性貧血時卻無此種表現;先天性腦發育不全的智力障礙發生于出生時，而巨幼紅細胞性貧血者的智力下降是繼發的，出生時智力正常，不難鑒別。
1.鑒別診斷
(1)全血細胞減少：巨幼細胞貧血可以全血細胞減少，在臨床上需與其他全血細胞減少的疾病鑒別，如再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征(MDS)、陣發性血紅蛋白尿(PNH)、脾功能亢進等。從臨床表現、血象特點、骨髓形態及必要實檢查鑒別并不困難。
(2)病態造血：葉酸和(或)維生素B12缺乏所致的巨幼細胞貧血在血細胞形態上均有明顯異常，如紅系比例增高且多個階段的巨幼改變，粒系核巨幼改變及過分葉，巨核多分葉及巨大血小板，MDS、紅白血病(M6)等也可有紅系增多伴紅系巨幼改變等病態造血。但其血象及骨髓、臨床轉歸還有其他特征能夠鑒別。
(3)溶血性貧血：巨幼細胞貧血有增生性貧血伴輕度黃疸要與溶血性貧血鑒別。
(4)神經系統：本病有神經系統受累，需與神經系統疾病鑒別。嬰兒期病人應與腦發育不全及其他有神經系統表現的遺傳代謝病進行鑒別。較大兒童應與神經脫髓鞘疾病相鑒別。病因方面鑒別：雖然營養性缺乏葉酸、維生素B12是小兒最常見的原因，但應當與其他原因所致的貧血進行鑒別。可進行維生素B12吸收試驗，異常者給予內因子后維生素B12吸收轉為正常，則可診斷為內因子缺乏。如仍不正常，則可考慮其他原因，如胃、腸道病變或手術所致，化療藥物、酒精或肝病引起的代謝障礙。
2.特殊類型的巨幼細胞貧血
(1)麥膠腸病及乳糜瀉(非熱帶性口炎性腹瀉或特發性脂肪下痢)：麥膠腸病在兒童患者中稱為乳糜瀉。常見于溫帶地區。特點為小腸黏膜的絨毛萎縮，上皮細胞由柱狀變成骰狀，黏膜層有淋巴細胞浸潤。發病與進食某些谷類物質中的麥膠有關。患者同時對多種營養物質，如脂肪、蛋白質、碳水化合物、維生素以及礦物質的吸收均有障礙。臨床表現為乏力、間斷腹瀉、體重減輕、消化不良、腹脹、舌炎和貧血。大便呈水樣或糊狀，量多、泡沫多、臭、有多量脂肪。血象及骨髓象為典型的巨幼細胞貧血。血清和紅細胞葉酸水平降低。治療用葉酸治療，不進含麥膠的食物亦很重要。
(2)熱帶口炎性腹瀉(熱帶營養性巨幼細胞貧血)：本病病因不清。多見于印度、東南亞、中美洲以及中東等熱帶地區的居民和旅游者。臨床癥狀與麥膠腸病相似。血清葉酸及紅細胞葉酸水平降低，用葉酸治療加廣譜抗生素能使癥狀緩解及貧血糾正。緩解后應用小劑量葉酸維持治療以防止復發。
(3)遺傳性乳清酸尿癥：是一種常染色體隱形遺傳性嘧啶代謝異常的疾病。多在嬰兒期起病，除有巨幼細胞貧血外，常體格發育遲緩、智力低下，也可有先天畸形及免疫缺陷。尿中有大量乳清酸結晶。患者的血清葉酸或維生素B12的濃度并不低，用葉酸或維生素B12治療無效，用尿嘧啶核苷或酵母治療可糾正貧血。
(4)幼年惡性貧血：幼年惡性貧血指嬰兒先天性缺少內因子的純合子狀態，不能吸收維生素B12而發生的惡性貧血。其父母和兄弟姊妹中可發現內因子分泌的缺陷。其血清中也不存在抗壁細胞和抗內因子的抗體。本病需與兒童惡性貧血相鑒別。后者年齡在10歲以上，有胃黏膜萎縮、胃酸缺乏、血清中有抗體。
(5)惡性貧血：大部分病因是由于淋巴細胞介導的免疫反應使胃壁細胞破壞造成。因手術切除胃組織引起的內因子缺少不屬于惡性貧血。多數病人在50～70歲發病。白種人發病率高，而亞洲人少見。臨床表現有貧血、胃腸道癥狀、神經系統癥狀和體征。如乏力、氣短，重者心功能不全、食欲不振、舌炎等。在兒童和嬰兒這些癥狀不明顯，年幼兒有生長緩慢及精神發育遲緩。診斷同維生素B12缺乏性巨幼細胞貧血，同時可有胃黏膜萎縮，胃酸減少，血及胃液壁細胞抗體及內因子抗體陽性。Schilling試驗異常表明有維生素B12吸收不良，給予內因子后可以糾正，此試驗可確定缺乏內因子。治療病人需要終身維生素B12補充治療，不應口服給藥，每月肌注維生素B12 100μg，神經系統癥狀明顯的用藥量應增大至1mg。
(6)遺傳缺陷： ①家族性選擇性維生素B12吸收不良癥：為常染色體隱性遺傳，回腸黏膜細胞缺少內因子-B12復合物的受體，或受體量正常，但功能不正常。1～15歲起病，多數在嬰兒期起病，表現維生素B12缺乏性巨幼細胞貧血，持久的蛋白尿，胃、腸黏膜組織學正常，胃酸和內因子分泌正常，無內因子抗體，Schilling試驗表現維生素B12吸收障礙，且不能被內因子糾正。病人須終身用維生素B12進行補充治療。 ②遺傳性轉鈷胺Ⅱ缺乏癥：為常染色體隱性遺傳，在出生后3～4周發病，有嘔吐，腹瀉，生長緩慢，虛弱及蒼白，出現重度、典型的巨幼細胞性貧血，神經系統癥狀在幾個月后出現。血清維生素B12及胃酸分泌均正常，也未證明存在內因子及壁細胞抗體。本病的發生與維生素B12的吸收不良和利用障礙有關。每周注射2000μg維生素B12可使血液學的變化獲得緩解。 ③甲基丙二酸尿癥：為常染色體隱性遺傳。患兒出生時正常，但隨蛋白質攝入很快出現嗜睡，生長緩慢，肌張力低下，呼吸窘迫，反復嘔吐及脫水。病人有血、尿甲基丙二酸的明顯升高，此外還有血、尿酮體和甘氨酸升高，血氨升高，代謝性酸中毒。發病原理是由于甲基丙二酰輔酶A轉位酶的酶蛋白構造發生變化，對維生素B12的親和力降低所致，維生素B12有短暫療效。變位酶完全缺乏的病人對維生素B12治療無反應，因此必須限制經丙酸途徑代謝的氨基酸的攝入，如纈氨酸、異亮氨酸、甲硫氨酸及蘇氨酸等。本病預后不良。 ④腺苷鈷胺缺陷(cblA病及cblB病)：為常染色體隱性遺傳。細胞線粒體內不能合成腺苷鈷胺，使甲基丙二酰輔酶A變位酶不能有正常功能。嬰兒期發病，其臨床表現與變位酶缺陷相同，但病情較輕，病情的輕重與對維生素B12治療的反應性有關。可以用氰鈷胺和羥鈷胺進行治療。 ⑤腺苷鈷胺-甲基鈷胺聯合缺陷(cblC病，cblD病及cblF病)：可能在甲基鈷胺及腺苷鈷胺合成階段前的酶存在缺陷，使細胞內不能合成這兩種鈷胺。起病于嬰兒早期。cdlD病起病稍晚。除有腺苷鈷胺缺陷的特點以外，病人還有同型胱氨酸血(尿)癥及低甲硫氨酸血癥，血清B12和葉酸并不降低，且有升高。采用羥鈷胺治療。 ⑥甲基鈷胺缺陷(cblE病及cblG病)：為常染色體隱性遺傳。細胞內不能合成甲基鈷胺，使甲硫氨酸合成酶失去功能。2歲以內起病，也主要表現巨幼細胞貧血及神經系統癥狀。有同型胱氨酸血(尿)癥及低甲硫氨酸血癥，無血、尿甲基丙二酸升高。鈷胺治療可以改善血液學異常，但不能改變已經出現的神經系統癥狀。 ⑦亞甲基四氫葉酸還原酶缺陷：嬰兒發育落后，有神經系統癥狀，如驚厥、小頭畸形、精神異常等，血清及紅細胞的葉酸含量異常增高，骨髓可見巨幼紅細胞，檢查發現肝臟內N5-甲基四氫葉酸轉移酶的活性低于正常，引起N5-甲基四氫葉酸儲積于體內，而其他的活性型葉酸缺乏，結果造成骨髓內巨幼紅細胞的增生。治療困難。 ⑧谷氨酸亞氨甲基轉移酶缺陷：患者的智力及身體發育不全，并伴有貧血，骨髓細胞輕度巨幼變。血清內的葉酸濃度盡管增高，可是由尿內排泄的亞胺甲酰基谷氨酸卻異常多。這是由于亞胺甲基轉移酶的活性降低，使組氨酸的代謝發生障礙，因而導致中間代謝產物亞胺甲酰基谷氨酸的排泄增加所致。
小兒巨幼細胞性貧血的并發癥
可并發黃疸、紫癜、鼻出血、心臟擴大、心功能不全、吸收不良、舌下潰瘍、手足對稱性麻木、感覺障礙、智力障礙、發育落后或智力倒退、踝陣攣等。
小兒巨幼細胞性貧血的預防和治療方法
加強營養知識教育，應提倡母乳喂養，合理喂養，及時添富含維生素B12及葉酸的食品。嬰兒孕婦應多食新鮮蔬菜和動物蛋白質，妊娠期應補充葉酸。糾正小兒不良飲食習慣及不正確的烹調方法。在營養性巨幼細胞貧血高發區，應積極宣傳改進食譜。對慢性溶血性貧血或長期服用抗癲癇藥者，應給予葉酸預防性治療，全胃切除者應每月預防性肌內注射維生素B12 一次。
小兒巨幼細胞性貧血的西醫治療
(一)治療
1.去除病因 首先應去除病因。如喂養不當應予以糾正，慢性腹瀉應予以治療。對于不能根治的先天性缺陷，只能采用補充或替代療法。如有原發病應積極治療。一般的營養也應加強。
2.葉酸 葉酸不能改善維生素Bl2缺乏引起的神經癥狀，故在無明顯神經癥狀的巨幼紅細胞性貧血可用葉酸進行治療。每天口服葉酸5～15mg，維生素C 300mg;后者可加強前者的療效。
3.維生素Bl2 營養因素引起的維生素Bl2缺乏者，可給予維生素B12 ，每3天肌內注射0.1mg，共2～3周。其他原因引起或病情嚴重者可每月1次，每次mg，待血象正常后，減量維持。
5.鐵劑 治療期間要適當加服鐵劑以供造紅細胞所需。
6.輸血 嚴重貧血已引起心功能不全者，應小量多次輸血，以減少慢性缺氧。輸血時點滴速度要緩慢。
7.補鉀 嚴重巨幼紅細胞貧血病兒在治療開始48h，血鉀可突然下降，加之心肌因慢性缺氧，可發生突然死亡，嚴重巨幼紅細胞性貧血患兒，治療時應同時補充鉀鹽。
(二)預后及時、正確診治，預后多良好。但如病程遷延，已發生神經系統器質性病變則造成永久性的神經系統損傷。
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