從把脈談到中醫的診斷問題

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給初學中醫的十封信

朋友們：

許多畫家塑造中醫的形象時，總是采取中醫把脈時這一題材。尤其是很多群眾在識別醫生是中醫或是西醫時，首先就看這位醫生會不會把脈。甚至有些群眾不肯講述自己的病情，要中醫從把脈中完全解決診斷問題，如果講對了，就樂意接受治療，如果醫生遲疑一下，或多問兩句，病人就以為這位醫生不高明，對他懷疑或喪失信心。在中醫自己呢，確也有極少數的人不要病人講病情，單從把脈斷病，以為非如此就不能表現自己的本領。

由于把脈在病人和醫生之間，有著那么高的地位，而把脈又不像其它診察方法一樣具體、形象，所見有些朋友在學習中醫時，往往為這一問題所苦惱，甚至廢然而退，喪失了學習的信心。

把脈是不是神秘不可捉摸，難以理解呢？它是否可代替全部診察方法呢？在這次通信中我們就著重談談這個問題吧。

首先我們肯定把脈并不是什么神秘、難以理解的一件事。一個正常的人，他的脈搏每分鐘該跳幾次，它的壓力大小,它沖激脈管壁的幅度和強度等等，都有它一定的規律，一定的”常數”，如果全身或某一部分發生病變時，這種規律，就會遭到擾亂或破壞，這是可以理解的。古人根據無數的臨床實踐，把病理性的脈搏歸納為二十多種，雖然其中有一些確有”心中了了，指下雖明”的情況，但基本精神則在于掌握脈的”至數”(即每分鐘跳多少次)，脈位的高、低，脈狀的大、小、長、短、曲、直，脈勢的有力、無力、流利、不流利這幾點。

從至數方面說，一般以一呼一吸四至為”平脈”(即平常無病的脈)。如果超過此數，則稱為”數脈”(數音速)，不足此數則稱為”遲脈”。數脈一般應屬于”熱證”，遲脈－般應屬于”寒證”，前者表示全身或局部機能的亢進，后者表示全身或局部機能的衰退，這是很合理的。

從脈位高低說，中醫以輕輕下指．脈搏卻躍然指上的情況為”浮脈”。以重按才可能摸到的情況為”沉脈”。浮脈一般認為病理生理的傾向集中在體表，屬于”表證”。沉脈－般則認為病理生理的傾向集中在體內，屬于”里證”。這也沒有什么不可解之處。

從脈狀大小方面說，脈波在指頭下幅度大，即稱為大脈，幅度小即為脈小或細脈。一般認為前者屬”氣虛”，后者屬于”血虛”。

從脈勢的有力無力方面說，有力的即屬于”實證”，無力的即屬于”虛證”，至于怎樣是氣虛、血虛、實證、虛證，以后我們還要談到，這里暫不多提。

總起來說,中醫的脈名雖多，都可以歸納在以上幾個范疇之內。如芤、滑、洪脈可歸到浮脈類，伏脈、濡脈可歸到沉脈類，緩、微、濡脈可歸到遲脈類，弦、緊、實脈可歸到數脈類等。而脈的形狀又須和脈勢相結合，同一脈形，有力、無力所反映的病態，是有很大出入的。如浮脈有力主風，無力主虛。沉脈有力主食積，無力主氣。遲脈有力主疼痛，無力主冷。數脈有力主熱，無力主瘡等。

當然，具體的病人脈象，大多不是孤立存在的，而是二種或二種以上脈形同時發現的。這種情況中醫稱為”相兼”，更能說明病癥的性質。

在把脈里面有兩個問題是使人懷疑的：第一個問題是以脈的部位分配臟腑的問題，如所謂”左：心、小腸、肝、膽、腎；右：肺、大腸、脾、胃、命”，這是中醫脈學最受人攻擊的地方。古代也有部分名醫對這個問題提出異議，但畢竟同意的人占多數。個人對這方面實際體會不多，采取保留和存疑的態度。第二個問題是專以某種脈形來推斷所患系何種疾病問題。脈訣書上對這方面記載頗多，執業醫生亦多以此作為診斷的標準，但反對這種說法的人頗不少。以脈只二十幾種，病是千變萬化的，那能以少數脈形來統括無數的疾病呢?比較合理的說法是以脈象來觀察疾病的性質、傾向性，如前面所說的”浮脈主表、沉脈主理、數脈主熱、遲脈主寒”等等，這是古今中醫所－致公認的，也是相當正確的。

我們說把脈可以觀察疾病的性質、傾向性，并不等于說除把脈外，其它一切診察方法都用不上，相反，我們強調”四診”－望色、望舌苔、聞聲、問病史、問自覺癥狀及切脈應該密切結合起來，這才是科學的實事求是態度。

這里舉一個例子來銳明四診結合的重要性。

有那么一天，你的診察室理突然有一陣呻吟聲，你從聲音中判斷出這是一個比較重的病號，于是你主動的離開座位、向那個正在呻吟的病人那邊走去．你看到這個病人面色潮紅，眼結膜有些充血，你腦子理開始考慮這個病人是在害急性發熱病吧？果然病人回答你說：他這兩天來高燒、頭痛、全身骨節也有酸痛，胃口不好等等。這時擺在你面前的問題首先是：這種高熱頭痛是”表證”呢？還是”里證”呢？于是你再問發熱時是否兼有惡寒？并把脈看看脈浮不浮，看看舌苔是薄白還是焦黃？如果兼有惡寒、脈浮、舌薄白，你大致已可肯定這是”表證發熱”了。如果肯定了”表證發熱”，那么第二個問題就是”表虛”呢？還是”表實”呢？

這時你就必然又要追問病人出汗的情況，并用手摸觸皮膚看看是否沾手？如果病人發熱、惡寒、不出汗，那你又進一步可以肯定”表實證”了。

在表虛、表實的問題弄清楚了之后，接到而來的第三個問題是”偏寒” ”偏熱”的問題，你知道：這理的”寒”、”熱”不是指癥侯的發熱、惡寒，而是概括了整個病理生理頃向的綜合語言，偏寒的口不作渴、鼻塞、流清涕、小便清利，偏熱的口渴、鼻中如有火氣沖出，鼻涕濃厚、痰色黃、小便深黃等，這些你從問診方面會得到解答。

像這樣的病例，應用四診，我看完全必要，雖道單用把脈會此四診并用更能觀察病情嗎？如果說應用四診的醫生不如單用把脈的醫生”高明”，那我也寧愿作個”不高明”的醫生好，這樣我才覺得是心安理得的。

中醫有關四診方法的專書很多，我這里不打算一一介紹，我只想就四診的總的目標問題插上幾句。

大家知道：中醫的診斷和西醫不同，西醫的診斷在于明確病名，病名一經確定，處理方針大致就能決定了；中醫呢，即使同一病名(指經過科學方法確定的病名而言)，也不能完全使用相同的處理方針。因為中醫另有一套系統，診斷的目標并不重在病名，認為病名只是枝節問題。

中醫的診斷的目標是什么呢？我以為主要有三點：

(一)確定病因。同一病因會出現不同的癥狀，但是只要原因消除，不同的癥狀也就會隨著消失的。所以中醫認為”見癥治癥”是－種舍本逐末的笨拙方法，是不能解決實際問題的，中醫的病因學說雖然并非盡善盡美，但正如我們在第四次通信中所說：中醫學術是一整套的，目前還不能拆散，拆散了就會牛頭不對馬嘴。學習中醫診斷知識，首先就要掌握這些內容，不但要熟悉某一病因單獨出現的具體情況，而且還應該熟悉若干種病因糾纏在一起的情況，如果學中醫診斷而不去了解病因，那就會走很多冤枉路的。

(二)確定疾病侵襲人體的處所。同一病因，在侵襲不同的臟腑時，會出現不同的癥狀，它的危害程度也隨之而不同。比如說，我們從病人的許多材料中判斷了病人所患系”熱”邪，但五臟六腑都可以受熱邪的侵犯，究竟心熱呢，肝熱呢？脾熱呢？或者其他臟腑受熱呢？病所不同，用藥就有所選擇，因此學習中醫診斷，不能不熟悉它的解剖生理、病因病理的有關知識。

(三)確定疾病的”傾向性”或類型。所謂”傾向性”或類型是指邪正在斗爭過程中具有發展方向意義的特點。古代醫學家從許多病理生理材料中，總結出具有普遍和典型的”八綱”－陰陽、表里、寒熱、虛實－作為疾病傾向的綜合概括。同一病因、病所，但由于主觀條件不同，它既可倒向”左”的－面而為興奮狀態，也可見倒向”右”的－面而為抑制狀態。不掌握它的傾向性，那就不能確定對它應該”褒”好還是”貶”好。比如說：”風邪襲肺”的診斷出來了，照理病因(風邪)、病所(肺)的問題都解決了，但它究竟是”虛證”呢？還是”實證”呢？虛則應褒，實則應貶，這是兩個不同的方向，是絲毫不能合糊的；再說：這種”風邪襲肺”不會永遠停留在某一點上，而是不斷發展變化的。葉天士曾說：”溫邪熱變最速”，也有人說：”走馬看傷寒”，它既可以留戀在”表”，也可以化熱入”里”，既可以邪盛正衰，亦可見邪正俱實或正勝邪衰。這理機動性很大，如果不從”動”的眼光去觀察，只知道固執某一點，是會摔跤的。