家庭診療/消化性潰瘍

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默克家庭診療手冊

消化系統(tǒng)疾病
- 胃和十二指腸疾病
  - 胃炎
  - 消化性潰瘍

消化性潰瘍是胃或十二指腸的內(nèi)層被胃酸和消化液所消化而形成的圓形或橢圓形潰爛病灶。淺的潰瘍稱為糜爛。

胃蛋白酶與胃產(chǎn)生的鹽酸一同起作用來消化食物，特別是消化蛋白質(zhì)。消化性潰瘍發(fā)生在暴露于酸和消化酶的消化道表面，主要是胃和十二指腸。潰瘍的名稱界定出它們的解剖部位或潰瘍發(fā)生的特定環(huán)境。

十二指腸潰瘍是消化性潰瘍最常見的類型，發(fā)生于十二指腸，即連接胃的頭十余厘米小腸腸段。胃潰瘍少見一些，通常發(fā)生在胃小彎的部位。如果已作胃部分切除手術(shù)，在殘胃與小腸連接處可發(fā)生邊緣性潰瘍。反復(fù)的胃酸返流至下段食管可引起炎癥（食管炎）和食管潰瘍。在嚴(yán)重疾病、燒傷或外傷等應(yīng)激基礎(chǔ)上發(fā)生的潰瘍稱為應(yīng)激性潰瘍。

病因

當(dāng)胃十二指腸防衛(wèi)機(jī)制遭受胃酸破壞，如粘液產(chǎn)生量改變時(shí)，就會(huì)形成潰瘍。產(chǎn)生這種破壞的原因尚未完全清楚。

幾乎所有的人都產(chǎn)生胃酸，而只有1/10的人發(fā)生潰瘍。不同的人產(chǎn)生胃酸的量不同，每個(gè)人胃酸分泌的類型傾向于終身不變。事實(shí)上，在嬰兒就可以確定為低分泌、中分泌或高分泌者。高分泌者比低分泌者更易發(fā)生消化性潰瘍。但是，許多高分泌者從未發(fā)生潰瘍，而一些低分泌者也發(fā)生了潰瘍。顯然，除胃酸外，還有一些因素在起作用。

許多十二指腸潰瘍患者在其胃內(nèi)有幽門螺桿菌生長。目前，這些細(xì)菌已被認(rèn)為是消化性潰瘍的一個(gè)主要病因。該菌如何引起潰瘍的確切原理尚不清楚。它們可能破壞了胃抵抗胃酸的保護(hù)機(jī)制，或它們產(chǎn)生毒素使?jié)冃纬伞Ｊ改c潰瘍幾乎不會(huì)癌變。

胃潰瘍不同于十二指腸潰瘍，其發(fā)病年齡更晚些。一些藥物，尤其是阿司匹林、布洛芬和其他一些非類固醇抗炎藥物，能引起胃的糜爛和潰瘍，特別是對(duì)老年人更易致病。這種糜爛和潰瘍在停用上述藥物后可自行愈合。除非病人再用這些藥物，否則不容易復(fù)發(fā)。一些胃癌（惡性的）性潰瘍也顯示愈合，使其與非癌性（良性的）胃潰瘍?nèi)缢幬镆鹫呦噼b別困難。

癥狀

典型的潰瘍是愈合后又復(fù)發(fā)，其癥狀隨潰瘍的部位和病人年齡而不同。兒童和老年人可能沒有典型的癥狀，甚至根本沒有任何癥狀。這些病人只有在發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，才發(fā)現(xiàn)有潰瘍。

大約一半的十二指腸潰瘍有典型的癥狀：腐蝕痛、燒灼痛、鈍痛感和胃空虛之感。饑餓時(shí)更容易發(fā)生腹痛。疼痛為持續(xù)性，輕度至中度，位置固定，幾乎總在胸骨之下。飲牛奶、進(jìn)餐或用抗酸藥物能緩解疼痛，但常在2～3小時(shí)后又發(fā)生。疼痛常常在凌晨1～2時(shí)發(fā)生。疼痛一天可發(fā)作1次或多次，持續(xù)1周至數(shù)周，然后可不治自行消失。但是，疼痛常在隨后的二年內(nèi)復(fù)發(fā)，偶爾也在幾年后復(fù)發(fā)。病人對(duì)發(fā)作方式和時(shí)間都有經(jīng)驗(yàn)，自己知道什么時(shí)候可能復(fù)發(fā)（通常在春秋季和病人情緒緊張時(shí)）。

胃潰瘍的癥狀及其發(fā)生的方式不同于十二指腸潰瘍，進(jìn)食能誘發(fā)疼痛，而不像十二指腸潰瘍那樣緩解疼痛。胃潰瘍更容易引起胃出口處腫脹，而使食物不易排出，引起腹脹、惡心或嘔吐。

伴有食管炎或食管潰瘍的病人常在吞咽或躺下時(shí)感到疼痛。

當(dāng)消化性潰瘍的并發(fā)癥如出血或穿孔發(fā)生時(shí)，可出現(xiàn)更嚴(yán)重的癥狀。

診斷

當(dāng)病人出現(xiàn)特征性胃痛時(shí)，應(yīng)考慮潰瘍病的可能。因?yàn)槲赴┛梢痤愃频陌Y狀，所以需要作一些檢查來明確診斷。當(dāng)潰瘍較嚴(yán)重，治療無效，特別是有多個(gè)潰瘍或潰瘍在不常見的部位，則應(yīng)該懷疑有無引起胃酸產(chǎn)生過多的其他疾病存在。

為診斷潰瘍病和明確有無其他原發(fā)疾病，可采用內(nèi)鏡、鋇劑造影X線檢查、胃液分析以及血液檢查。

內(nèi)鏡檢查可在門診進(jìn)行，醫(yī)生將一長而可曲的鏡管（內(nèi)鏡）經(jīng)口腔插入胃內(nèi)并直接觀察胃內(nèi)情況。因?yàn)闈冊趦?nèi)鏡下通常都能被發(fā)現(xiàn)，因此，許多醫(yī)生都把內(nèi)鏡作為首選的檢查方法。內(nèi)鏡對(duì)發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍和胃后壁潰瘍比X線檢查更可靠；對(duì)作過胃手術(shù)的病人，檢查亦更可靠。但是，即使是訓(xùn)練有素的內(nèi)鏡醫(yī)生，也可能漏診5％～10％的胃和十二指腸潰瘍。內(nèi)鏡檢查時(shí)，醫(yī)生可作活檢，以確定胃潰瘍是否是惡性的。內(nèi)鏡還可用來進(jìn)行潰瘍出血的止血治療。

當(dāng)內(nèi)鏡沒有發(fā)現(xiàn)潰瘍時(shí)，胃和十二指腸的鋇劑造影X線檢查（也稱為鋇餐或上消化道X線檢查）是有必要的。但是，X線檢查可能漏診20％的潰瘍。

從胃和十二指腸內(nèi)直接抽吸出胃液和十二指腸液來測量其酸度，這叫胃液分析。僅在潰瘍嚴(yán)重、復(fù)發(fā)或要作外科手術(shù)前才作此檢查。

血液檢查不能發(fā)現(xiàn)潰瘍，但可以判斷有無因潰瘍出血而引起的貧血。其他特殊的血液檢查還能查出幽門螺桿菌的存在。

消化性潰瘍的并發(fā)癥

多數(shù)潰瘍能被治愈，不會(huì)發(fā)生并發(fā)癥。但在一些病人，消化性潰瘍可發(fā)生致命的并發(fā)癥：穿透、穿孔、出血和梗阻。

穿透性潰瘍

潰瘍穿透胃或十二指腸壁，并繼續(xù)累及鄰近的實(shí)體器官，如肝臟或胰腺。這種穿透性潰瘍可引起劇烈的持續(xù)性疼痛。這種疼痛可位于受累器官之外，如十二指腸穿透到胰腺時(shí)，疼痛在背部。體位改變時(shí)，疼痛加重。如果藥物治療無效，則需要外科手術(shù)治療。

潰瘍穿孔

位于十二指腸或胃前壁的潰瘍，可穿破至腹腔，導(dǎo)致突發(fā)劇烈的腹痛和腹肌強(qiáng)直，迅速累及全腹。病人還可感覺一側(cè)或兩側(cè)肩痛，深呼吸或體位變動(dòng)時(shí)加重，以致病人盡量躺下不動(dòng)。檢查時(shí)，腹部有觸痛。深壓再突然放手時(shí)疼痛更劇（醫(yī)生稱為反跳痛）。在老年人、服用皮質(zhì)類固醇或重癥患者，癥狀可不明顯。發(fā)熱提示有腹腔感染。如不及時(shí)治療，可發(fā)生休克。潰瘍穿孔是急性重病，需要立即外科手術(shù)和靜脈輸注抗生素。

出血

出血是潰瘍病的一種常見并發(fā)癥，甚至在不伴疼痛時(shí)也可發(fā)生出血。潰瘍出血的癥狀有嘔吐鮮紅色血液或褐色咖啡渣樣血凝塊和解黑大便或明顯血便。出血也可由消化道其他疾病引起，但醫(yī)生首先應(yīng)從胃、十二指腸尋找出血來源。除非出血量很大，一般都應(yīng)作內(nèi)鏡檢查。如果發(fā)現(xiàn)正在出血的潰瘍，可用內(nèi)鏡進(jìn)行燒灼止血。如果未發(fā)現(xiàn)出血源，出血量又不大，可采用抗?jié)兯幬镏委煟鏗2受體拮抗劑和抗酸劑。病人要禁食和靜脈輸液，使胃腸道休息。如果出血量大或持續(xù)，可通過內(nèi)鏡注射凝血藥物。無效則需外科手術(shù)。

梗阻

潰瘍周圍炎性組織腫脹或反復(fù)發(fā)作留下的瘢痕能使胃的出口變狹窄或十二指腸變狹窄。患有這種梗阻的病人可反復(fù)嘔吐，常吐出大量數(shù)小時(shí)前所進(jìn)食物。梗阻常見的癥狀還有：進(jìn)食后異常飽脹、脹氣和缺乏食欲。經(jīng)常嘔吐引起體重下降、脫水和電解質(zhì)失衡。在大多數(shù)病人，潰瘍治愈后梗阻即可緩解，但嚴(yán)重的梗阻需要內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療。

治療

治療十二指腸或胃潰瘍首先是中和或減少胃酸，應(yīng)停用可能損傷胃的各種刺激物，如非類固醇抗炎藥、酒精飲料和尼古丁。雖然清淡的飲食在潰瘍病治療上有一定地位，但沒有足夠證據(jù)證明這種飲食能加速潰瘍愈合或阻止復(fù)發(fā)。盡管如此，病人仍應(yīng)避免那些可能加重疼痛和腹脹的食物。

抗酸藥物

抗酸治療能緩解癥狀，促進(jìn)愈合，并減少潰瘍的復(fù)發(fā)。大多數(shù)抗酸劑勿需醫(yī)生處方即可購得。

一種抗酸劑中和胃酸的能力與其用量、病人個(gè)體差異及不同的用藥次數(shù)有關(guān)。藥物的味道、對(duì)排便的影響、價(jià)格和療效都將影響病人用藥的選擇。抗酸劑有片劑或液體，前者更方便，但不如后者有效。

可吸收性抗酸劑能迅速完全地中和胃酸。為緩解癥狀可短期使用碳酸氫鈉和碳酸鈣這類最強(qiáng)的抗酸劑。因?yàn)樗鼈兡鼙晃杖胙虼耍L期使用會(huì)改變血液的酸堿平衡，引起堿中毒（Milkalkali綜合征）。所以，一般說來，這些抗酸劑不能大劑量使用幾天以上。堿中毒的癥狀包括惡心、頭痛和乏力，但這些癥狀也可見于其他許多疾病。

非吸收性抗酸劑副作用較少，特別是不會(huì)引起堿中毒，因此使用更多。它們與胃酸結(jié)合形成化合物存留于胃內(nèi)，減低胃液的消化活性，緩解潰瘍病的癥狀，而不會(huì)引起堿中毒。但是，這些抗酸劑可影響其他藥物（如四環(huán)素、地高辛和鐵劑）的吸收。

氫氧化鋁是一種較安全的常用抗酸劑，其可能的副作用是在胃腸道內(nèi)與磷結(jié)合，減低血中磷的水平，引起食欲下降和乏力。在酗酒者和有腎臟疾病，包括那些接受血液透析治療的病人，這些副作用的危險(xiǎn)性更大。氫氧化鋁還可引起便秘。

氫氧化鎂比氫氧化鋁的抗酸作用更強(qiáng)。如果每天4次，每次～2湯匙，一般說來對(duì)排便影響不大，若多于4次則可能引起腹瀉。因?yàn)橛猩倭康逆V能吸收進(jìn)血液，因此，對(duì)有腎臟損害的病人應(yīng)使用小劑量。很多抗酸藥物含有氫氧化鎂和氫氧化鋁。

治潰瘍藥物

通常，用藥物減少胃酸產(chǎn)生來治療潰瘍病的療程不少于6周。而任何一種治療潰瘍病的藥物通常在幾天內(nèi)即可中和或減少胃酸，并緩解癥狀。如果癥狀不能完全緩解或停藥后又復(fù)發(fā)，則應(yīng)該作進(jìn)一步檢查。

硫糖鋁可在潰瘍的底部形成一層保護(hù)膜而促進(jìn)其愈合，對(duì)消化性潰瘍療效好，是替代抗酸劑的一種合理的藥物。一天服用3～4次，不吸收進(jìn)血液，因此其副作用較少，但可以引起便秘。

H2受體拮抗劑（西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼沙替丁）通過減少胃和十二指腸內(nèi)胃酸和消化酶來促進(jìn)潰瘍愈合。因?yàn)槠涓咝匦裕惶靸H用1～2次。大多數(shù)藥物很少有嚴(yán)重副作用，一些藥物已成為非處方用藥。然而，西米替丁可致可逆性男性乳房增大。有時(shí)，在服用大劑量長程治療的男性，偶爾還可引起陽痿。據(jù)報(bào)道，在西米替丁治療中有不到1％的病人出現(xiàn)精神障礙（特別在老年人）、腹瀉、皮疹、發(fā)熱和肌肉疼痛。若出現(xiàn)上述任何副作用，則換用另一種H2受體拮抗劑。由于西米替丁可能影響體內(nèi)一些藥物的排出，如治療哮喘的茶堿、防止血栓形成的華法林和治療抽搐的苯妥英，因此，一定要讓醫(yī)生知道病人正在用西米替丁。

奧美拉唑和蘭索拉唑是產(chǎn)生胃酸所需酶的強(qiáng)力抑制劑，能完全抑制胃酸分泌，且作用持久，較H2受體拮抗劑療程更短而有更好的潰瘍愈合率。對(duì)那些伴有或不伴有食管潰瘍的食管炎特別適用，對(duì)影響胃酸分泌的其他疾病，如佐-埃綜合征特別有用。

對(duì)幽門螺桿菌為主要致病原因的潰瘍應(yīng)用抗生素治療越來越多。治療方案包括一種或多種抗生素加上一種減少或中和胃酸的藥物。最常用的聯(lián)合用藥方案是鉍劑（一種類似于硫糖鋁的藥物）、四環(huán)素和滅滴靈或羥氨芐青霉素。另一種有效的聯(lián)合方案是奧美拉唑加一種抗生素。即使?jié)儗?duì)以前的治療無效或是反復(fù)復(fù)發(fā)，這種治療方案都能緩解其癥狀。

米索前列醇可用于預(yù)防由非類固醇抗炎藥引起的胃潰瘍。雖然不是在所有用非類固醇抗炎藥時(shí)都應(yīng)該用此藥，但大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為對(duì)那些患有關(guān)節(jié)炎而服用大劑量非類固醇抗炎藥物者，米索前列醇的應(yīng)用是有益的。由于該藥要引起約30％的病人腹瀉，而且服用大劑量非類固醇抗炎藥治療關(guān)節(jié)炎的人也只有約10％～15％的會(huì)發(fā)生潰瘍，因此，不是所有這些關(guān)節(jié)炎患者都要用米索前列醇。

外科手術(shù)

因?yàn)槟壳皩?duì)潰瘍的藥物治療已經(jīng)很有效，因此很少需要用外科手術(shù)治療潰瘍。手術(shù)治療主要是針對(duì)那些潰瘍的并發(fā)癥，如潰瘍穿孔、藥物治療無效或反復(fù)發(fā)生梗阻、二次或以上潰瘍大出血、胃潰瘍可疑癌變或嚴(yán)重潰瘍且反復(fù)發(fā)作者。針對(duì)不同的情況，可采用數(shù)種不同的手術(shù)方式。但是，術(shù)后潰瘍?nèi)钥赡馨l(fā)生，各種手術(shù)方式本身也可引起一些問題，如體重下降、消化不良和貧血。