腸外營養
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腸外營養（parenteral nutrition，PN）又稱靜脈營養(intravenous nutrition)，是從靜脈內供給營養作為手術前后及危重患者的營養支持，全部營養從腸外供給稱全胃腸道營養（total parenteral nutrtion，TPN）。腸外營養的途徑有周圍靜脈營養和中心靜脈營養。 腸外營養（PN）是經靜脈途徑供應病人所需要的營養要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素。腸外營養分為完全腸外營養和部分補充腸外營養。目的是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養狀況、體重增加和創傷愈合，幼兒可以繼續生長、發育。靜脈輸注途徑和輸注技術是腸外營養的必要保證。
一般靜脈營養是通過外周靜脈輸入營養液(以葡萄糖為主)。此法沿用已久，操作簡便，但從外周靜脈不能輸入高滲溶液(高滲液刺激靜脈，易引起血栓靜脈炎)，故不能滿足患者營養的需要。完全靜脈營養是通過深靜脈輸入高營養液（包括氨基酸、必需脂肪酸、維生素、電解質和微量元素等），可滿足患者高營養的需求，1962年臨床應用此法獲得成功。但此法要求一定的設備條件，操作技術難度較大，無菌操作要求嚴格，易并發感染及合并癥，所以必須嚴格掌握適應癥。
靜脈營養的能源物質最早是以葡萄糖溶液為主，之后是麥芽糖、果糖、糖醇等。乳化脂肪的研究與應用為靜脈營養提供了高能源物質。乳化脂肪由植物油、乳化劑、水及張力劑組成。常用的植物油為棉子油、大豆油或紅花油。乳化脂肪體積小，供給熱能多，同時供給必須脂肪酸，并以等滲形式出現，可從周圍靜脈輸注。
靜脈營養的氮源物質主要是水解蛋白和結晶氨基酸。水解蛋白的原料主要是酪蛋白和血纖維蛋白。結晶氨基酸原料純凈，其氨基酸組成可人工配制。靜脈營養中常使用氨基酸制劑，其目的是提供生理上適宜的蛋白質營養，適當的氨基酸制劑應當含有適量的必需氨基酸與非必需氨基酸，避免氨基酸之間不平衡與相互拮抗。氨基酸制劑分為水解蛋白注射液與結晶氨基酸混合液兩種。目前廣泛采用的是酪蛋白水解液，但發展的趨勢是逐漸以結晶氨基酸混合液取代水解蛋白注射液。水解蛋白液不存在配方問題，其組成氨基酸常隨原料而定，結晶氨基酸混合液則必須根據一種固定的配方來配制。商品氨基酸混合液大多根據高生物價值的食物蛋白質的氨基酸模式或人體必需氨基酸需要量模式而配制。為了保證靜脈輸注的氨基酸得到充分的利用，必須同時輸注糖類及乳化脂肪以滿足熱能需要。熱能與氨基酸的比值應為120:1或200:1才能使氨基酸最大限度地被利用，每日還應至少供給糖類100g（或者熱能的20％來自糖類），這樣才能避免酮病的發生。
靜脈營養液的性質不同，進入靜脈的途徑也不同。若靜脈營養液是高滲糖類溶液，就只能采用導管從深靜脈輸注，因這類溶液濃度大，從周圍靜脈輸注容易引起血栓靜脈炎。若靜脈營養液由糖類、乳化脂肪與氨基酸組成，則可從周圍靜脈輸入。
深靜脈導管插入法，有鎖骨下靜脈鎖骨下穿刺法、鎖骨下靜脈鎖骨上穿刺法、頸靜脈切開插管法等。因為高營養液是細菌、霉菌的良好培養基，一旦污染可引起嚴重感染，所以插管時應嚴格實行無菌技術以減少感染并發癥。每批營養液都應當留取一部分作細菌培養。為防止局部感染，導管經皮膚處應涂以抗生素油膏，用消毒紗布覆蓋。若發現局部感染，應立即拔出導管，必要時在對側再行穿刺。
對接受靜脈營養的患者應進行必要的醫學檢查。每日測量體重，準確記錄液體出入量，經常測定血清尿素、電解質和蛋白質濃度，以早期發現電解質和酸堿平衡的紊亂與低蛋白血癥。應用無脂肪的高滲靜脈營養時，應每日測定血糖和尿糖，以及時發現高糖血癥及由它引起的滲透性利尿。長期應用靜脈營養時，還應定期測定肝功能、血清磷酸鹽、血鈣和血鎂的濃度。近年證實長期完全靜脈營養極易引起微量元素缺乏，尤以鐵、鋅、鉻、錳缺乏為甚。應用高滲的“葡萄糖系統”靜脈營養時，應避免高血糖高滲性非酮病脫水與昏迷，若出現這種癥狀，應立即停止靜脈營養輸注，改用其他液體。
高營養液應以均勻速度滴入，速度過快易產生血糖過高、糖尿、滲透性利尿和脫水。速度過慢不能發揮高營養液的優越性。已有人設計電動灌注器以保持高營養液輸注速度的恒定。
目錄 |
腸外營養的適應證
腸外營養的基本適應證是胃腸道功能障礙或衰竭者，也包括需家庭腸外營養支持者。
腸外營養療效顯著的強適應證
1.胃腸道梗阻
2.胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70％~80％；②小腸疾病：免疫系統疾病、腸缺血、多發腸瘺；③放射性腸炎，④嚴重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。
3.重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內營養，則屬腸外營養適應證。
5.嚴重營養不良：蛋白質-熱量缺乏型營養不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內營養。
腸外營養支持有效的適應證
1.大手術、創傷的圍手術期：營養支持對營養狀態良好者無顯著作用，相反可能使感染并發癥增加，但對于嚴重營養不良病人可減少術后并發癥。嚴重營養不良者需在術前進行營養支持7-10天；整理預計大手術后5-7天胃腸功能不能恢復者，應于術后48h內開始腸外營養支持，直至病人能有充足的腸內營養或進食量。
2.腸外瘺：在控制感染、充分和恰當的引流情況下，營養支持已能使過半數的腸外瘺自愈，確定性手術成為最后一種治療手段。腸外營養支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營養狀況、提高治愈率、降低手術并發癥和死亡率。
3.炎性腸道疾病：Crohn氏病、潰瘍性結腸炎、腸結核等病人處于病變活動期，或并發腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營養是重要的治療手段。可緩解癥狀、改善營養，使腸道休息，利于腸粘膜修復。
4.嚴重營養不良的腫瘤病人：對于體重丟失≥10％（平時體重）的病人，應于術前7~10天進行腸外或腸內營養支持，直至術后改用腸內營養或恢復進食為止。
5.重要臟器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因進食量不足致營養負平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術期、肝性腦病、肝移植后1~2周，不能進食或接受腸內營養者應給予腸外營養支持（表4-2-1）。②腎功能不全：急性分解代謝性疾病（感染、創傷或多器官功能衰竭）合并急性腎衰竭（表4-2-2）、慢性腎衰透析病人合并營養不良，因不能進食或接受腸內營養而需腸外營養支持（表4-2-3）。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時輸注腸外營養混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白質-能量混合型營養不良。腸內營養能改善慢性阻塞性肺病（COPD）臨床狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏證據）。COPD病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質或氨基酸（至少lg／kg.d），對于危重肺病病人應用足量谷氨酰胺，有利于保護肺泡內皮及腸道相關淋巴組織、減少肺部并發癥。④炎性粘連性腸梗阻：圍手術期腸外營養支持4~6周，有利于腸道功能恢復、緩解梗阻。
腸外營養的禁忌證
1.胃腸功能正常、適應腸內營養或5天內可恢復胃腸功能者。
2.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。
3.需急診手術、術前不可能實施營養支持者。
4.心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。
腸外營養輸注途徑
選擇合適的腸外營養輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態、預期使用腸外營養的時間、護理的環境（住院與否）以及原發疾病的性質等因素。整理住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；非住院環境的長期治療病人，以經外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用。
1.經外周靜脈的腸外營養途徑
適應證：①短期腸外營養（<2周）、營養液滲透壓低于1200mOsm／LH2O者；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導管感染或有膿毒癥者。
優缺點：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關并發癥（機械、感染），且容易早期發現靜脈炎的發生。缺點是輸液滲透壓不能過高，需反復穿刺，易發生靜脈炎。故不宜長期使用。
2.經中心靜脈的腸外營養途徑
（1）適應證：腸外營養超過2周、營養液滲透壓高于1200mOsm／LH2O者。
（2）置管途徑：經頸內靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達上腔靜脈。
優缺點：經鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，主要并發癥是氣胸。經頸內靜脈置管使轉頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染并發癥稍多。經外周靜脈至中心靜脈置管（PICC）：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴重并發癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發生率及操作難度。不宜采用的腸外營養途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染性并發癥高。
3.經中心靜脈置管皮下埋置導管輸液（Catherter-Port）。
腸外營養系統
1.不同系統的腸外營養（多瓶串輸、全合一與隔膜袋）：①多瓶串輸：多瓶營養液可通過“三通”或Y型輸液接管混合串輸。雖簡便易行，但弊端多，不宜提倡。②全營養混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全營養液無菌混合技術是將所有腸外營養日需成分（葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質、維生素及微量元素）先混合在一個袋內，然后輸注。此法使腸外營養液輸入更方便，而且各種營養素的同時輸入對合成代謝更合理。整理由于聚氯乙烯（PVC）袋的脂溶性增塑劑可致一定的毒性反應，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作為目前腸外營養袋的主要原料。為保證TNA液內各成分的穩定性，配制時應按規定的順序進行（詳見第五章）。③隔膜袋：近年來新技術、新型材質塑料（聚乙烯／聚丙烯聚合物）已用于腸外營養液成品袋生產。新型全營養液產品（兩腔袋、三腔袋）可在常溫下保存24個月，避免了醫院內配制營養液的污染問題。能夠更安全便捷用于不同營養需求病人經中心靜脈或經周圍靜脈的腸外營養液輸注。缺點是無法做到配方的個體化。
2.腸外營養配液的成分
根據病人的營養需求及代謝能力，制定營養制劑組成。
3.腸外營養的特殊基質
現代臨床營養采用了新的措施，進一步改進營養制劑以提高病人耐受性。為適應營養治療的需求，對特殊病人提供特殊營養基質，以提高病人免疫功能、改善腸屏障功能、提高機體抗氧化能力。整理新型特殊營養制劑有：①脂肪乳劑：包括結構脂肪乳劑、長鏈、中鏈脂肪乳劑及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳劑等，②氨基酸制劑：包括精氨酸、谷氨酰胺雙肽和牛磺酸等。
表4-2-1外科病人能量和蛋白質需要量
病人條件能量Kcal/（kg.d）蛋白質g/（kg.d）NPC：N
正常-中度營養不良20~250.6~1.0150：1
中度應激25~301.0~1.5120：1
高代謝應激30~35 1.5~2.0 90~120：1
燒傷35~40 2.0~2.5 90~120：1
NPC：N非蛋白熱卡與氮量比值
慢性肝病、肝移植腸外營養支持
非蛋白能量Kcal/（kg.d）蛋白質或氨基酸g/（kg.d）
代償性肝硬化25~35 0.6~1.2
失代償性肝硬化25~35 1.0
肝性腦病25~35 0.5~1.0（增加支鏈氨基酸比例）
肝移植術后25~351.0~1.5
注意事項：通常首選口服或腸內營養途徑；整理如不能耐受，則選用腸外營養：能量由葡萄糖[2g/（kg.d）]及中-長鏈脂肪乳劑[1g/（kg.d]提供，脂肪占35~50%熱卡；氮源由復合氨基酸提供，肝性腦病增加支鏈氨基酸比例。
急性分解代謝性疾病合并急性腎衰竭的腸外營養支持
非蛋白質能量Kcal/（kg.d）蛋白質或氨基酸g/（kg.d）
20~300.8~1.21.2~1.5（每日透析者）
注意事項：通常首選口服或腸內營養途徑；如不能耐受，則選用腸外營養：能量由葡萄糖[3~5g/（kg.d）]及脂肪乳劑[0.8~1.0g/（kg.d）]提供；健康人的非必需氨基酸（酪氨酸、精氨酸、半胱胺酸、絲氨酸）此時則成為條件必需氨基酸。應監測血糖、甘油三酯。
表4-2-4總結腸外營養每日推薦量
能量20~30Kcal/（kg.d）[每1Kcal/（kg.d）給水量1~1.5ml]
葡萄糖2~4g/（kg.d）脂肪1~1.5g/（kg.d）
氮量0.1~0.25g/（kg.d）氨基酸0.6~1.5g/（kg.d）
電解質（腸外營養成人平均日需量）鈉80~100mmol鉀60~150mmol氯80~100mmol鈣5~10mmol鎂8~12mmol磷10~30mmol
脂溶性維生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg
水溶性維生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug
微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30~60ug
鉬19ug錳0.2~0.3mg鉻10~20ug鐵1.2mg
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