頑固性心力衰竭
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頑固性心力衰竭是指經常規休息，限制水鈉攝入，給予利尿劑和強心劑后，心力衰竭仍難以控制者。頑固性心衰是心臟疾病發展至終末期的結果。典型的病人表現為休息或極輕微活動（包括大多數日常生活行為）時，即出現心衰癥狀，往往需要反復或長時間住院接受治療。所以，其治療策略有別于一般心力衰竭。
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臨床表現
2.咳嗽、咯白色泡沫痰；
4.頸靜脈怒張，雙肺有濕羅音，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽性，腹水、下肢水腫；
診斷依據
1.呼吸困難、呈持續性，常不能平臥、咳嗽；
2.食欲差、上腹痛、肝大、腹水、下肢水腫較明顯；
3.常有誘因，如感染、心律失常、風濕活動、感染性心內膜炎、電解質紊亂；
4.心臟相，顯示心臟較大；
5.B超，肝瘀血腫大明顯。
治療原則
1.治療病因：
2.治療誘因：如感染、風濕活動、心律失常、電解質紊亂；
3.重新審查原有治療是否恰當；
4.正規的聯合抗心衰系統治療。
用藥原則
頑固性心力衰竭，常來自慢性心力衰竭。確認為頑固性心力衰竭后，重新審查原來的用藥，調整治療方案，以用藥框限“A”為主，同時加用“B”項。
療效評價
1.治愈：心功能糾正到Ⅰ級；
2.好轉：心功能改善Ⅰ級以上，而未達Ⅰ級心功能者。
治療指南
根據ACC（美國心臟學院）成人心衰治療指南的建議，處理頑固性心衰病人時應特別注意：
1.確認診斷：在將病人劃歸為頑固性心衰之前，應再次確認診斷。如果存在其他未解決的、可能加重心衰癥狀的臨床情況，或藥物治療方案未達到最佳化，應先解決以上問題，然后再對病人重新評價。
2.減輕鈉水潴留：真正的頑固性心衰患者往往因腎臟灌注不足，而對低劑量利尿藥反應不佳。這些病人除應嚴格限制鈉鹽攝入（不大于2g/日）外，還多需逐步增加袢利尿劑的劑量，并常常要聯合使用作用互補的二線利尿藥。可根據體重變化調整利尿劑劑量。以上方法不能奏效時，常需住院并靜脈使用大劑量利尿劑，有時還需聯合應用增加腎血流量的藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺等）。在強力利尿的同時，要監測血肌酐和尿素氮水平的變化，特別是對正使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）的患者。超濾和血濾也是控制鈉水潴留的有效方法，同時還可以使腎臟對利尿劑的反應性得以恢復，因此對腎功能明顯惡化或嚴重水腫難以消除的患者，可采用該治療方法。
3.神經體液抑制劑的使用：臨床試驗提示，與輕、中度心衰患者一樣，多數頑固性心衰對ACEI及β受體阻滯劑治療反應良好，且可明顯改善臨床預后。但同時神
經體液的激活，又是這些終末期心衰患者賴以維持循環穩態的重要機理之一，故頑固性心衰患者對這些抑制劑的耐受性較差，因此在臨床實踐中應注意：（1）當收縮壓＜80mmHg或存在周圍灌注不良的臨床表現時，禁用ACEI及β阻滯劑；（2）當體重達干重，并近期已不需使用靜脈正性肌力藥時，方可開始使用β阻滯劑；（3）從小劑量開始，密切觀察，緩慢增加劑量。另外，近年螺內酯也作為一種神經體液抑制劑用于治療心力衰竭，在使用過程中應密切監測，防止出現高鉀血癥。
4.使用外周血管擴張劑和正性肌力藥：在頑固性心衰患者病情惡化住院治療時，可靜脈使用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺和米力農）以及外周血管擴張劑（硝酸酯類和硝普鈉），以改善心臟功能，促進利尿，但一旦臨床狀態穩定后，應盡快換用口服藥。一般不主張同時留置肺動脈導管，監測血流動力學變化。
5.非藥物治療：包括心臟移植、二尖瓣修補或置換術、機械輔助裝置（如體外反搏、左室輔助泵）等，其中以心臟移植最成熟和療效最肯定。左室部分切除術、心肌成形術都已被證明危險大于獲益，因而不推薦使用。
專家提示
頑固性心力衰竭，可能是多因素造成的，患者在各方面要與醫護配合，尤其是嚴格限制水鈉攝入。病后及時到醫院進一步診治，請不要自行亂服藥。要治愈頑固性心力衰竭，需要一定時間的觀察和藥物調整，不能操之過急。經正規、系統治療無效者可考慮心臟移植或心肺聯合移植治療。
【治療評估】
臨床上需要從4個面加以評估：
①診斷的準確性；②識別可逆誘因；③藥物應用是否合理；④對血流動力學進行評估。
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