肢端潰瘍
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肢端潰瘍是系統性硬皮病的重要并發癥，持續和反復發作的潰瘍可引起劇烈疼痛、感染、壞疽、功能障礙和生活質量下降，給患者帶來很大痛苦。正因為如此，近年來對于硬皮病肢端潰瘍的研究成為研究的熱點問題。
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肢端潰瘍的原因
(一)發病原因
尚不清楚，歸納起來涉及以下幾個方面：
(一)遺傳因素 根據部分患者有明顯家族史，在重癥患者中HLA-B8發生率增加及患者親屬中有染色體異常，認為遺傳類型的特征可能在X染色體的顯性等位基因上。
(二)感染因素 不少患者發病前常有急性感染，包括咽峽炎、扁桃體炎、肺炎、猩紅熱、麻疹、鼻竇炎等。在患者的橫紋肌和腎臟中曾發現副粘病毒樣包涵體。
(三)結締組織代謝異常 患者顯示廣泛的結締組織病變，皮膚中膠原含量明顯增多，在病毒活期皮膚損害內存在較多的可溶性膠原和不穩定的分子間側鏈。對患者的成纖維細胞培養顯示膠原合成的活性明顯增高。
(四)血管異常 患者多有雷諾現象，不僅限于肢端，也發生于內臟血管;組織病理顯示皮損及內臟多可有小血管(動脈)攣縮及內膜增生，故有人認為本病是一種原發性血管病，但由于血管病變并非在所有患者中都能見到，故也有認為血管病變并非是本病唯一發病因素。
(五)免疫異常 這是近年來最為重視的一種看法。在患者體內可測出多種自身抗體(如抗核抗體、抗DNA抗體、抗ssRNA抗體、抗硬皮病皮膚提取液的抗體等);患者體內B細胞數增多，體液免疫明顯增強，在系統型患者循環免疫復合物測定陽性率高達50%以上，多數患者有高丙球蛋白血癥;部分病例常與紅斑狼瘡、皮肌炎、類風濕性關節炎、干燥綜合征或橋本氏甲狀腺炎并發。目前多數認為本病可能是在一定遺傳背景基礎上再加持久的慢性感染而導致的一種自身免疫性疾病。
(二)發病機制
1.發病機制
(1)血管損傷學說：雷諾現象常為SSc的早期表現，這就說明早期病變是明顯的血管損傷，不僅發生在指(趾)末端，也可發生于內臟器官。最近有人認為SSc是血管內皮細胞反復損害的結果，內皮細胞損害引起毛細血管通透性改變，小動脈壁損傷導致血小板聚集和內皮細胞增生。內皮細胞損害多樣性，有腫脹、增生，繼之血栓形成造成管腔變窄，組織缺血。這些血管病變見于皮膚、骨骼肌、消化道、肺、心、腎及腦等多系統血管。本病早期雖有顯著的血管病變，但在血管壁很少找到免疫球蛋白、補體和免疫復合物，所以也說明內皮損傷是本病發生的基礎。
(2)免疫學說：本病與系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、舍格倫綜合征、類風濕關節炎等自身免疫性疾病常同時或先后并存，此外病程中常可發生特發性血小板減少性紫癜、自身免疫性貧血等。本病在血清中存在多種自身抗體，且往往存在多細胞株高丙種球蛋白血癥、免疫復合物等，提示為自身免疫性疾病。這些自身抗體包括：Scl-70又稱抗局部異構酶Ⅰ抗體，抗著絲點抗體、抗核仁抗體(包括對不同核仁成分)、抗PM/SSc抗體等等，這些自身抗體的作用機制尚不是很清楚，但其相應的靶抗原都是細胞核代謝的重要成分，因此有人提出本病是由于分子模擬所致。T淋巴細胞在SSc的周圍循環和組織中也有明顯異常。在周圍血中T細胞減少，T輔助淋巴細胞與抑制T細胞比值升高;皮膚真皮層淋巴細胞主要為T輔助淋巴細胞，局部分離出的淋巴細胞經刺激后可以出現能活化皮膚成纖維細胞的細胞因子。總之，本病中有明顯的體液免疫異常和細胞免疫異常。
(3)纖維異常增生：本病的皮膚和內臟器官廣泛纖維化，是由于新合成的膠原代替了大多數或全部的皮下組織，因此使皮膚繃緊和硬化。從SSc病人的皮膚分離出來的成纖維細胞的某些亞型在培養中可以合成過量的膠原(以Ⅰ、Ⅲ型為主)、糖蛋白等。實驗還證明局部膠原分解減少。目前研究表明TGF-B(生長轉化因子)不僅可直接刺激而且還分泌PDGF-β(血小板源性生長因子)間接刺激成纖維細胞的生長。
2.病理 SSc的主要病理改變是結締組織炎性細胞浸潤、血管內膜增生、血管閉塞、纖維組織增生與硬化萎縮。皮膚病變初期(炎癥期)，真皮層間質水腫，膠原纖維分離，小血管周圍淋巴細胞浸潤，血管壁水腫，彈力纖維斷裂。此后，血管周圍炎性細胞浸潤消退，膠原腫脹，小血管纖維周圍酸性黏多糖及其膠原增加。至后期(硬化期)，膠原纖維均質化，與表皮平行的膠原纖維束增加，膠原纖維增生，并向深部擴展。小血管壁增厚，管腔變小，以至閉塞。晚期繼續發生改變，導致表皮及附屬器萎縮，鈣鹽沉著，筋膜肌肉硬化萎縮等。
內臟病變與皮膚病變基本一致。呈多系統性硬化：平滑肌(包括食管肌纖維束)呈均一性硬化和萎縮，腸壁肌、心肌也發生廣泛萎縮和纖維變性;心內膜、心包膜發生纖維樣蛋白變性、炎癥浸潤及膠原增生;肺間質及肺泡廣泛纖維化，并有囊性變;肺小動脈壁增厚，肺泡與微血管基底膜增厚;腎小葉間動脈內膜增生，腎小球基底膜增厚，纖維蛋白樣壞死。嚴重時可見腎小球硬化和腎皮質梗死;甲狀腺也可出現間質萎縮與纖維變性等(圖1，2，3)
3.中醫病因病機 本病的病因主要是先天不足，脾腎陽虛，或外感濕熱，濕重于熱，濕邪傷陽，或內有沉寒痼冷，或衛外不固，外感風寒濕邪，邪阻衛陽，邪阻脈絡，而導致營衛不和，氣血不通，進則累及臟腑失調，陽氣虛衰，又可產生痰凝水聚等病理產物。
(1)風寒阻絡：先天稟賦不足，衛氣不固，風寒外襲，傷于肺衛，阻于脈絡，營衛不和，脈絡不通，則可出現身痛、肢腫、皮硬、咳嗽、咳痰等。
(2)脾腎陽虛，寒凝血瘀：風寒外襲，或先天稟賦不足，脾腎陽虛，或勞傷過度，陽氣虛衰，寒從內生，寒則收引，寒則凝滯，血流不通，收引則經脈氣血不暢，故可導致血瘀，絡脈受阻，則四末發涼，皮膚遇冷變白變紫，皮硬不仁，甚則肌肉及皮膚失養而肌瘦皮薄，毛發脫落，色素沉著。
(3)痰濁阻絡：寒邪傷肺，肺衛受損，肺氣不宣，津液難輸，聚而為痰;或脾腎陽虛，化濁不能而痰濁內蘊。若此痰濁阻于皮膚脈絡，筋脈皮膚失養，則可發生本病。
(4)氣滯血瘀：郁怒日久，情志不舒，可導致氣滯血瘀，血瘀阻絡使氣血不能養膚澤毛，故皮膚失榮而變硬變薄，皮膚變硬則張口困難，氣郁不能運血達于四末則肢冷，身痛，甚則筋脈攣急。
(5)濕熱阻絡：初起外感濕熱，濕重于熱，濕邪損傷陽氣，逐漸出現溫煦不足皮膚發緊，所以關節由紅腫變為白腫，為本病另一種情況之初起。
本病初起病邪在表，但邪留日久阻礙氣機，血流不暢，漸使肺、脾、腎受累，開始以濕熱、寒凝、脈絡瘀滯為主，進則陽損及陰，陰損及陽，可成勞損。損及臟腑者，病多危篤。
肢端潰瘍的診斷
1皮膚表現 早期手、指腫脹，也可累及前臂、足、下肢和面部，但下肢受累較少。腫脹期可持續幾星期、幾個月，甚至更長時間。水腫為可凹性或不可凹性，可伴有紅斑。皮膚病變由肢體遠端起始向近端進展。皮膚逐漸變硬、增厚，最后緊貼于皮下組織(硬化期)。
肢端潰瘍的鑒別診斷
(一)局限性硬皮病需與下列諸病鑒別：
1.斑萎縮 早期損害為大小不一，呈皮色或青白色，微凹或隆起，表面起皺，觸之不硬。
2.萎縮性硬化性苔蘚 皮損為淡紫色發亮的扁平丘疹，大小不一，常聚集分布，但不互相融合，表面有毛囊角質栓，有時發生水皰，逐漸出現皮膚萎縮。
(二)系統性硬化癥需與下列諸病鑒別：
1.成人硬腫病：皮損多從頭頸開始向肩背部發展，真皮深層腫脹和僵硬。局部無色素沉著，亦無萎縮及毛發脫落表現，有自愈傾向。
2.混合結締組織病：患者具有系統性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎或多發性肌炎等病的混合表現，包括雷諾氏現象，面、手非凹陷性浮腫，手指呈臘腸狀腫脹，發熱，非破壞性多關節炎，肌無力或肌痛等癥狀。浸出性核抗原(ENA)和RNP的抗體均可呈高滴度陽性反應。
3.化學物、毒物所致硬皮病樣綜合征 接觸聚氯乙烯、苯等化學物，以及食用毒性油或某些藥物和接受硅膠乳房隆起術的人可以出現硬皮以及硬皮病的某些其他癥狀。但這些人臨床無典型的硬皮病表現，血清中無特異的自身抗體，停止接觸，癥狀可漸消失，易與硬皮病鑒別。
1皮膚表現 早期手、指腫脹，也可累及前臂、足、下肢和面部，但下肢受累較少。腫脹期可持續幾星期、幾個月，甚至更長時間。水腫為可凹性或不可凹性，可伴有紅斑。皮膚病變由肢體遠端起始向近端進展。皮膚逐漸變硬、增厚，最后緊貼于皮下組織(硬化期)。
肢端潰瘍的治療和預防方法
1.人群預防
高危人群是指接觸煤礦、金屬礦、硅礦、化工等工作人員的人群，應加強這類人員的防護意識，做好勞動保護，定期查體。
3.個人預防
(1)一級預防：現在多數人認為本病很可能是有遺傳因素，再加持久的慢性感染而造成的一種自身免疫病。部分病例常與系統性紅斑狼瘡、橋本甲狀腺炎、類風濕關節炎、舍格倫綜合征等相重疊，因而有上述危險因素更應注意預防。
①去除感染病灶，注意衛生，加強身體鍛煉，提高自身免疫功能。
②生活規律，勞逸結合，心情舒暢，避免強烈精神刺激。
③加強營養，禁食生冷，注意溫補。
(2)二級預防：
早期診斷：可根據典型的皮膚硬化及系統性損害作出診斷。
(3)三級預防：
①進行性系統性硬皮病進展緩慢，有些有自行緩解傾向，不要輕易停止或放棄治療。
②注意鍛煉身體，合理的生活規律，避免情緒刺激及變化。
③目前無特效藥物治療本病，在整個病程中，應積極配合中醫藥療法，對該病的控制很重要。
④有雷諾現象患者，應注意保溫，避免冷刺激。
⑤禁止吸煙。
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