病歷書寫/神經內科病歷

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病歷書寫規范

病歷書寫/各專科病歷的書寫要點

1．現病史

（1）首發癥狀出現的時間、起病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長短等。

（2）頭痛：可能的原因、部位、性質、時間、規律、程度、伴發癥狀，頭痛加劇或減輕的因素等。

（3）疼痛：部位、性質、規律、擴散，引起發作加劇的原因，對各種治療的結果。

（4）麻木：性質、分布、傳播、發展過程。

（5）抽搐：初發年齡、有無先兆、抽搐情況、伴發癥狀、發作持續時間、發作后癥狀、發作的規律、過去治療情況，間歇期有無其他癥狀。

（6）癱瘓：起病緩急、部位、功能障礙程度、伴發癥狀。

（7）視力障礙：有無復視、視力減退等。

2．過去史

有無腦炎、腦膜炎、慢性支氣管炎、外傷、中毒、寄生蟲病、心血管病、代謝及內分泌疾病、惡性腫瘤等。

3．個人史

嗜好、飲食習慣、工作能力、社會環境、性功能及月經情況，兒童應注意詢問生產經過、身體和智力的發育情況。

4．家族史

要突出遺傳史，對各種遺傳性疾病均應詳細記錄。

5．體格檢查

應注意有無動脈異常搏動（顳動脈、頸動脈、橈動脈、足背動脈）及血管（如頸部血管）雜音。

6.神經系統專科檢查

（1）一般情況：意識、定向力、記憶力、失語、構音、智力。

（2）顱神經檢查。

（3）運動：步態、肌力（0～5級）、肌營養狀態、肌張力、共濟運動［指鼻試驗、運動輪替試驗、跟膝脛試驗、羅姆伯格（Romberg）征］、不自主運動。

（4）感覺：淺（痛、觸、溫）、深（震動覺、位置覺）、復合感覺（皮層感覺）（定位、辨質、體形覺）。

（5）反射：深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髕陣攣、踝陣攣），淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射、足蹠反射、肛門反射），病理反射［霍夫曼（Hoffmann）征、奧本漢姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡達克（Chaddock）征］。

（6）括約肌功能。

（7）植物神經檢查：皮膚色澤、溫度、營養狀態、汗液分泌、皮膚劃痕反應等。

（8）腦膜刺激征：頸項強直、克尼格（Kernig）征、布魯辛斯基（Brudzinski）征。