全膀胱切除術(shù)
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全膀胱切除術(shù)
全膀胱切除術(shù)在男性是將膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是將膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整塊切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔側(cè)壁和血管的周圍組織（包括淋巴結(jié)和淋巴管）；在女性則另外包括闊韌帶、子宮、子宮頸和部分陰道。
目錄 |
適應(yīng)癥
1.膀胱基底部或頸部浸潤性惡性腫瘤或膀胱廣泛乳頭狀腫瘤，用其他方法不能治療者。
2.反復(fù)發(fā)作的多發(fā)性乳頭狀癌。
3.膀胱原位癌，膀胱活組織檢查腫瘤細(xì)胞為Ⅱ～Ⅲ級者。
4.結(jié)核性攣縮膀胱伴有膀胱頸部或尿道狹窄者。
5.先天性膀胱外翻，經(jīng)修補(bǔ)手術(shù)失敗者。
6.復(fù)雜的膀胱陰道瘺，反復(fù)修補(bǔ)無效者。
7.頑固性間質(zhì)性膀胱炎。
術(shù)前準(zhǔn)備
1.術(shù)前行體檢、直腸檢查和腹部雙合診、腫瘤活組織檢查以及胸透等，明確膀胱腫瘤性質(zhì)、侵犯深度以及有無遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移。
2.檢查血尿素氮、肌酐及靜脈腎盂造影等，了解上尿路功能，有無腎積水、結(jié)石和腫瘤。
3.如行輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，術(shù)前應(yīng)了解肛門括約肌功能狀況，必要時可做鋇灌腸檢查，除外結(jié)腸腫瘤。
4.術(shù)前腸道準(zhǔn)備同輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。
5.術(shù)前在麻醉下用生理鹽水沖洗膀胱，直至回流液清晰。將導(dǎo)尿管留置。
6.備血1000～1500ml。
麻醉
連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。
手術(shù)步驟
1.體位 頭低仰臥位，用海綿墊將骶尾部墊高。
2.切口、顯露 下腹正中切口，分離膀胱前間隙及膀胱兩側(cè)，推開腹膜反折部，顯露膀胱前壁直達(dá)前列腺。
3.探查腹腔 切開前腹膜，探查肝臟及腹膜后和盆腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，如肝臟無轉(zhuǎn)移，可行手術(shù)。盆腔以上淋巴結(jié)如有腫大，應(yīng)首先將高位的腫大淋巴結(jié)送冰凍切片檢查，明確有無轉(zhuǎn)移；有轉(zhuǎn)移者，不宜手術(shù)。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小腸或乙狀結(jié)腸腸袢與之粘連，不應(yīng)作為不能切除的依據(jù)。
4.切斷輸尿管 在盆腔邊緣切開后腹膜，分離輸尿管，將輸尿管在盆腔邊緣之下4～5cm處切斷，遠(yuǎn)端結(jié)扎加縫扎，留待與膀胱一并切除（因輸尿管常被腫瘤淋巴浸潤，故切除不宜過短）。近端內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，將尿引流出手術(shù)區(qū)，減少腹腔污染。早期切斷輸尿管，可避免膀胱存尿后膨脹，影響操作。
5.分離膀胱 繼續(xù)將膀胱頂部和后部腹膜剝離，當(dāng)腹膜與膀胱壁粘連，疑有局部浸潤時，應(yīng)在距粘連部邊緣2cm以上處環(huán)形剪開腹膜，使粘連部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切除。然后，從后腹膜側(cè)切口將腹膜向側(cè)壁分離，分別切斷和結(jié)扎閉塞的臍動脈和輸精管。沿兩側(cè)輸精管下段向內(nèi)、向下分離，直至膀胱底部。將膀胱上動脈切斷和結(jié)扎。將髂總動脈分叉處以下的淋巴結(jié)與輸精管一起向下分離。鈍性分離膀胱和前列腺，直至前列腺頂部。分離前列腺和直腸之間的Denovillier筋膜時，注意防止損傷直腸前壁。將恥骨前列腺韌帶分離、切斷，結(jié)扎其間的陰莖背深靜脈。
6.切斷尿道 將尿道內(nèi)導(dǎo)尿管拔出，尿道用長鉗鉗夾后切斷，將近端向上翻起，遠(yuǎn)端用0號鉻制腸線縫扎。
7.局部清除 將膀胱及前列腺側(cè)韌帶和供應(yīng)膀胱及前列腺的膀胱下動脈切斷、結(jié)扎。將前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴結(jié)（髂血管附近、股神經(jīng)之內(nèi)及腹主動脈分叉之下的淋巴結(jié)）一并取除。檢查如有出血，大多來自陰部靜脈叢，可用紗布墊放于恥骨聯(lián)合下壓迫止血，于輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)或回腸膀胱術(shù)后取出，一般出血多能停止，因此不必留置紗布塞條；如仍不止，可留置紗布塞條。
8.輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)或腸管膀胱術(shù)（方法見腸膀胱擴(kuò)大術(shù)）。
9.引流、縫合 在膀胱窩置3～4根香煙引流，切口逐層縫合。
術(shù)中注意事項(xiàng)
1.注意防止直腸的損傷 在進(jìn)行分離膀胱后壁和直腸前壁之間時，可用手指推開直腸，在手術(shù)的前方剪斷前列腺尖部。一旦將直腸損傷，應(yīng)即用腸線和絲線間斷縫合兩層，在會陰部放一香煙引流并行結(jié)腸造瘺術(shù)引開糞流。
2.防止陰部血管叢出血 在處理膀胱和前列腺側(cè)韌帶時易損傷該靜脈從而發(fā)生出血。一旦發(fā)生出血，應(yīng)立即用紗布墊壓迫出血，然后進(jìn)行其余手術(shù)步驟，待其他手術(shù)步驟結(jié)束，再逐步取除紗布墊，多已止血。
術(shù)后處理
同輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。
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