病歷書寫/代謝與內(nèi)分泌科病歷
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1.現(xiàn)病史
（1）有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動、心悸、食欲異常、腹痛、煩渴、多尿、毛發(fā)脫落、過胖或過瘦、四肢感覺異常、肢體及關(guān)節(jié)疼痛。
（3）有無震顫、痙攣，有無性格、智力改變，有無性器官發(fā)育、第二性征和性功能改變。
（4）特殊病例應(yīng)注意出生時情況及生長發(fā)育狀況。
2．過去史、個人史
月經(jīng)情況，有無產(chǎn)后大出血、手術(shù)史，有無結(jié)核病、高血壓、其他自身免疫性疾病和腫瘤等病史。
3．家族史
有無先天性遺傳性疾病或類似疾病 。
4．體格檢查
（1）身高（必要時測指距和上下節(jié)）、體重、血壓、神志狀態(tài)、毛發(fā)分布，有無特殊面容及體型。
（2）淋巴結(jié)有無腫大。
（3）皮膚有無黃色瘤、皮疹、痛風(fēng)結(jié)石、紫紋、潰瘍，皮膚粘膜有無色素沉著。
（4）甲狀腺：是否腫大（甲狀腺腫大分三度。Ⅰ度：不能看出腫大，但能觸及；Ⅱ度：看出腫大、又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)；Ⅲ度：超過胸鎖乳突?。|(zhì)地，有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛和血管雜音。
（7）腹部外觀和有無腫塊。
（8）第二性征狀況，外生殖器發(fā)育有無異常。
（9）脊柱及四肢：肢體骨骼及關(guān)節(jié)有無畸形。
（10）神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射、肌張力和感覺有無異常等。
 血液內(nèi)科病歷 | 傳染病科病歷  |
出自A+醫(yī)學(xué)百科 “病歷書寫/代謝與內(nèi)分泌科病歷”條目 http://www.lai228.com/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E4%BB%A3%E8%B0%A2%E4%B8%8E%E5%86%85%E5%88%86%E6%B3%8C%E7%A7%91%E7%97%85%E5%8E%86 轉(zhuǎn)載請保留此鏈接
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