腮腺手術(shù)
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腮腺手術(shù)包括腮腺混合瘤及腮腺惡性腫瘤切除術(shù)。涎腺腫瘤中混合瘤占80％－90％，其中以腮腺混合瘤為最常見(jiàn)。由于腮腺混合瘤潛伏著惡性變的危險(xiǎn)，治療的原則應(yīng)是早期摘除。單純地將腫瘤從包膜或腺體中摘除，則術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)20%-45%。其原因被認(rèn)為是腮腺混合瘤的包膜是由腮腺組織壓縮而成，并非纖維性真性包膜，故包膜本身就可能含有腫瘤細(xì)胞，而且這個(gè)包膜往往非常薄或者極不完整，常有腫瘤組織自包膜突出，侵入正常腮腺組織內(nèi)。因此，手術(shù)時(shí)應(yīng)將腫瘤連同包膜及腫瘤周圍的正常腮腺組織一并切除，以免復(fù)發(fā)。
腮腺惡性腫瘤以粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌、腺癌及惡性混合瘤較為多見(jiàn)。往往其癌腫組織與周圍組織粘著而不能移動(dòng)，易早期侵及面神經(jīng)而發(fā)生不同程度的面癱，如侵及顳下頜關(guān)節(jié)則可導(dǎo)致牙關(guān)緊閉和功能障礙。通過(guò)活組織檢查確立診斷后，如無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡早進(jìn)行根治性腮腺全切除，合并頸淋巴結(jié)廓清術(shù)。下頜骨有破壞時(shí)，應(yīng)將其一并切除。
不應(yīng)該單純?yōu)榱吮Ａ裘嫔窠?jīng)而冒術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，尤其是對(duì)腺樣囊性癌患者更不宜保守（因其往往沿神經(jīng)，血管束蔓延）。腫瘤已侵及神經(jīng)時(shí)（已有不同程度的面癱）。應(yīng)毫不猶豫切除面神經(jīng)。對(duì)惡性程度低且面神經(jīng)未累及的可考慮保留面神經(jīng)；對(duì)惡性程度較高，但尚未有面神經(jīng)受累癥象或懷疑有可能累及面神經(jīng)的術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充放射治療。
腮腺深葉的惡性腫瘤可能與頸內(nèi)動(dòng)脈或頸內(nèi)靜脈有粘連。分離時(shí)應(yīng)細(xì)致、小心，由于頸內(nèi)靜脈管壁菲薄，更應(yīng)注意保護(hù)。
手術(shù)方法基本類似于腮腺混合瘤切除術(shù)。視腫瘤侵犯周圍組織的情況具體決定手術(shù)方案。如是否保留面神經(jīng)，是否同時(shí)作頸淋巴結(jié)廓清術(shù)，是否切除下頜骨等。
目錄 |
適應(yīng)證
根據(jù)病史、體檢、腮腺造影或術(shù)中快速切片檢查，擬診或確診為腮腺混合瘤及腮腺惡性腫瘤者。
手術(shù)器械
蚊式鉗、神經(jīng)鉤、拉鉤等。
術(shù)前準(zhǔn)備
術(shù)野剃毛，禁食。
麻醉
局麻或全麻。
手術(shù)方法
1、切口 常用的切口有“s”型及“y”型。“s”型切口即從耳屏前方開(kāi)始向下繞過(guò)耳垂至乳突，再向下呈弧形繞過(guò)下頜角，距下頜下緣2cm繼續(xù)向前延伸2-4cm（圖1）。此切口暴露良好，血供豐富，愈后疤痕不顯著，故已被廣泛采用。“y”型切口，即耳前、耳后各作一切口相交于耳垂稍下，并由此再向前下方延伸。
2、分離皮瓣 切開(kāi)皮膚及皮下組織后即可在腮腺包膜和皮下組織間潛行分離，隨之將皮瓣向兩側(cè)牽開(kāi)（圖2）。
3、尋找面神經(jīng) 主要有二種方法，一種是先找出面神經(jīng)總干，然后分離各分支。另一種是先找出某一分支（如下頜緣支），再找出其他分支，最后找及總干（圖3）。可根據(jù)腫瘤的位置，大小、移動(dòng)性等具體情況以及術(shù)者的習(xí)慣采用不同的方法。暴露面神經(jīng)總干的方法。面神經(jīng)離開(kāi)莖乳孔出顱后，在二腹肌后腹與外耳道軟骨所構(gòu)成的角內(nèi)向前下方行走。因此可按照乳突為樗，沿外耳道軟骨的下緣。向后至乳突前緣，在乳突尖上方及乳突表面下約1cm處可找及面神經(jīng)總干。
暴露面神經(jīng)下頜緣支的方法：面神經(jīng)下頜緣支的位置一般較恒定，它位于咬肌的表面，走向與下頜骨下緣平行。一般約在下頜角上1cm以內(nèi)。因此尋找時(shí)可以下頜角為標(biāo)志。在腮腺前下緣與咬肌表面相交處細(xì)致分離和尋找，神經(jīng)常與血管伴行，找出分支后，循此逐漸向上找及總干，再在同一平面上找及其他分支。
4、切除腮腺淺葉及腫瘤，將已分離出的腮腺上、下極及前緣連同腮腺導(dǎo)管一起向后方掀起，繼續(xù)沿神經(jīng)分支表面向總干分離，最后切繼腮腺峽部，此時(shí)腮腺淺葉連同位于其內(nèi)的腫瘤被一并摘除。如腫瘤位于腮腺深葉，亦需摘除淺葉后方能在明視下摘除深葉的腫瘤。
5、沖洗及引流 用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底止血，放置橡皮引流條或負(fù)壓吸引。
6、縫合與包扎 用細(xì)線縫合皮下組織和皮膚切口，因腫瘤及腮腺淺葉的切除，致局部呈凹陷狀，為了防止創(chuàng)腔滲出液的潴留，故需在縫合后局部放置敷料并適當(dāng)加壓包扎，但不宜過(guò)緊以免出現(xiàn)暫性的面癱。術(shù)后24-48h除去引流條。但仍需繼續(xù)加壓包扎7d后拆線。
注意事項(xiàng)
1、避免面神經(jīng)的損傷 在操作上應(yīng)仔細(xì)，輕柔，切忌強(qiáng)力牽引，術(shù)中如有出血，除非出血點(diǎn)能明確辨認(rèn)，一般忌鉗夾。可采用生理鹽水紗條或含有少許腎上腺素的生理鹽水紗條，稍加壓迫，一般即可止血。
2、防止血管損傷 巨大的腮腺混合瘤，尤其是來(lái)源于腮腺深葉的腫瘤與頸部大血管關(guān)系密切，因此分離時(shí)盡可能采用鈍性分離，避免強(qiáng)力牽拉。
3、暫離斷下頜骨 對(duì)頜后腮腺深葉腫瘤切除有困難時(shí)，為了擴(kuò)大手術(shù)野，可將下頜骨向前方脫位，如腫瘤伸入咽側(cè)，腫瘤過(guò)于巨大時(shí)，可將下頜骨鋸斷，拉開(kāi)兩斷端。以使術(shù)野開(kāi)闊，切除腫瘤后用骨間固定法使下頜骨復(fù)位。
4、面神經(jīng)的修復(fù) 腫瘤已侵及面神經(jīng)或不慎離斷面神經(jīng)的總干或主要分支。可好時(shí)作端端縫合。如缺損過(guò)長(zhǎng)時(shí)可選擇，長(zhǎng)度、直徑與面神經(jīng)缺損相應(yīng)的耳大或腓腸神經(jīng)并作神經(jīng)移植術(shù)。最好在顯微鏡下用7-0縫線縫合。
5、包扎 術(shù)后及每次換藥后適應(yīng)的加壓包扎是一個(gè)重要環(huán)節(jié)。包扎不當(dāng)，常出現(xiàn)創(chuàng)腔唾液潴留，如一旦出現(xiàn)限局性唾液潴留可穿刺抽液后仍加壓包扎，必要時(shí)局部可行少量放射治療以使殘留腺體萎縮。
6、暫時(shí)性面癱 由于術(shù)中機(jī)械性刺激或加壓包扎過(guò)緊，可出現(xiàn)暫時(shí)性面癱，一般能自愈。應(yīng)用維生素b1等藥物，配合物理治療能加速恢復(fù)，如有瞼裂閉合不全，應(yīng)用油膏涂眼，以免并發(fā)暴露性角膜炎。
7、腮腺其他良性腫瘤或低度惡性腫瘤的摘除均可參照此手術(shù)方法進(jìn)行。
術(shù)后處理
2、術(shù)后5-7d拆線。
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