轉移性胸膜腫瘤
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轉移性胸膜腫瘤常引起滲出性惡性胸水，提示病人已有全身轉移性疾病，預后極差。
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病因學
有三種3腫瘤轉移至胸膜，引起惡性胸水，約占全部惡性胸水病例的75%；肺癌30%，乳腺癌25%，淋巴瘤20%。轉移性卵巢癌占6%。肉瘤，特別是黑色素瘤占了3%。6%有惡性胸水的病人從未找到原發(fā)癌。
發(fā)病機理
轉移性胸膜腫瘤引起惡性胸水有多種不同的機制。按Light的意見，腫瘤轉移至胸膜，增加胸膜表面滲透性，使更多的蛋白滲入胸膜腔。但是惡性胸水病人的胸腔蛋白含量相等，故增加胸膜滲透性不是引起胸水的主要原因。
在大多數(shù)轉移性胸膜腫瘤病人，胸腔積液的主要機制可能是降低從胸膜腔內清除蛋白的能力。從惡性胸水病人胸腔引出的淋巴液量較結核病、肺栓塞或充血性心衰病人少，其原因是由于腫瘤轉移至壁層胸膜，堵塞其淋巴管，或是腫瘤累及縱隔淋巴結，減少流入壁層胸膜的淋巴流量。
一葉或主要支氣管被腫瘤堵塞，則梗阻遠端的肺組織變?yōu)椴粡垼溆喾谓M織過渡膨脹或同側胸廓內陷，均可導致胸腔負壓增高。如果支氣管部分梗阻引起遠端肺炎，則可形成類肺炎胸腔積液。
胸導管被腫瘤堵塞也可引起乳 糜胸，大部分非創(chuàng)傷性乳 糜胸是繼發(fā)于腫瘤侵犯胸導管，淋巴瘤極易引起乳糜胸。倘若腫瘤累及心包，使體循環(huán)和肺循環(huán)的靜脈壓升高，則有可能引起胸腔漏出液。惡性轉移性胸膜腫瘤病人的胸水，也可能由于低蛋白血癥、肺栓塞或放射治療后造成。
在支氣管肺癌病人，其胸膜轉移是由于肺動脈內腫瘤栓子流入同側臟層胸膜，而壁層胸膜轉移是臟層胸膜轉移的延伸。兩側胸膜如有轉移，說明病人的肝臟已被累及，腫瘤栓子由肝轉移灶再轉移而來。
臨床表現(xiàn)
約50%胸膜轉移癌的病人有惡性胸水，最常見的癥狀是氣短。只有25%惡性胸水病人有胸痛，通常為鈍性胸痛。有些癥狀與腫瘤本身有關，例如體重減輕、全身不適和厭食。約20%病人在出現(xiàn)胸水時并無癥狀，胸水量從少量幾毫升到幾升不等，使患者胸腔完全渾濁，縱隔移向對側；如果一側胸腔變渾而縱隔無移位，病人可能有支氣管肺癌合并主支氣管梗阻或腫瘤累及縱隔使其固定，或是惡性胸膜間皮瘤；如果縱隔移向胸水的一側，說明患側胸腔負壓較健側高，胸膜固定術再難以奏效。
在疾病發(fā)展過程中，約50%支氣管肺癌病人合并胸水，所有細胞類型均可引起胸水，但最常見者為腺癌。肺癌病人的胸水多與原發(fā)腫瘤同側，也有雙側者。
約50%乳癌轉移至胸膜的病人有胸水，多出現(xiàn)在原發(fā)腫瘤一側。發(fā)現(xiàn)原發(fā)乳癌到出現(xiàn)胸水的平均時間為2年，少數(shù)病例長到20年。
淋巴瘤或白血病患者的胸水可能因縱隔淋巴結受累所致，只有做縱隔CT檢查才能發(fā)現(xiàn)這些病灶。
惡性胸水屬滲出液，主要憑其中的乳酸脫氫酶含量來判斷其為惡性，而非蛋白水平。肉眼觀胸水可能為血性，但50%惡性胸水的紅細胞計數(shù)<10×109/L（10000/mm3），其細胞分類主要是小淋巴細胞，其他如多核細胞或中性細胞，嗜酸細胞不常見。約15%惡性胸腔積液病人的胸水中的葡萄糖含量降至3.3mmol/L(60mg/dl）以下，pH值也低而乳酸脫氫酶水平較高，這些病人常有一巨大腫瘤在胸腔內，預后差，平均生存時間為1個月。10%惡性胸水的淀粉酶升高，但這些病人的原發(fā)腫瘤通常不在胰腺。
輔助檢查
作為惡性胸水的診斷主要靠胸水的細胞學檢查和胸膜穿刺活檢。胸部CT也有助于診斷。
1.胸水細胞學檢查 根據臨床觀察，胸水細胞學檢查對診斷惡性胸水的準確度為40%～87%。有許多因素可影響細胞學檢查：①如果胸水不是由于惡性腫瘤轉移至胸膜所致，而是繼發(fā)于其他疾病，例如充血性心衰、肺栓塞、肺炎或低蛋白血癥，則胸水的細胞學檢查不會是陽性。②原發(fā)腫瘤的性質決定胸水檢查的結果，例如肺鱗狀上皮細胞癌所引起的胸腔積液，通常由于支氣管梗阻或淋巴管堵塞，胸水細胞學檢查多為陰性；淋巴瘤病人的細胞學檢查有75%陽性，而霍奇金病只有25%為陽性。胸水細胞學檢查的陽性率腺癌較肉瘤高。③采送的標本愈多，陽性結果的百分率愈高。④如胸水的細胞塊和胸水殘渣都送作檢查，則其陽性率較只用一種為高。⑤陽性診斷的百分比與實驗室技術員的技巧有關。
胸水的細胞學檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞及對其作出病理分類。經驗表明，如為腺癌，則其原發(fā)腫瘤位置一般難以發(fā)現(xiàn)，且不易與惡性胸膜間皮瘤鑒別。
2.胸膜穿刺活檢 一般認為，胸水細胞學檢查確定診斷較之胸膜穿刺活檢更有效，但在某些病例，胸水細胞學檢查陰性，而胸膜穿刺活檢陽性。針刺胸膜活檢確診為胸膜惡性病變者約占40%～75%病例。在臨床實踐中，對懷疑為胸膜惡性病變者先作診斷性胸穿，如為滲出液，應先作細胞學檢查，當檢查結果為陰性，則應為此病人作穿刺胸膜活檢，同時再送一次胸水標本作細胞學檢查。
3.其他診斷化驗 近年來，建議在胸水中測定各種腫瘤標志以便作出惡性胸液的診斷，包括癌胚抗原、免疫抑制酸性蛋白、糖類抗原IgG、組織多肽抗原、α-胎蛋白、α-酸化糖蛋白和β2-小球蛋白。一般認為，這些腫瘤標志平均含量，在惡性胸腔積液高于良性積液，但由于在兩組標志之間常有交疊，故這些標志的任何一種含量的升高，均不能以此作為惡性胸腔積液診斷的依據。近年，用一組單克隆抗體對胸水細胞作免疫化學染色，對診斷惡性胸水很有希望，此方法有待開發(fā)。
分析胸水細胞內的染色體有時奏效。惡性細胞有更多的染色體和有標志的染色體，即結構畸形的染色體。染色體分析較之常規(guī)細胞學檢查在診斷胸膜折血病、淋巴瘤和胸膜穿刺活檢陰性，但仍高度懷疑惡性胸水時，胸水細胞的染色體分析可能有效。
4.胸膜活檢 許多有滲出性胸水的病人，在作胸水細胞學檢查，胸穿胸膜或其他化驗檢查均無診斷結果，在某些病人仍可能為惡性胸水。如胸水未引起癥狀，結核皮試陰性，胸水逐漸吸收，可建議觀察3個月；如病人出現(xiàn)氣短，癥狀日漸加重，體重減輕又有明顯的癌瘤病史，應考慮開胸作胸膜活檢。術中廣泛用紗布摩擦胸膜表面，有效地作胸膜固定術。
治療措施
治療惡性胸腔積液病人，首先明確其原發(fā)腫瘤的性質。出現(xiàn)惡性胸水說明已全身播散，惟一可作選擇的治療方法是全身化療。乳癌轉移至胸膜的病人在全身化療后，40%病例消失，對小細胞肺癌作全身化療，也不35%病人的胸水被控制。
75%有惡性胸水病人的原發(fā)腫瘤來源于肺、乳腺或淋巴瘤，其他原發(fā)腫瘤大多數(shù)來自腹腔。。惡性胸腔積液的病人診斷不明時，應進行胸部和腹部CT檢查、乳腺造影及檢查盆腔。如果作這些檢查后仍未能找至原發(fā)肺瘤的線索，則不必再作其他檢查。有惡性胸水病人的生存時間有限，沒有必要為尋找原發(fā)腫瘤而長期住院及多方檢查增加風約有6%的病人從未找到原發(fā)腫瘤。
化學性胸膜固定術：對不宜作全身化療或全身化療無效的病人，應考慮做化學性胸膜固定術，其目的是消滅胸膜腔，以防胸水積蓄，而不是使腫瘤體積變小。因此，此術只適于那些因胸水引起癥狀的病人。如果病人無癥狀，則不必為消除胸水而給病人增加。病人由于腫瘤擴散已處于臨終狀態(tài)，也沒有必要安放胸腔引流。對因胸腔積液引起癥狀的病人，經胸穿抽液后癥狀緩解，則慶考慮做胸膜固定術。做胸膜固定術之前，要評價縱隔移位情況。如果縱隔移向積液一側，說明同側肺已不能正常膨脹，同側胸腔負壓升高，也不會接觸，故不宜做胸膜固定術。
化學性胸膜固定術是將某種藥劑注入胸膜腔內，引起劇烈的化學反應，造成壁層和臟層融合相粘，使胸膜腔閉合不再積存胸水。作此操作前應安置胸管引流，排空胸水，使注射硬化劑后壁層和臟層胸膜相互粘連。
硬化劑的選擇：目前，已有多種硬化劑可供選擇，例如抗癌藥劑氮芥、爭光霉素和放射性同位素，阿的平和滑石粉，四環(huán)素和小棒狀桿菌。動物實驗證明四環(huán)素是最有效的硬化劑，阿的平的長期療效欠佳，胸膜腔內注入滑石粉可引起嚴重肺炎，抗癌藥物引起全身性胸痛、發(fā)熱，且療效不佳。
操作技術：為病人作化學性胸膜固定術前，應該先安置胸腔閉式引流，盡量排出胸水。如果經24h水封瓶閉式引流后肺仍不膨脹，然后采用負壓吸引，快速排水，對慢性胸腔積液的病人，有可能并發(fā)再膨脹性肺水腫。如果胸管引流有能使肺復張，則禁忌為病人做胸膜固定術。否則，它只會使 臟層胸膜更加增厚，進一步損害胸膜下的肺臟。
一旦肺完全復張，就爭取做胸膜固定術，百不必推遲到停止胸腔引流時才做。鑒于注射硬化劑時引起劇痛，在注入四環(huán)素前，應給予局部或全身性什痛劑。局部麻醉可用150mg利多卡因化成50ml溶液注入胸腔內注射后10～15min期間讓病人經常改變體位，使全部胸膜都能接觸麻醉藥。按每千克體重四環(huán)素20mg計算，將其稀釋成50ml溶液，經胸管注入胸膜腔內。繼再經胸管注入15ml生理鹽水，沖出四環(huán)素殘留液。
注入四環(huán)素后，立即夾信胸管2h，令病人轉變體位；仰臥、俯臥、左側和右側位和坐位，使四環(huán)素認接觸所有胸膜的表面，然后開放胸管，連接負壓-1.47～-1.96kPa(-15～-20cmH2O）最少連續(xù)吸引48h，直到胸腔引流少于150ml/d。四環(huán)素的作用在于它引起劇烈的炎性反應，使臟層和壁層胸膜相互粘連，消滅胸膜腔。
化學性胸膜固定術在適當選擇的病例，可達80%～90%的成功率，胸膜固定術失敗的病例，是那些縱隔移向積液一側和經胸管引流后肺不能復張的病人。
胸穿：一系列間斷的治療性胸穿排液對惡性胸腔積液病人的療效有限，治療性胸穿后1～3d內胸水又出現(xiàn)。此外，反復多次胸穿會消耗蛋白，據計算，抽出2000ml胸水（400g/L）使病人喪失80g蛋白。反復胸穿造成胸液分隔，給以后做胸膜固定術帶來困難。因此，治療性胸穿更適合于那些晚期病例，其目的只是為了減輕胸液壓迫引起的癥狀。肺不能復張不宜做胸膜固定術的病例也可考慮做治療性胸穿排液。
胸膜切除術：下列情況應考慮做胸膜切除術：①高度懷疑惡性胸水但診斷尚不明確的病人，擬診斷性開胸術的同時，可考慮做壁層胸膜切除。②惡性疾病已明確，為防止惡性胸液再出現(xiàn)，也應考慮將壁層胸膜剝除。③持續(xù)有胸腔積液并引起癥狀，同側肺塌陷的病人，應剝脫使肺塌陷的臟層胸膜及切除壁層胸膜。有90%的病例，胸膜切除術可有效地控制胸水，但手術死亡率約10%。一般情況尚好，原發(fā)腫瘤發(fā)展較慢或已控制，胸液引起癥狀的病人，才適宜做臟層胸膜剝脫和壁層胸膜切除術。
鑒別診斷
一葉或主要支氣管被腫瘤堵塞，則梗阻遠端的肺組織變?yōu)椴粡垼溆喾谓M織過渡膨脹或同側胸廓內陷，均可導致胸腔負壓增高。如果支氣管部分梗阻引起遠端肺炎，則可形成類肺炎胸腔積液。
預后
惡性胸膜腔積液病人的預后很差， Chernow報道96例病人，確診后平均生存時間只有3.1個月，54%在1個月內死亡，6個月的死亡率為84%。30例肺癌病人的平均生存時間為7.3個月。目前，為延長病人的生命尚無有效措施。
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