病歷書寫/心血管內(nèi)科病歷
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1．現(xiàn)病史
（1）胸痛：開始發(fā)作的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、放射部位，與活動(dòng)關(guān)系，引起疼痛的誘因及緩解方法。
（2）心悸：誘因及時(shí)間。
（3）呼吸困難：誘因、發(fā)作時(shí)間，有無端坐呼吸，是否伴有咳嗽與咯血。
（4）水腫：開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改變，有無腹脹、肝區(qū)疼痛和消化不良。
（6）近期用藥情況，特別是強(qiáng)心甙類和抗心律失常藥物的名稱、劑量和療程。
2．過去史
有無風(fēng)濕熱、心肌炎、高血壓、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等病史。
3．家族史
有無高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。
4.體格檢查
(1)體重、體位、神志狀態(tài)，血壓（必要時(shí)應(yīng)測(cè)四肢血壓），臥位血壓與坐位有無區(qū)別。
（2）有無鼻翼扇動(dòng)、紫紺、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)或血管雜音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動(dòng)、肝頸靜脈回流征等。
（3）心、肺的四診（視、觸、叩、聽）檢查。
（4）末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，有無脈搏短絀、奇脈和周圍血管體征。
（6）有無四肢關(guān)節(jié)紅腫、強(qiáng)直及杵狀指（趾），皮膚有無環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等。
 消化內(nèi)科病歷 | 泌尿內(nèi)科病歷  |
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