多發性骨髓瘤
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多發性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是漿細胞異常增生的惡性腫瘤。一種進行性的腫瘤性疾病.其特征為骨髓漿細胞瘤和一株完整性的單克隆免疫球蛋白(IgG,IgA,IgD或IgE)或Bence Jones蛋白質(游離的單克隆性κ或γ輕鏈)過度增生. 多發性骨髓瘤常伴有多發性溶骨性損害,高鈣血癥,貧血,腎臟損害,而且對細菌性感染的易感性增高,正常免疫球蛋白的生成受抑.發病率估計為2~3/10萬,男女比例為1.6:1,大多患者年齡＞40歲黑人患者是白人的2倍.
目錄 |
病因及發病機制
病因不明.在骨髓瘤患者培養的樹突狀細胞中,發現了與卡波西肉瘤相關的皰疹病毒,這提示兩者存在一定的聯系.該病毒編碼的白介素-6(IL-6)的同系物.人類IL-6可促進骨髓瘤生長,同時刺激骨的重吸收. 此種特殊的細胞來源尚不明了.通過免疫球蛋白的基因序列和細胞表面標志分析提示為后生發中心細胞惡性變而來.
臨床表現
多發性骨髓瘤起病徐緩，可有數月至十多年無癥狀期，早期易被誤診。MM的臨床表現繁多，主要有貧血、骨痛、腎功能不全、感染、出血、神經癥狀、高鈣血癥、淀粉樣變等。
（一）多發性骨髓瘤瘤細胞浸潤表現
1．骨痛、骨骼變形和病理骨折 骨髓瘤細胞分泌破骨細胞活性因子而激活破骨細胞，使骨質溶解、破壞，骨骼疼痛是最常見早期出現的癥狀，約占70%，多為腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤細胞對骨質破壞，引起病理性骨折，可多處骨折同時存在。
2．貧血和出血 貧血較常見，為首發癥狀，早期貧血輕，后期貧血嚴重。血小板減少，出血癥狀多見、皮膚粘膜出血較多見，嚴重可見內臟及顱內出血。
3．肝、脾、淋巴結和腎臟浸潤 肝、脾輕度、中度腫大，頸部淋巴結腫大，骨髓瘤腎。
4．其他癥狀 部分病人在早期或后期可出現肢體癱瘓、嗜睡、昏迷、復視、失明、視力減退。
（二）多發性骨髓瘤細胞分泌大量M蛋白引起的癥狀
1．多發性骨髓瘤的繼發感染 感染多見于細菌，亦可見真菌、病毒，最常見為細菌性肺炎、泌尿系感染、敗血癥，病毒性帶狀庖疹也可見。
2．多發性骨髓瘤的腎功能損害 50%－70%病人尿檢有蛋白、紅細胞、白細胞、管型，出現慢性腎功能衰竭、高磷酸血癥、高鈣血癥、高尿酸血癥，可形成尿酸結石。
3．多發性骨髓瘤的高粘滯綜合征 約為2%－5%發生率，頭暈、眼花、視力障礙，并可突發暈厥、意識障礙。多見于IgM型多發性骨髓瘤。
4．多發性骨髓瘤的淀粉樣變 發生率為5%－10%，常發生于舌、皮膚、心臟、胃腸道等部位。
分型分期
免疫學分型
1、IgG型：多見，占55%～70%，分泌輕鏈者占50%～70%，κ/λ比例為2～3∶1。易感染，病程長，高鈣血癥和淀粉樣變較少見，預后在各型中最好。
2、IgA型：占20%～27%，分泌輕鏈者占50%～70%，κ/λ比例為1～2∶1。感染較少見。高鈣血癥明顯，合并淀粉樣變，出現凝血異常及出血傾向機會較多，預后較差。
3、IgD型：少見，僅占1%～2%，分泌輕鏈者占90%，κ/λ比例為1∶9。瘤細胞分化較差，易并發漿細胞性白血病，幾乎100%合并腎功能損害，生存期短。
4、IgE型：罕見，多為λ型。易合并漿細胞性白血病。
6、輕鏈型：占20%，分泌輕鏈者占100%，κ/λ比例為1.2∶1。80%～100%有凝溶蛋白尿，極易出現高鈣血癥、腎功能不全和淀粉樣變性，預后很差。
7、雙克隆或多克隆型免疫球蛋白型：占2%，亦可為雙輕鏈型。
8、非分泌型：占1%以下，血中無M蛋白，尿中無凝溶蛋白。
分期
ISS國際分期系統（2003）
分期 血清β2-MG水平 中位生存期（月）
Ⅰ期 <3.5mg/L 62
Ⅱ期 Ⅰ和Ⅲ期之間 44
Ⅲ期 ≥5.5mg/L 29
并發癥
- 骨折 病理性骨折,常見于顱骨、盆骨、肋骨、脊柱骨骨折等。
- 高鈣血癥 骨髓瘤合并高鈣血癥在歐美患者中的發生率可達30%～60%，臨床可表現為食欲不振、惡心、嘔吐、煩渴性多尿、昏迷。
- 腎臟損害 是MM常見和重要的并發癥，也是患者死亡的主要原因之一。
多發性骨髓瘤
急、慢性腎功能衰竭是多發性骨髓瘤的重要并發癥之一，也是診斷上的重要線索，它可發生在多發性骨髓瘤的任何階段。
- 高黏滯綜合征 在MM患者中發生率為10%，常表現視力下降、意識障礙、中樞神經系統紊亂、心衰等。
- 血液系統并發癥 貧血、出血、血栓。
- 感染 在病程中可反復出現感染、發熱。如皮膚感染、肺部感染等。
- 淀粉樣變性 引起相應的臨床表現，包括舌肥大、腮腺腫大、心肌肥厚、心臟擴大、腹瀉、外周神經病、肝脾腫大等。
- 神經系統損害 MM合并神經系統損害的發病率28.6%～40%，包括脊髓壓迫、神經根脊髓壓迫等。
疾病診斷
1、好發年齡多為40歲以上，男多于女。
2、病變前期可無明顯癥狀，僅存在血沉增快、貧血、蛋白尿等癥狀。
3、可有骨關節、腰背疼痛、顱骨、胸肋骨瘤形成，以胸肋、鎖骨連接處發生串珠樣結節及溶骨性鉆鑿樣或鼠咬狀圓形骨質缺損為特征，可出現病理性骨折、截癱、肋間及坐骨神經痛等。
4、可損害腎臟而造成蛋白尿、腎小管病、腎病綜合征、尿毒癥等。
5、因血液粘稠度增高而引起頭暈、頭痛、視力障礙、胸悶、眩暈、出血等癥狀。
6、易引起肺部、泌尿系感染。
7、實驗室檢查
（1）血清異常球蛋白增多而白蛋白正常或減少。尿凝溶蛋白半數陽性。
（4）骨骼X線檢查可見多發性溶骨性穿鑿樣骨質缺損區或骨質疏松、病理性骨折。
（5）誤診率罰高，應注意與慢性炎癥、傷寒、紅斑狼瘡、肝硬變轉移癌所致反應性漿細胞增多癥（漿細胞小于10％，無形態異常）、良性單克隆丙球蛋白血癥（無骨骼變化）和老年性骨疏松、甲狀腺功能亢進相鑒別。
8、多發性骨髓瘤患者的骨髓象：骨髓象檢查對診斷本病具有決定性意義。骨髓常增生活躍，骨髓瘤細胞一般都在5％以上，多者可達95％。瘤細胞有時呈不均勻分布，須多部位多次骨穿方能確診。孤立性骨髓瘤在X線確定位置后骨穿確診率高。漿細胞系統明顯增多，主要為多發性骨髓瘤細胞，其特點為：
①細胞大小不一，有時可見巨型、多枚骨髓瘤細胞；
③胞漿著色異常，部分呈嗜堿性，部分呈嗜酸性，有時胞漿內見紅色或結晶狀包涵體即羅氏小體。核周圍淡染區常不明顯或消失，可合少量嗜苯胺藍顆粒或空泡。有時可見藍色小球狀，直徑約2u的充滿胞漿的包涵體。根據形態學的不同將骨髓瘤細胞分為成熟型、不成熟型、中間型及原漿細胞型4類。電鏡下可見骨髓癌細胞的粗糙內質網豐富，形態不一；核糖體減少，高爾基體發達；線粒體較大，數已增多，嵴高而膨脹。
鑒別診斷
多發性骨髓瘤是較易發生誤診的內科疾患之一。在臨床上常被誤診為“骨質疏松”、“骨轉移癌”、“腰椎結核”、“腎病”、“復發性肺炎”、“泌尿系感染”等病。
在診斷時又需與反應性漿細胞增多癥、意義未明單克隆免疫球蛋白血癥、原發性巨球蛋白血癥、原發性系統性淀粉樣變性、伴發于非漿細胞病的單克隆免疫球蛋白增多、骨轉移癌、原發于骨的腫瘤、原發性腎病、甲狀旁腺功能亢進等病鑒別。
預防措施
多發性骨髓瘤常見的并發癥也是患者死亡的主要原因之一，本病的發生與環境、等因素有關，故預防多發性骨髓瘤發生，增強病人的體質，積極治療慢性疾患，避免射線及化學毒物的接觸，對于疾病的防治具有重要的意義。
1、首先應避免與致病因素接觸，若有接觸史或病狀可疑者，應定期體檢，爭取早期發現及時治療。
2、患者宜參加適當的經常性活動，以減少脫鈣。
3、注意個人衛生，防止感染。
4、注意調理情志，防止七情太過，從而保持氣血和暢，陰陽平衡，預防疾病的發生。
5、保持樂觀情緒，性情勿大怒、勿大悲傷，注意身體鍛煉。
疾病治療
無根治療法，仍以抗腫瘤化療為主。
（1）M2方案：卡氮芥20mg／m2靜注，第1日環磷酰胺400mg／平方米靜注，第1日；苯丙酸氮芥每日mg／平方米，第1～7日口服，每日mg／平方米口服，第1～4日；強松每日mg／平方米口服，第1～7日，每日mg／mg口服，第8～14日。21日為1個療程，2個療程間竭14日，共6個療程。強的松在第3或第4個療程起逐漸停用。對M2方案已產生抗藥、難治或晚期多發性骨髓瘤者，可采用VAD方案：長春新堿1mg靜注，每日1次，共4日；阿霉素10mg靜注，每日1次，共4日；地塞米松10mg靜注，每日1次，共4日，再于9～12日，17～21日應用，每25日重復1個療程。如不能耐受聯合化療，可單獨或使用。
（2）干擾素：a－2a干擾素3×10U肌注，每日增加劑量為6×10U、9×10U、18×10U以至50×10U，反應嚴重或治療4周以上無效應停藥。
（3）貧血、感染可難予對癥抗貧血、抗感染治療。
（4）高血清粘滯癥可行血漿分離；高鈣血癥可給生理鹽水1000ml靜滴，強的松20mg，每日次口服或氫化可的松每日～300mg靜注。
（5）骨髓移植。大劑量化療已解后，可考慮自身或同種異體骨髓存移植。
化療注意事項
(1) 開始治療前診斷必須明確，白血病、多發性骨髓瘤與惡性組織細胞瘤必須得到血液學和骨髓細胞學診斷。惡性淋巴瘤與其它各種實體瘤必須得到局部組織的病理診斷，化療藥物一般不用于診斷性治療，更不能作為安慰劑使用，以免給病人造成不必要的損失。
(2) 患者一般情況較好，血象及肝、腎功能正常，才能耐受化療。凡有下列情況之一者，應慎重考慮藥物的種類與劑量：[1] 年老體弱；[2] 以往經過多種化療或與放療同時進行；[3] 肝、腎功能異常；[4] 明顯貧血；[5] 白細胞或血小板低于正常值；[6]營養不良、血漿蛋白明顯減少；[7] 腫瘤骨髓轉移；[8] 腎上腺皮質功能不全；[9] 有發熱、感染或其它并發癥；[10] 心肌病變等；[11] 慢性肺功能不全。
化療失敗的原因
1．病人方面 ：骨髓與其它重要器官(肝、腎、心、肺等)的功能不全，患者的一般情況太差，不能耐受化療。
2．腫瘤方面：原發或繼發性抗藥；增殖比率較低處于靜止期細胞多；腫瘤的負荷過大，瘤細胞在1011 以上。
3．藥物方面：選擇性不強，對腫瘤和正常組織細胞的損傷差別不大；對GO期細胞無效或效力太差；不能作用于“避難所”內的瘤細胞如不能通過血腦屏障而進入顱內；最有效的使用方法尚未找到。
疾病康復指導
（一） 生活調理
①勞逸結合，尤其中老年人，注意不要過度勞累，保持心情舒暢。
②MM病人易出現病理性骨折，故應注意臥床休息，避免負重等勞動或運動。
（二） 飲食調理
飲食宜清淡，選用抑制骨髓過度增生的食品，如海帶、紫菜、裙帶萊、海蛤、杏仁。對癥選用抗血栓、補血、壯骨和減輕脾腫大的食品，穩定期可長期服用"康血寧"藥茶。
① 抑制骨髓過度增生食療方 桃花魚片：青魚肉適量，桃仁酥10g。魚肉切絲，共炒熟即可。適用于各型多發性骨髓瘤。
②抗血栓食療方 山楂甜羹：山楂50g，紅花50g。煮羹作點心食。適用于伴有高粘滯血癥的多發性骨髓瘤患者。
③補血、抗消耗食療方
黃芪銀耳湯：黃芪9g，銀耳12g，加水300ml，文火煮1小時加冰糖適量，每日服一次。治療多發性骨髓瘤緩解期，氣陰虛，口干，盜汗，失眠者。
家庭護理
1.休息 一般病人可適當活動，過度限制身體能促進病人繼發感染和骨質疏松，但絕不可劇烈活動，應避免負載過重，防止跌、碰傷，視具體情況使用腰圍、夾板，但要防止由此引起血液循環不良。如病人因久病消耗，機體免疫功能降低，易發生合并癥時，應臥床休息，減少活動。有骨質破壞時，應絕對臥床休息，以防止引起病理性骨折。
2.為防止病理性骨折 應給病人睡硬板床，忌用彈性床。保持病人有舒適的臥位，避免受傷，特別是墜床受傷。
3.飲食護理 給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的飲食。腎功能不全的患者，應給予低鈉、低蛋白或麥淀粉飲食，以減輕腎臟負擔。如有高尿酸血癥及高鈣血癥時，應鼓勵病人多飲水，每日尿量保持在2000ml以上，以預防或減輕高鈣血癥和高尿酸血癥。
4.對肢體活動不便的老年臥床病人，應定時協助翻身，動作要輕柔，以免造成骨折。受壓處皮膚應給予溫熱毛巾按摩或理療，保持床鋪干燥平整，防止褥瘡發生。
5.口腔護理 腎功能損害的病人，因代謝物積累過多，部分廢物進呼吸道排出而產生口臭，影響病人食欲，應做好口腔護理，并給予0.05%洗必泰液和4%碳酸氫鈉液交替漱口，預防細菌和真菌感染。
6.疼痛護理 隨著病情進展，骨痛癥狀難以緩解，骨痛程度輕重不一，主要發生于富含紅骨髓的骨骼，如肋骨、胸骨等。神經根可因受壓而出現神經痛。要關心體貼病人，盡量減輕病人痛苦。尤其對病人因身體活動時引起的疼痛，應密切觀察，細心護理。按醫囑給予適量的鎮靜止痛藥，必要時可給予杜冷丁、嗎啡等鎮痛藥。也可進行局部放射治療，以減輕癥狀。神經性疼痛的病人可給予相應的局部封閉或理療。
7.貧血護理 觀察貧血的癥狀和判斷貧血程度，給予相應的護理。
8.預防感染 本病以呼吸道感染和肺炎為多見，其次是泌尿道感染，故應保持病室清潔空氣，溫濕度適宜，避免受涼和防止交叉感染，協助病人經常更換體位，及時排痰；鼓勵水化利尿。
9.化療護理 化療期間病人應多飲水，每日入液量不少于3000ml，并堿化尿液，準確記錄液量，維持水電解質平衡。
10.心理護理 疏導病人說出自已的憂慮，加倍地給予關愛和照顧，盡力緩和病人的精神壓力，幫助病人正視現實，擺脫恐懼，情緒平穩。
參看
| 血液 |
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| 白血病 和 白血球 |
| 淋巴系統: 淋巴性白血病 (急性, 慢性) | 淋巴瘤 (霍奇金淋巴瘤, 非霍奇金淋巴瘤) | 淋巴增生 | 骨髓癌 (多發性骨髓癌, 質漿細胞瘤) |
| 骨髓: 骨髓性白血病 (急性, 慢性) | 骨髓增殖性疾病 (原發性血小板增多癥, 紅血球增多癥) | 骨髓成形不良癥候群 | 骨髓纖維化 | 嗜中性白血球過低癥 |
| 紅血球 |
| 貧血 | 血色病 | 鐮狀細胞貧血 | 地中海貧血 | 溶血性貧血 | 再生不良性貧血 | 蠶豆癥 | 遺傳性球形紅細胞增多癥 | 遺傳性橢圓形紅血球增多癥 | 其他血紅蛋白病 |
| 凝血因子和血小板 |
| 血栓形成 | 深靜脈血栓形成 | 肺栓塞 | 血友病 | 自發性血小板缺乏紫斑癥 | 血栓性血小板缺乏紫斑癥 | 彌散性血管內凝血 |
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