新生兒先天性膽道閉鎖
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先天性膽道閉鎖(congenital biliary atresia)是新生兒時期梗阻性黃疸的主要病因之一。并非少見，發病率在日本和我國較歐美高，病因尚不清楚。本病的臨床癥狀(黃疸、大便灰白色)往往在出生后1周至數周有表現，一些患兒出生后大便一直呈正常顏色，直到滿月才逐漸變白，因此，認為膽道閉鎖為出生后形成，而非先天疾病。
目錄 |
新生兒先天性膽道閉鎖的病因
(一)發病原因
膽道閉鎖病因較復雜，仍不十分清楚，有先天性膽道發育不良、病毒感染、胰膽管合流異常、膽汁酸代謝障礙等學說。
1.先天性發育異常 本病以往多認為是一種先天性膽管發育異常，但近年來經病理及臨床研究認為這一學說并非完全可靠。臨床上常見的先天畸形，如肛門閉鎖、腸閉鎖、食管閉鎖等，常伴發其他畸形，而膽道閉鎖則少有伴發畸形;在胎兒尸解中，亦從未發現膽道閉鎖畸形。本病的臨床癥狀有時在生后數周后才開始出現，或在生理性黃疸消退后再現黃疸。有人在做膽道閉鎖手術時，探查肝門部，即使在所謂“不能手術型”中也能見到細小的索條狀膽道殘跡，組織切片可見膽管內腔、膽管上皮、殘存的膽色素及炎性細胞浸潤等。進一步說明膽道閉鎖并不是一種先天性發育畸形，而是在出生前后出現的一種疾病。
2.感染因素 有人提出膽道閉鎖、新生兒肝炎及膽總管囊腫均系病毒感染引起，屬同一病變，只是病變部位不同而已。肝臟及膽道經病毒感染以后，肝臟呈巨細胞性變，膽管上皮損壞，導致管腔阻塞，形成膽道閉鎖或膽總管囊腫，炎癥亦可因產生膽管周圍纖維性變和進行性膽管閉塞。目前有較多的報告提到巨細胞病毒感染與膽道閉鎖、膽總管囊腫發病關系密切。
3.先天性胰管膽管合流異常 胰管膽管合流異常是指在胚胎期胰管和膽管不在十二指腸壁內匯合而在壁外匯合的先天畸形，它不僅是先天性膽總管囊腫、膽管結石、胰腺結石、胰腺炎、膽道癌、胰腺癌的重要病因之一，亦有報告胰管膽管合流異常亦可導致膽道閉鎖。
(二)發病機制
分為肝內型和肝外型兩類，前者發病極少，國內尚未見報道;肝外型又分型。通常將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型稱為“不可吻合型”、或手術效果不理想型，占80%～90%，治療乏術，預后甚差;而Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ稱為可吻合型，占10%～20%。6型膽道閉鎖中，認為Ⅰ、Ⅱ型為膽道發育不良，是炎癥損害膽管上皮，發生纖維性變，管腔逐漸狹窄，但未完全閉鎖，如病變逐漸好轉，有恢復通暢的可能，若炎癥繼續發展，則整個膽道完全閉鎖。第Ⅲ型為真正的膽道閉鎖，外膽道嚴重受累，上皮完全損壞，全部結構發生纖維化，因膽管完全消失，在肝、十二指腸韌帶中及肝門處均無肉眼可見有腔隙的通道，組織切片偶可見少量的黏膜組織，不能施行吻合手術，第Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型則為膽道中斷，即肝外膽道終于盲閉部位，盲袋內有膽汁與肝相通，故可施行吻合手術。本癥患兒肝臟呈膽汁性肝硬化，肝內膽小管增生，管內有嚴重膽栓，有時小膽管脹破，膽汁泛濫成片，肝細胞及毛細膽管內亦嚴重淤膽，肝細胞可有巨細胞變，門脈區纖維化。
新生兒先天性膽道閉鎖的癥狀
1.黃疸 黃疸為首發癥狀，一般在生后1～2周開始逐漸顯露。少數病例要到3～4周后才開始，但亦有在第1周內出現黃疸的病例。黃疸出現后，通常即不消退，且日益加深，皮膚變成金黃色甚至褐色，黏膜、鞏膜亦顯著發黃，至晚期甚至淚液及唾液也呈黃色。
2.糞色改變 小兒出生后初數天大多數無異常表現，糞便色澤正常。糞便在黃疸出現的同一時期變成淡黃色，逐漸更趨黃白色，或變成陶土樣灰白色，但是在病程進行中，有時又可轉變為黃白色，據報道膽道閉鎖病兒有15%在生后1個月才排白色便。到晚期，由于膽色素在血液和其他器官內濃度增高，少量膽色素能經過腸腺而排入腸腔，使部分大便呈淡黃色。
3.尿色改變 尿的顏色隨著黃疸的加重而變深，猶如紅茶色，將尿布染色成黃色。
5.肝臟腫大 腹部異常膨隆，肝臟腫大顯著，可比正常大1～2倍，尤其肝右葉，其下緣可超過臍平線達右髂窩，病程越長(4～5個月或更長者)肝臟亦越大，邊緣非常清晰，捫診時肝質地堅硬。幾乎所有病例脾臟均有腫大，邊緣在肋緣水平或以下數厘米。腹壁靜脈均顯露。極晚期病例，腹腔內可有一定量的腹水，以致叩診有移動性濁音。
6.全身情況 病兒的營養發育一般在3～4個月內尚無多大變化，進奶好，無惡心、嘔吐等消化道癥狀。身長、體重與正常嬰兒無甚差別，偶而小兒精神倦怠，動作及反應較健康嬰兒稍為遲鈍;病程到5～6個月者，外表雖可能尚好，但體格發育已開始變慢，精神萎靡。由于血清中凝血酶原減少的結果，有些病例已表現有出血傾向、皮膚瘀斑、鼻出血等。各種脂溶性維生素缺乏的現象均可表現出來;維生素A缺乏時，出現于眼病和身體其他部分的上皮角質變化;維生素D缺乏可伴發佝僂病或其他后遺癥。膽道閉鎖病兒大多數在1歲左右，因肝硬化、門脈高壓、肝昏迷而死亡。
膽道閉鎖主要癥狀是持續黃疸，灰白色糞便，黃疸尿，腹部隆起，肝脾大，血清膽紅素升高，總膽紅素、直接膽紅素顯著升高，堿性磷酸酶升高，ALT輕度升高，尿膽紅質陽性，糞膽素陰性，據此可做出診斷。B型超聲波腹部檢查、肝臟核素動態檢查及十二指腸液膽紅素檢查，可判斷膽道閉鎖的病理類型，顯示膽道形態與功能，并與肝炎鑒別。
新生兒先天性膽道閉鎖的診斷
新生兒先天性膽道閉鎖的檢查化驗
1.血清膽紅素測定 血清膽紅素升高，特別是直接膽紅素顯著升高。血清膽紅素達85～340μmol/L(5～20m/dl)，動態觀察可持續升高。
2.肝功能測定 生后3個月做硫酸鋅濁度試驗(ZnTT)和麝香草酚濁度試驗(TTT)。多數呈陽性。腦磷脂絮狀試驗比ZnTT、TTT較晚，呈陽性。ALT、AST多數顯示輕度或中等度升高，很少超過500U。乳酸脫氫酶及亮氨酸氨基酞酶多為正常或輕度升高。堿性磷酸酶在出生3個月后，全部病例均升高，一般在20U(金氏)以上，超過40U(金氏)即有診斷意義，并隨著月齡的增加而增高。
3.尿膽素、尿膽原測定 糞便尿膽素及糞膽素反應陰性，尿中亦不含尿膽紅素及糞膽素。后期部分血清膽紅素可通過腸壁滲入腸腔內，并生成少量尿膽原及糞膽原，氧化后變為尿膽素及糞膽素。
4.血清5-核苷酸酶測定 5-核苷酸酶活性明顯增高。膽道閉鎖病兒均高于正常值上限15U，33.33%病兒高于50U，新生兒肝炎病兒均低于50U，這一結果與病理組織學改變亦相一致，即膽道閉鎖膽管增生嚴重，與新生兒肝炎比較差異顯著，可測定5-核苷酸酶，有助于膽道閉鎖的早期診斷。
5.血清膽酸測定 膽道閉鎖病兒血清中膽酸明顯增高，動態觀察有助于與新生兒肝炎的鑒別診斷。
6.血清甲胎蛋白(AFP)測定 AFP為正常胎兒肝臟所制造，出生1個月后自然消退。膽道閉鎖主要為膽管上皮增生，無肝細胞增生，不能合成AFP，定性試驗為陰性，偶為陽性，其平均值很低，新生兒肝炎時肝細胞增生，AFP的合成增加，血中AFP增高。用放射免疫擴散法，連續定量測定，高峰大于4mg/dl可診斷為新生兒肝炎。
7.血漿低密度脂蛋白(LP-x)試驗 LP-x是阻塞性黃疸病人血清中的一種正常的低比重脂蛋白，在膽道閉鎖時膽汁在肝內淤滯，血清中LP-x明顯增高。
8.紅細胞過氧化氫溶血酶試驗 在膽道梗阻時脂溶性維生素E缺乏，紅細胞膜缺乏維生素E時，失去維生素E的氧化作用，不能防止H2O2所誘發的溶血。如果溶血率增高，間接證明維生素E缺乏，說明梗阻的程度。正常嬰兒溶血<20%，若溶血在80%以上者則為陽性。
9.十二指腸引流液中膽紅素測定 本方法原理是膽道閉鎖病兒膽汁不能進入消化道，十二指腸液中不含膽色素。采用帶金屬頭的新生兒十二指腸引流管，經鼻腔(或口腔)插入胃內，抽盡胃液，置病兒于右側臥位，髖部略墊高，注入清水20ml以刺激胃蠕動。在X線熒光屏下繼續插管，使金屬頭進入十二指腸第二段。抽取十二指腸液，在抽完第1管后(膽汁裝入試管)，從引流管注入33%硫酸鎂2～5ml/kg，隨后每隔15min抽取十二指腸液，分別裝入“甲”、“乙”、“丙”管，檢查pH值、白細胞和膽紅素。李穗生報告19例指腸液不含膽紅素者中，18例確診為膽道閉鎖，11例指腸液含膽紅素者中2例確診為膽道閉鎖，此2例為重度黃疸病兒，與血清膽紅素過高，從腸壁滲入腸腔有關。此法可獲90%確診率，有助于膽道閉鎖的早期診斷。
1.B型超聲 肝外膽道多不能探查，膽囊多不顯像或顯著癟小，動態觀察膽囊進食前后的變化，更有助于診斷。
2.肝膽核素動態檢查
(1)131I標記玫瑰紅排泄試驗：90%以上的膽道閉鎖131I隨糞便的排泄量在5%以下，新生兒肝炎幾乎全部都在10%以上。
(2)99mTc肝膽顯像：有報告在26例膽道閉鎖病兒中24例行肝膽核素檢查，全部肝外膽道和腸道均無放射性99mTc出現，診斷為膽道閉鎖，無一例漏診。
3.肝臟穿刺檢查 經皮肝穿活檢由于穿刺針及操作技術的改進，少有出血及膽汁漏等并發癥，可有效地診斷本病，診斷率達60%～92%。
4.經皮肝穿膽管造影(FTC) PTC檢查不受黃疸程度及肝外膽道引流狀態的影響，成功的造影可清晰顯示完整的肝內、外膽管影像。新生兒及嬰幼兒期因其膽管解剖學特點，PTC成功率較年長兒為低。
(1)術前做PTC檢查的目的：膽道閉鎖病兒術前做PTC檢查的目的是：
①鑒別新生兒肝炎與膽道閉鎖。
②了解肝內膽管結構。
③判斷膽道閉鎖的類型。
④為選擇手術方法提供依據。
(2)術后做PTC的目的：術后做PTC的目的是：
①了解吻合口有無狹窄。
②估計預后。
③再次手術的選擇。
PTC比較安全，操作較簡易，但仍有一定的創傷性，且可并發膽汁漏性腹膜炎、腹腔內出血、高熱及氣胸。有人報告前兩種并發癥的發生率為1%～2%，應嚴格掌握指征。
5.腹腔鏡檢查 在麻醉下做人工氣腹后，經腹壁小切口插入腹腔鏡，觀察腹腔器官及組織，在檢查上腹部時，應安置胃管吸空胃內容。腹腔鏡對鑒別新生兒肝炎與膽道閉鎖有一定意義。可觀察肝臟的顏色、大小及形態結構。找不到膽囊或膽囊蒼白癟小時，多可確診為膽道閉鎖。若尚未見到膽囊，可用一細針穿刺行膽管造影術，亦可用細針或細塑料管經過腹壁肝臟及膽囊床插入膽囊腔內行造影，從而獲悉膽道情況。若造影顯示肝外膽管開放，并有造影劑流注十二指腸者，可排除肝外膽道閉鎖，亦可在腹腔鏡下取肝組織活檢。
6.經纖維內窺鏡逆行性胰管、膽管造影檢查(ERCP) 該項檢查不僅能對膽道閉鎖、膽道發育不良及新生兒肝炎做出診斷(即膽道未顯影者應考慮膽道閉鎖)，并可顯示胰管的形態及走行，為有無胰管、膽管合流異常提供影像特征。
新生兒先天性膽道閉鎖的鑒別診斷
主要與以下疾病相鑒別：
1.新生兒肝炎 本病與新生兒肝炎的鑒別最困難。約20%的新生兒肝炎在疾病發展過程中，膽道完全性阻塞，有阻塞性黃疸的表現。除黃疸不退外，也可有尿色加深，灰白色糞便，極似膽道閉鎖。但此類病兒大部分肝外膽管正常，很少脾腫大。經一般治療有80%可痊愈。多數新生兒肝炎經4～5個月后，由于膽汁疏通排泄，黃疸逐漸減退，所以通過長時間的臨床觀察，可做出鑒別診斷。但是膽道閉鎖于生后2個月內，若能接受膽道重建手術治療，一般可以獲得良好的膽汁引流效果。而超過2個月行手術時，膽汁性肝硬化常已造成不可逆的肝臟損害，盡管可以重建膽道，但預后不佳。膽道閉鎖與新生兒肝炎臨床鑒別的要點：
(1)性別：肝炎男嬰比女嬰多，而膽道閉鎖女嬰較男嬰多。
(2)黃疸：肝炎一般較輕，黃疸有波動性改變，膽道閉鎖的黃疸為持續性加重，無間歇期。
(3)糞便：肝炎為黃色軟便，膽道閉鎖較早出現白陶土色便且持續時間較久。
(4)體征：肝炎者肝大不及膽道閉鎖，膽道閉鎖者肝常在肋下4cm以上，質堅韌，邊緣鈍，常伴脾腫大。
(5)病程：新生兒肝炎于生后半年，多能逐漸好轉、痊愈，而膽道閉鎖少有活1年以上者。
2.新生兒溶血癥 在我國主要病因是ABO血型不合，而Rh血型不合者少見。此癥早期表現與膽道閉鎖相似，有黃疸、肝脾腫大等，但其特點是在出生時，嬰兒皮膚呈金黃色，有顯著貧血表現，肌張力松弛及神經系統癥狀，產生核黃疸可危及生命。末梢血象檢查有大量有核紅細胞，隨著病兒長大，血象多自行或在輸血后恢復正常，黃疸逐漸減輕。糞便色澤正常。
3.母乳性黃疸 一般在生后4～7天黃疸明顯加重，2～3周黃疸漸減輕，維持低水平3～12周，停止哺乳2～4天后，高膽紅素血癥迅速消退，哺乳停止后6～9天黃疸消失，本病臨床上無肝脾腫大及灰白色糞便。
4.先天性膽總管擴張癥 本病亦可在新生兒時期出現黃疸，多為囊腫型，常以腹脹或上腹部包塊而就診，B型超聲可見膽總管囊性擴張。當囊腫較小而不易捫及時，臨床上有誤診為膽道閉鎖者。
5.膽總管下端淋巴結腫大壓迫及上部腸道梗阻所致黃疸 肝外膽管附近的腫物或膽總管下端旁淋巴結腫大，可以壓迫膽道而發生阻塞性黃疸，這類病例膽總管及膽囊皆有輕度擴張，可經B型超聲證實。此外，先天性十二指腸閉鎖、環狀胰腺及先天性肥厚性幽門狹窄等部分病例亦可并發黃疸，此類疾病除黃疸外，臨床上有原發病的表現，不難鑒別。
除上述黃疸病兒外，亦應與感染性黃疸及酶代謝異常所引起的黃疸進行鑒別。
新生兒先天性膽道閉鎖的并發癥
可并發肝硬化、門脈高壓癥、消化道大出血、肝昏迷、膿毒血癥等;可至患兒生長障礙、營養缺乏、貧血等。
新生兒先天性膽道閉鎖的預防和治療方法
目前因病因尚不清楚，尚無確切預防措施。預防措施應從孕前貫穿至產前：
婚前體檢在預防出生缺陷中起到積極的作用，作用大小取決于檢查項目和內容，主要包括血清學檢查(如乙肝病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒)、生殖系統檢查(如篩查宮頸炎癥)、普通體檢(如血壓、心電圖)以及詢問疾病家族史、個人既往病史等，做好遺傳病咨詢工作。
孕婦盡可能避免危害因素，包括遠離煙霧、酒精、藥物、輻射、農藥、噪音、揮發性有害氣體、有毒有害重金屬等。在妊娠期產前保健的過程中需要進行系統的出生缺陷篩查，包括定期的超聲檢查、血清學篩查等，必要時還要進行染色體檢查。
一旦出現異常結果，需要明確是否要終止妊娠;胎兒在宮內的安危;出生后是否存在后遺癥，是否可治療，預后如何等等。采取切實可行的診治措施。
新生兒先天性膽道閉鎖的西醫治療
(一)治療
1.手術治療 一旦確診膽道閉鎖，手術是惟一的治療方法，凡確定診斷或未能排除本病均應及早行手術治療，進行膽道重建。出生60天內是重建膽道適宜的手術時機，超過3個月繼發成膽汁性肝硬化，肝功能損害不可逆，手術后效果差。
(1)手術適應證：
①直接膽紅素持續升高3周以上。
③肝臟明顯硬于同齡兒。
(2)手術方式：吻合術為主要手術方式，分別為：
②肝門-空腸Roux-Y吻合術。
③肝門-膽囊吻合術。
2.術后治療 術后需促進膽汁分泌，預防術后膽管炎，術后宜靜滴頭孢菌素及氨基糖苷類等抗生素。術后利膽可用去氫膽酸與潑尼松龍，效果較好，亦有報道推薦用前列腺素E和高血糖素的，術后若黃疸不退，或退而復現，均應在2個月內再作手術。糾正術后氨基酸代謝異常，保證熱量、必需脂肪酸、氨基酸、脂溶性維生素及鐵、鋅等微量元素的供給。
(二)預后
有報告在生后60天以內手術者其黃疸消退率在90%以上，而在生后90～120天以上手術者，黃疸消退率在30%以下，即使手術做到良好的膽汁引流，也難免術后死于肝功能衰竭，故膽道閉鎖手術的時間，最好在生后6～10周，不宜超過生后90天。
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