頜骨骨折
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疾病名稱
頜骨骨折
疾病概述
頜骨骨折包括上頜骨骨折和下頜骨骨折，分為開放性骨折和閉合性骨折。根據致傷原因，又可分為火器性損傷和非火器性損傷兩大類。
疾病診斷
診斷頜骨骨折首先應了解其傷因、直接受傷的部位和受傷的經過，然后再作檢查局部和全身體征，參考上述臨床特點，判明有無骨折、骨折的部位和類型。條件允許時，可進一步作X線檢查和CT檢查，詳細了解骨折線的部位、數目、方向及移位等情況。應當強調的是檢查應詳盡，不要遺漏對頜面部的多發傷和全身的多處傷的診斷，為制定完整的治療計劃提供充分的依據。
1、上頜骨骨折
一般全身癥狀較重，可伴有顱腦損傷、顱底骨折。多為線型骨折，骨折片移位不太明顯。骨折最易發生的部位是在上頜骨與鄰骨相連的骨縫。臨床上根據骨折位置不同將上頜骨骨折分為LefortⅠ型、Ⅱ型和Ⅲ型。LefortI型骨折最輕，Ⅱ型、Ⅲ型骨折較重。兩側上頜骨在腭中縫相連，是結構上的薄弱部，易受暴力而裂開。檢查可見局部腫脹、面部畸形、壓痛，張口受限，咬合關系錯亂，搖動牙齒時，上頜骨有異常活動。上頜骨骨折還常伴有眶骨、鼻骨等骨折，出現鼻眶畸形、鼻出血、眶周淤血、復視等。
2、下頜骨骨折
下頜骨骨折好發部位是正中聯合、頦孔區、下頜角、髁狀突頸部，可以由直接暴力或間接暴力引起。骨折可單側發生，也可以雙側受累。檢查可見面部腫脹、畸形、張口受限、咬合錯亂，骨折處可捫及臺階感及壓痛。下牙槽神經受損時，可出現患側下唇麻木。髁狀突頸部骨折捫診可見張閉口時髁狀突運動減弱或消失，局部壓痛。兒童下頜骨骨折多為不完全骨折（青枝骨折），臨床上可見患兒僅有頰部軟組織挫裂傷，而髁狀突頸出現骨折的病例，應予以重視。
1、下頜骨骨折的診斷依據
⑴有明顯的外傷史。
⑵受累軟組織腫脹、觸痛。
⑶局部可觸及明顯骨折斷端，有骨磨擦音，咬頜關系紊亂。
⑷X線檢查可明確診斷。
⑸個別下頜骨骨折有下唇麻木。
2、上頜骨骨折診斷依據
⑴有明顯外傷史。
⑵局部軟組織癥狀明顯，咬頜關系紊亂。
⑷X線檢查有利于進一步診斷。
臨床表現
根據解剖結構上的薄弱環節，上頜骨骨折有三種經典類型。第一型骨折（Lefort Ⅰ型骨折）其骨折線通過梨狀孔下緣、上頜竇下部，橫行到雙側上頜結節；第二型骨折（LeFort Ⅱ型骨折）的骨折線通過鼻骨、淚骨、眶底、顴骨下方，達到上頜骨后壁；第三型骨折（LeFort Ⅲ型骨折）的骨折線也通過鼻骨、淚骨，但橫過眶窩及顴骨上方，向后到上頜骨后壁，使上頜骨、顴骨與顱骨完全分離，因此又稱為顱面分離。下頜骨是頭部唯一能活動的骨骼，在解剖結構上也有它的薄弱部位，如正中頦部、頦孔部、下頜角部及髁狀突頸部，這些都是下頜骨骨折的好發部位。下頜骨由于其突出的位置與解剖形態，是頜面部骨折中發生率最高的骨骼。
頜骨骨折和其他骨折相比，除了具有一些共同的臨床癥狀，如局部疼痛、腫脹、骨斷端異常動度或移位、功能障礙等，還具有其臨床特點，這是由頜骨的解剖生理結構所決定的。
1．骨折段移位：頜骨骨折后發生骨折段移位主要取決于有骨折類型、撞擊方向、肌肉牽拉和骨折段本身的重量。
上頜骨如發生橫斷骨折，骨折段常因重力而發生下垂移位。如撞擊方向是由前向后，骨折段可向后移位，使面中部凹陷；由下向上的撞擊，常造成嵌頓骨折。
下頜骨骨折段的移位，主要是因肌肉牽拉所致。頦孔部骨折時，前骨折段常因降頜肌群的牽拉而向下移位，后骨折段常因升頜肌群的牽拉而向上移位。頦部的粉碎性骨折，中部骨折段由于頦舌肌、頦舌骨肌牽拉而向后移位。兩側骨折段由于下頜舌骨肌、舌骨舌肌的牽拉向中線移位，使下頜骨前部弓形變窄。這種骨折可引起舌后墜而發生呼吸困難，甚至發生窒息，應特別注意。髁狀突骨折，多因間接受力所致，可與頦部骨折同時發生，應注意檢查以免漏診。髁狀突骨折后，常因翼外肌的牽拉，向前內方移位，同時下頜升支因升頜肌群牽拉而向上移位，出現前牙不能閉合的狀態。如雙側髁狀突骨折，則前牙開牙合更明顯。
2．牙齒咬合錯亂：上下牙齒的咬合關系常因頜骨骨折段移位而發生錯亂，這是頜骨骨折最明顯的癥狀，對診斷頜骨骨折有很重要的意義。上頜骨橫斷骨折，骨折段向下移位，使上頜后牙與下頜后牙發生早接觸，使前牙呈開牙合狀態。下頜骨骨折后，多因骨折段移位，出現牙齒的咬合關系錯亂。若無骨折段移位，則牙齒咬合無明顯錯亂。
3．骨折段異常活動：上頜骨是不能活動的骨骼，如出現活動，則為骨折的征象。下頜骨在正常情況下是通過關節作整體活動。出現分段的異常活動時，則表明存在骨折。
4．異常感覺：上頜骨骨折時，如有眶下神經受傷，眶下部、上唇和鼻部可出現麻木感。下頜骨骨折時，如伴發下牙槽神經損傷，同側下唇可出現麻木感。
5．張口受限：頜骨骨折后，可因疼痛、骨折段移位、咀嚼肌運動失調和反射性痙攣、顳下頜關節損傷等原因，使張口受限。特別是下頜骨骨折，對張口運動影響較大。
6．影響呼吸和吞咽：頜骨骨折可因骨折段移位，影響呼吸和吞咽功能。
7．視覺障礙：上頜骨、顴骨骨折波及眶部，有眼球移位時，可出現復視。有動眼神經和肌肉損傷時，可出現眼球運動失常。
治療措施
頜骨骨折后，主要是復位與固定。頜骨骨折復位的重要標志是恢復上下頜牙齒的正常咬合關系，即牙齒的廣泛接觸關系。否則將影響骨折愈合后咀嚼功能的恢復。常用的復位方法有三種：
1．手法復位：在頜骨骨折早期，骨折段比較活動，可用手將移位的骨折段回復到正常位置。
2．牽引復位：頜骨骨折后，經過較長時間（上頜骨三周以上，下頜骨四周以上），骨折處已有部分纖維組織愈合，手法復位不成功，可采用牽引復位法。下頜骨骨折多用頜間牽引，就是在下頜骨有移位的骨折段上安置分段牙弓夾板，然后在與上頜的牙弓夾板之間，用小橡皮圈作彈性牽引，使之逐漸恢復正常的咬合關系。上頜骨骨折后，如骨折段向后移位，可在上頜牙列上安置牙弓夾板，在頭部制作帶有金屬支架的石膏帽，在牙弓夾板與金屬支架之間作彈性牽引，使上頜骨骨折段向前復位。需要較大牽引力時，也可作臥式重力性牽引。
3．切開復位：切開復位的適應證較寬。骨折段移位較久，已有纖維性愈合或骨性錯位愈合，手法和牽引都不能復位時，則應施行手術切開復位。將骨折斷端間錯位愈合中所形成的纖維組織切除或鑿除骨痂，重新離斷，使頜骨恢復正常的位置。手法復位困難的或復位后不穩定的新鮮骨折或開放性骨折，一般均采用手術切開復位。
頜骨骨折復位后的固定是治療中的重要環節。常用的固定方法有單頜牙弓夾板固定法、頜間固定法、頜間結扎固定法、小鋼板（miniplate）或微型鋼板╩icroplate）固定法、顱頜固定法，其他方法還有頜周固定法、加壓鋼板固定法等。
1．單頜牙弓夾板固定法：是用直徑2毫米的鋁絲或成品帶鉤牙弓夾板，按牙弓形態成形，然后用較細的金屬結扎絲穿過牙間隙，將牙弓夾板結扎在骨折線兩側的部分或全部牙齒上，以固定骨折段。這種方法適用于無明顯移位的骨折，如下頜骨頦部正中線性骨折、局限性牙槽突骨折。
2．頜間固定：常用的方法是在上下頜牙齒安置帶鉤牙弓夾板，然后用小橡皮圈作頜間固定，使頜骨保持在正常咬合關系的位置上。此法穩妥可靠，適用于多種下頜骨骨折，優點是能使頜骨在良好的位置上愈合，有利于恢復功能，缺點是傷員不能張口進食，也不易保持口腔清潔衛生，應加強護理。
3．骨間結扎固定：手術切開復位的病例，可在骨折兩斷端鉆孔，然后穿過不銹鋼絲作結扎固定。這也是一種可靠的固定方法。小兒頜骨骨折和無牙頜骨骨折，也可用此法固定。
4．小鋼板或微型鋼板固定：在手法切開復位的基礎上，將適當長度和適合形態小鋼板或微型鋼板跨置于骨折兩斷端的骨面上，用特制的螺釘穿骨皮質固定鋼板，達到固定骨折的目的。小鋼板一般用于下頜骨，微型鋼板適用于上頜骨。
5．顱頜固定法：上頜骨橫斷骨折，不能單純依靠下頜骨進行固定，可利用顱骨進行固定，否則面中部易發生拉長變形。固定方法是先在上頜牙齒安置牙弓夾板，然后用不銹鋼絲一端結扎在后牙區牙弓夾板上，另一端經口腔內穿出顴頰部軟組織，懸吊在石膏帽的支架上。同時加有頜間固定。
頜骨骨折固定的時間，可根據病人的傷情、年齡、全身情況等決定。一般是上頜骨3～4周，下頜骨4～8周。可采用動、靜結合的方法，縮短頜間固定時間。方法是，固定2～3周后，在進食時取下橡皮皮圈，允許適當的活動。采用小鋼板或微型鋼板堅強內固定后可以適當提前進行功能訓練，促進骨折愈合。
疾病護理
“頜骨骨折”是由外傷引起的頒骨斷裂,多發生在下頜骨,可引起面部畸形和正常咀嚼功能的喪失。復位時須注意恢復牙齒的咬合關系。護理要點
◆ 術后注意休息。每天測量體溫一次。
◆ 給予高熱量、營養豐富的流質灌注。
◆ 經常檢查口腔內金屬絲結扎物，防止松脫和刺傷粘膜。
◆ 口腔內有頜間鋼絲結扎時，需用帶有橡皮管頭的小壺通過后牙間隙喂養。
◆喂食后使病人頭偏向健側，用筷子纏上棉花開頰部牙齒，再用鑷子夾淡鹽水棉球，清洗口腔，勿留殘食，最后用軟毛巾將嘴擦干。
◆臥室要注意通風，保持室內空氣新鮮，勿讓帶有刺激性的氣味竄入房中，以免引起咳嗽。
◆復位后，觀察上下頜牙齒的咬合關系。如發現有異常情況，應及時糾正或至醫院口腔科治療。
◆ 下頜骨骨折兩周后，仍有高熱，局部腫痛不止，應去醫院治療。
并發癥
本病常常由于骨折時的合并傷也導致一些并發癥，如髁突區受到嚴重創傷，可同時伴有顳骨骨板的損傷，致使此區腫脹明顯，外耳道流血，如合并顱中窩骨折時，可出現腦脊液耳漏。
1、感染是頜骨骨折開放復位的一種常見并發癥，發生感染時應作膿培養和藥敏試驗，根據藥敏試驗選用敏感抗生素抗感染。如有骨折端部分形成死骨，可以手術去除死骨及肉芽組織搔刮，待傷口愈合6個月后行骨移植修復。
2、頜骨骨折易并發口腔潰瘍的主要原因，一是由于病人骨折后行帶鉤牙弓夾板頜間牽引固定術，使之不能正常進行閉口運動，口腔的機械性自潔作用受到影響;加之口腔上皮組織的不斷脫落，唾液蓄積，食物殘渣滯于口腔及牙弓夾板上，不及時清除，則導致食物腐爛變性引起口腔炎及粘膜潰瘍。二是為了控制感染，在大量應用抗生素后體內菌群失調，口腔內一些正常細菌被抑制，霉菌和其他致病菌異常繁殖。三是因病人不能正常進食，機體抵抗力降低等極易導致口腔潰瘍。
預防
本病多是由于外傷性因素引起，故注意生產生活安全，避免受傷等是預防本病的關鍵，其次主要是對患者進行飲食調攝：
1、多吃蔬菜、蛋白質和富有維生素的飲食，可防止骨質疏松的發生和發展。
2、骨折早期飲食宜清淡，以利于祛瘀消腫，后期應偏味重，選擇合適的飲食調補肝腎，有利于骨折的愈合和功能的恢復。
鑒別診斷
本病多是由于外傷性因素引起，患者有明顯的外傷病史，依據其臨床表現和影象學檢查方法，如X線檢查，CT檢查一般即可診斷，無需要鑒別。但臨床上需對骨折范圍進行嚴格的診斷，以防對一些并發傷的漏診。如髁突區受到嚴重創傷，可同時伴有顳骨骨板的損傷，致使此區腫脹明顯，外耳道流血，如合并顱中窩骨折時，可出現腦脊液耳漏，應注意鑒別。
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