中醫外科學/無頭疽
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無頭疽是多種發生在骨骼與關節間的化膿性疾病的統稱。其特點是漫腫色白，疼痛徹骨。難消，難潰，難斂，并能形成瘺管。如發于長骨者多損骨；發生于關節的，易造成畸形，《外科證治全書》云：“陰疽之形，皆闊大一，根盤堅硬，皮色不變，或痛或不痛，為外科最險之癥。”臨床上常見的附骨疽及環跳疽是無頭疽的代表性疾病，本節重點介紹。相當于西醫的化膿性骨髓炎、化膿性關節炎。
附骨疽
附骨疽是一種毒邪深沉、附著于骨的化膿性疾病。其特點是多發于四肢長骨，局部胖腫，附筋著骨，推之不移，疼痛徹骨，潰后膿水淋漓，不易收口，可成竇道，損傷筋骨。《備急千金方》云：“以其無破，附骨成膿，故名附骨疽。”本病根據發病部位不同，又有不同名稱：如生在大腿外側的，叫附骨疽；生于大腿內側的，叫咬骨疽；只生在股脛部的，叫股脛疽等：病名雖異，但其病變部位均在四肢長骨，病因、證治大致相同，故合并論述，相當于西醫的急、慢性化膿性骨髓炎。
［病因病機］
疔瘡、癤、癰等發病后，由于治療護理不當；或麻疹、猩紅熱、傷寒等病后，患者因肝腎不足，氣血兩虛，濕熱余毒壅盛，深竄人里，留于筋骨，使經絡阻塞，氣血不和，血凝毒聚而為本病。
或由于外來傷害，尤其是開放性骨折，局部骨骼損傷，復因感染邪毒，邪熱蘊蒸，以致經絡阻隔。血留筋骨為患。
［診斷］
好發于2-10歲的男孩。多發于四肢長骨，發病部位以脛骨為主，其次為股骨、肱骨、橈骨。
發病急驟，先有全身不適，寒戰，高熱達39℃一40℃，口干，溲赤，便秘；初起患肢疼痛徹骨，1—2日內即不能活動。繼之皮膚微紅微熱，胖腫骨脹。如發生在大腿部時，紅腫則不易覺察，病變的骨端具有深壓痛和叩擊痛，可作為本病早期診斷的重要依據。大約在發病后3-4周化膿，此時身熱持續不退，局部色紅胖腫．骨脹明顯。潰膿后，膿出初稠后薄，淋漓不盡，不易收口則成竇道。患處可摸到骨骼粗大．高低不平，以藥線或探針探之，常可觸及粗糙死骨，此時即轉為慢性附骨疽。此后常反復發作，流膿，瘺管經久不愈，或時發時愈，竇口周圍常并發濕瘡、膿皰以及色素沉著。竇口凹陷，死骨可能是一大塊，也可能是數小塊，小的常能自行排出，大的不能自出，必須待死骨排出，瘡口方可愈合。
輔助檢查：血白細胞計數高達30X1曠幾以上，中性粒細胞在80％一90％，血沉加快，血液細菌培養常為陽性。99m锝-MDP、‘?鎵骨顯像對早期診斷本病有幫助。X線攝片常在發病2周左右在于骺端顯示有模糊區和明顯的骨膜反應，并可見囊腫狀的軟組織陰影，數周后可有骨質破壞影象，周圍骨萎縮，死骨和空殼形成，以后可見硬化的死骨陰影。CT檢查較X線檢查可明顯提早發現病灶，并可清楚地顯示軟組織的變化，可明確炎癥位置。
［鑒別診斷］
一、流注發于肌肉深部，并不附筋著骨；具有一處未愈他處又起的特點；潰后一般不會損骨，故病程較短，愈合較快。
二、流痰好發于骨關節間；初起局部和全身癥狀均不明顯；化膿遲緩，約6個月至一年以上；潰后膿水清稀，夾有敗絮樣物質；常可造成殘廢。
［辨證論治］
一、內治法
（一）濕熱瘀阻證 起病急驟，患肢疼痛徹骨，胖腫骨脹，皮膚微紅微熱，按之灼熱；寒戰高熱，頭痛納差，口干，溲赤；舌紅，苔黃膩，脈滑數。
辨證分析：濕熱邪毒蘊結于骨骼，以致經絡阻塞，氣血凝滯，阻塞不通，故疼痛徹骨，胖腫骨脹；濕熱毒邪郁阻于筋骨，病位較深，故皮膚微紅、微熱；濕熱郁滯，正邪相爭，故寒戰高熱；頭痛、納差、口干、溲赤、舌紅、苔黃膩、脈滑數均為濕熱郁滯之象。
（二）熱毒熾盛 起病約1—2周后，高熱持續不退，患肢胖腫紅赤，劇痛，皮膚掀紅灼熱，并有波動感；舌紅，苔黃，脈洪數。
辨證分析：濕熱邪毒蘊久而化熱，熱毒之邪蘊結于骨骼，局部氣血凝滯，故患肢胖腫紅赤、灼熱；熱勝肉腐，肉腐則為膿，故局部劇痛，有波動感；熱毒熾盛，故高熱；舌紅、苔黃、脈洪數為熱毒熾盛之象。
治法：清熱利濕，和營托毒。
方法：黃連解毒湯合五神湯加減，
（三）膿毒蝕骨 潰后成漏，膿水淋漓不盡，久不收口，或時發時愈，患肢肌肉萎縮，可摸到粗大的骨骼，以探針檢查常可觸及粗糙死骨；伴神疲乏力，面色光白，頭暈心悸，低熱；舌質淡紅，苔薄白，脈濡細。
辨證分析：膿液由氣血所化生，流膿日久及邪毒久戀，耗傷氣血，以致正氣虧損，邪毒留戀，故久不愈合，膿水淋漓不盡；氣血虧損，脾胃虛弱，氣化無力，故神疲乏力，面色光白，頭暈心悸；舌淡紅、苔薄白、脈濡細為氣血虧損之象。
治法：調補氣血，清化余毒
方藥：八珍湯合六味地黃湯加減。
二、外治法
初起用金黃膏或玉器膏外敷，患肢用夾板固定．以減少疼痛．防止病理性骨折。成膿期則應早期切開引流，用七三丹或yk--丹藥線引流，外用紅油膏或沖和膏蓋貼。膿盡改用生肌散、白玉膏換藥。
對已形成竇道者，用千金散或五五丹藥線腐蝕，瘡口擴大后改用八二丹藥線，太乙膏或紅油膏蓋貼，也可作手術清創。
［其他療法］
一、抗生素根據患者病情給予足量有效抗生素。首選青霉素類藥物，然后根據血培養或病變部位穿刺液細菌培養及藥物敏感試驗結果，選擇有效抗生素。體溫下降后仍須繼續用抗生素2周左右。
二、支持療法適當補充液體；補充多種維生素；根據病情需要可給予少量多次輸血，增強機體抗病能力。
三、手術治療對于竇道經久不愈，骨內膿腔形成，死骨或大或不能自行排出者，可選擇單純病灶清除術、蝶形手術、病灶清除后帶蒂肌辦填充骨腔術、帶血管蒂或吻合血管的骨皮辦移植等：也可在病灶清除基礎上酌情選用閉合性持續沖洗——吸引療法。
［預防與調攝］
1．急性期應臥床休息，患肢必須用夾板或石膏托固定，以防止病理性骨折和減少疼痛。
2．加強營養，禁食魚腥發物。
環跳疽
環跳疽是指發生在髖關節的急性化膿性疾病。其特點是好發于兒童，局部漫腫疼痛，影響關節屈伸活動，全身癥狀嚴重，潰膿后難以收斂，容易造成殘廢。《外科大成》云：“環跳疽生環跳穴，漫腫隱痛，尺脈沉緊，腿不能伸。”根據發生的部位不同，中醫有不同的名稱，如發生于膝關節的，稱疵疽；發于足踝關節的，稱足踝疽；生于肩關節的，叫肩中疽；生于肘關節者，叫肘疽；生于腕關節，叫兌疽。病名雖異，但其病因.，證治與環跳疽相似。本病相當于西醫的化膿性髖關節炎。
［病因病機］
與附骨疽基本相同，也可由髖關節附近外傷感染毒邪或附骨疽直接蔓延至關節而引起。
［診斷］
好發于14歲以下兒童。發病部位在髖關節（環跳穴）。
初起即有惡寒、高熱、頭痛等全身癥狀。髖部筋骨隱隱作痛，皮色不變，活動障礙。繼而疼痛加劇，呈半屈曲狀，臀部外突，大腿略向外翻。成膿期皮膚掀熱，皮色微紅，疼痛劇烈，腫勢蔓延腰胯，下及大腿，關節呈半屈曲位；伴高熱、口渴、大便秘結，按之有波動感者，為內已成膿。化膿期約在發病后1—3個月。潰后流出黃稠膿液，后變稀薄，全身癥狀減輕，而瘡口不易愈合。愈后常見關節畸形、僵硬、不能活動，或造成關節脫位或僵硬，而形成殘廢。
輔助檢查：血白細胞總數可高達11．0X109幾一20．0X109幾，中性粒細胞80％一90％。X線攝片在早期僅見關節周圍軟組織腫脹，無骨質變化。后期可見關節軟骨破壞，關節間隙變窄，同時骨質有脫鈣現象。關節穿刺液可作細菌培養及細胞計數、分類。
［鑒別診斷］
一、臀部流注病在肌肉；易腫，易膿，易潰，易斂；愈后不損傷筋骨。
二、髂窩流注患肢不能伸直，大腿略向內翻；愈后不造成殘廢。
三、髖關節流痰初起局部和全身癥狀不明顯；化膿需6個月至1年；潰后流出的稀薄膿液夾有敗絮樣物質。
［辨證論治］
一、內治法
治療參照“附骨疽”。
本病后期關節攣縮，肌肉萎縮，伸屈困難，或僵硬不能活動者，治療宜益氣化瘀、通經活絡，用補陽還五湯加減。 二、外治法
初期用金黃膏或玉露膏外敷。中期宜切開排膿；潰后期用八二丹、九一丹藥線引流。
［預防與調攝］
1．局部固定，初起則應用夾板或石膏托或皮牽引限制患肢活動，以減輕疼痛，防止畸
2．加強功能鍛煉，防止關節粘連。
［結語］
無頭疽系指骨與關節的化膿性疾病，包括附骨疽和環跳疽。其主要特征是：漫腫色白，疼痛徹骨，難消，難潰，難斂，并能形成瘺管。附骨疽濕熱邪滯證，治宜清熱利濕、化瘀通絡，方用仙方活命飲合五神湯加減；熱毒熾盛證，治宜清熱利濕、和營托毒，方用黃連解毒湯合五神湯加減；膿毒留戀證，治宜調補氣血、解毒化濕，方用托里消毒散。環跳疽濕熱下注證，治宜清熱利濕、和營解毒，方用五神湯加味；氣虛血滯證，治宜益氣活血，方用補陽還五湯加味。外治除按一般陽證瘡瘍處理外，應注意防止病理性骨折以及小竇道、死骨的處理，并配合抗生素、支持療法進行治療。
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