腸膀胱擴大術
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腸膀胱擴大術
腸膀胱擴大術包括回腸、結腸和回盲腸膀胱擴大術，其中以回腸和乙狀結腸膀胱擴大術較為常用。
目錄 |
適應癥
1.泌尿系結核，病腎已切除，膀胱已經瘢痕化，膀胱容量不足100ml，經抗結核藥物治療半年以上，尿內已無膿球、結核菌，體內其他部位結核已穩定者。
3.女性間質性膀胱炎久治不愈者。
5.輸尿管乙狀結腸吻合術后有嚴重并發癥，不能控制，而下尿路已恢復正常者。
禁忌癥
1.嚴重尿道狹窄，短期內不能治愈者。
2.膀胱尿道括約肌功能不良者。
3.回腸或結腸有病變者（如結核性病變或多發性憩室等）。
4.全身或泌尿系統仍有進行性結核者。
術前準備
除與輸尿管乙狀結腸吻合術相同外，還需注意術前先行驅蛔。
麻醉
連續硬膜外麻醉或連續腰麻。
手術步驟
（一）回腸膀胱擴大術
1.切口 自恥骨聯合起到恥骨聯合和臍部中點，然后折向右上到臍和髂前上棘的中點。
2.游離回腸 開腹后，在距回盲瓣15cm處選擇一段血運良好、長約15cm的回腸予以切斷游離。游離腸袢以生理鹽水與1%新霉素溶液反復沖洗，直至回液清晰。將游離腸袢近端縫合關閉，內層用2-0腸線作全層連續縫合，外層用絲線作漿肌層間斷縫合。
3.回腸膀胱吻合 將彎縮膀胱壁不健康的部分切除，剩余部分與游離回腸袢的遠端吻合，內層用2-0鉻制腸線作粘膜層連續縫合，外層用細絲線間斷縫合 ⑷。吻合口外放香煙引流，自切口下端引出。并從尿道插入留置導尿管，引流膀胱。
4.關閉后腹膜 將游離腸袢置于腹膜外，游離腸袢系膜緣與后腹膜縫合，以免形成內疝。然后，逐層縫合腹壁切口。
（二）乙狀結腸膀胱擴大術
1.切口 下腹正中切口，腹膜外分離膀胱；如膀胱太小，不易辨認，可將一金屬尿道探子由尿道放入膀胱以助識別。分離范圍應超過膀胱上半部。
2.分離輸尿管 分離時注意保留其供應血管，以備以后切斷并與乙狀結腸腸袢吻合。
3.選擇與游離乙狀結腸腸袢 于中線切開腹膜，提出乙狀結腸，選擇適當的乙狀結腸腸袢，估計該腸袢游離后必須與膀胱吻合時沒有張力，而且游離系膜中保存的乙狀結腸動、靜脈分支應能維持腸袢足夠的血運。游離腸袢的長度約15cm，切斷腸管，向游離腸腔內注入1%新霉素溶液和生理鹽水，反復沖洗，直至回流液清晰為止。
4.恢復腸道連續性 于游離腸袢的左側，將乙狀結腸的近端與遠端吻合，以恢復其連續性。吻合前，應將兩斷端附近的脂肪垂剝離，以免嵌入吻合口影響愈合，形成糞瘺。
5.切除病變膀胱 將輸尿管在近膀胱處切斷，用8號輸尿管導管自斷端插入腎盂，引開尿流，術后還可作為輸尿管結腸吻合處的支架引流。切除膀胱的后上部，盡可能切除病變組織，使剩余的膀胱呈一碟形，以減少術后吻合口狹窄的機會。
6.吻合游離乙狀結腸袢和膀胱后壁 將游離乙狀結腸腸袢遠端與膀胱作對端吻合，先用細絲線間斷縫合吻合口的后壁外層，然后用2-0鉻制腸連續縫合后壁的粘膜層。前壁留待輸尿管與游離乙狀結腸腸袢吻合后縫合。
7.吻合輸尿管和游離乙狀結腸 將輸尿管與乙狀結腸腸袢作粘膜下隧道法吻合。在結腸帶上作長約3～4cm的粘膜外縱切口，形成隧道，將輸尿管從隧道遠端的粘膜小切口放入腸腔，由乙狀結腸腸袢與膀胱吻合口未縫合的前壁拉出，然后作輸尿管斷端與腸粘膜切口的端側吻合。再縫合隧道壁以包埋輸尿管于隧道內。在膀胱前壁或腸袢前壁另作一小切口，將輸尿管導管經此切口拉出并引流到腹壁外，小切口周圍用腸線縫合并固定導管。另外，再從尿道插入留置導尿管，引流膀胱。
8.吻合游離乙狀結腸腸袢和膀胱前壁 將乙狀結腸袢與膀胱吻合口的前壁縫合，粘膜層用2-0鉻制腸線連續縫合，外層用細絲線間斷縫合。
9.關閉游離乙狀結腸腸袢近端 用2-0鉻制腸線將游離乙狀結腸腸袢近端作全層連續縫合。從留置導尿管注入生理鹽水，檢查各縫合口有無漏水。
10.固定腸袢、引流、縫合 用細絲線縫合乙狀結腸系膜上的缺口，將結腸袢固定于后腹壁，以防腸袢扭轉。然后，縫合后腹膜，將乙狀結腸腸袢膀胱的吻合口置于腹膜外。沖洗創面，恥骨后間隙放香煙引流，與輸尿管導管同自切口下端引出。最后，逐層縫合腹壁切口。
術中注意事項
以上兩種手術均需注意下列事項：
1.腸膀胱擴大術最適用于良性的膀胱病變，如結核性攣縮膀胱等。術中應將病變的和無收縮能力的膀胱壁切除，以防尿漏及吻合口破裂。
2.游離腸管不宜過長，其長度應不超過15cm，過長可使尿液郁積，腸管膨脹，腸管與尿液的接觸面過大，以致發生血液化學改變。
3.如輸尿管原有狹窄，引起回流和腎盂、輸尿管積水，應移植狹窄部近端的輸尿管，輸尿管不宜分離過長，以免壞死、扭轉。
4.腸膀胱吻合口宜大，以防術后收縮狹窄。
5.采用回腸時，在小兒應在恥骨上“膀胱”放蕈狀導管引流，以免大量粘液將導尿管堵塞；采用結腸時，應放輸尿管導管引流腎盂，經結腸腸袢或膀胱前壁引出。
6.全部吻合口應盡量置于腹膜外，以減少腹膜炎并發癥的機會。
7.腸膀胱吻合方式很多圖3⑴～⑸。其中，T形吻合者，排尿時遠端有殘余尿；環形吻合者，也有大量殘余尿；貓尾形吻合者，排尿作用較好；扇形吻合者，效果最好。
術后處理
1.禁食1～2日。腸蠕動恢復后進流質飲食。
2.術后保癥膀胱導尿管通暢，應每日用生理鹽水沖洗膀胱，維持膀胱排空1周以上。
3.應用抗生素。如原發病為結核，術后還應用抗結核藥物。
4.注意避免經輸尿管引流腎盂的輸尿管導管脫出體外，或管腔被粘液堵塞。術后7～9日拔除。
5.香煙引流于術后2～3日拔除。
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