先天性膽道閉鎖
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什么是先天性膽道閉鎖？
肝內膽管、肝管或膽總管可發生閉鎖或不發育，膽囊也可發生閉鎖或發育不良。
什么原因引起先天性膽道閉鎖？
病因不明。一般認為與宮內病毒感染，肝內肝小管炎癥繼發梗阻及先天性膽道發育畸形有關。肝內膽管、肝管或膽總管可發生閉鎖或不發育，膽囊也可發生閉鎖或發育不良。
先天性膽道閉鎖有什么癥狀？
常在生后1～3周出現黃疸，持續不退，并進行性加重。胎糞可呈墨綠色，但生后不久即排灰白色便。嚴重病例由于腸粘膜上皮細胞可滲出膽紅素，而使灰白色糞便外表染成淺黃色。肝臟進行性腫大，逐漸變硬。多數有脾腫大，晚期發生腹水。早期病兒食欲尚可，營養狀況大都尚好；晚期由于脂肪及脂溶性維生素吸收障礙，體質逐漸虛弱，可發維生素A、D、K缺乏而引起干眼病、佝僂病及出血傾向。
先天性膽道閉鎖需要做哪些檢查？
實驗室檢查，血清結合膽紅素及堿性磷酸酶持續增高。早期肝功能正常，晚期有異常改變。尿膽紅素陽性，尿膽元陰性。有條件可做核素99m锝-IDA（乙酰苯胺亞胺二醋酸）顯像，靜注示蹤劑6小時內，腸道不出現放射性濃集，支持本病診斷。
如何治療？
先天性膽道閉鎖應爭取在生后3個月內進行手術治療。目前手術成功率最高的是肝門空腸吻合術。但手術的可能性及效果視畸形類型而異，肝內梗阻者手術困難。
目錄 |
1.概述
先天性膽道閉鎖是一種肝內外膽管出現阻塞并可導致淤膽性肝硬化而最終發生肝功能衰竭的疾患，是小兒外科領域中最重要的消化外科疾病之一，也是小兒肝移植中最常見的適應征。其發生率在東南亞國家為1 -9000，高于歐美國家的1:12-15000[1,2]。后者約有10%的患兒合并有其他器官先天性疾患如多脾癥、器官轉位、心血管缺陷和門靜脈十二指腸前位等。至今明確的病因，有一些假說如：胚胎期發生異常、原始膽管重塑過程異常、病毒感染或其他的肝臟炎性反應。但上述的假說都無法獲得普遍認同。
在病理上，肉眼可見肝外膽管壁部分呈炎性增厚，管腔阻塞不通，部分可消失僅殘留一纖維樣膽管痕跡。5%的病例可出現囊性結構，內襯粘膜，可含膽汁，但囊壁薄，與未擴張的肝內膽管連接不通暢。在出生后這一疾病通常進行性加重。這可以由葛西氏手術愈早開愈容易好的膽管得到證明。根據肝外膽管官腔的阻塞程度，臨床病理上分為3型：1型（約5%），阻塞發生在膽總管，膽囊內含膽汁；2型（約3%），阻塞部位在肝總管，膽囊不含膽汁但近端膽管腔內含膽汁；3型（90%以上），肝門部膽管阻塞，近端肝管腔內無膽汁［3］。
2.診斷
診斷上依據于：1）癥狀體征：持續的黃疸并有灰白色大便，尿色加深，通常體重正常。但6月后，肝脾腫大，腹部膨脹，營養狀況變差。2）生化檢查提示膽紅素升高，肝功能指標異常。3）超聲波檢查可能看不見膽囊或者膽囊較萎縮而且不隨進食而收縮。4）Tc99m-DISIDA 掃描檢查，先天性膽道閉鎖病人的肝吸收了放射性同位素，但無法將它排泄至腸道中。5）其他：如十二指腸液檢查，肝穿刺切片，ERCP等。6）若上述檢查仍無法確定，應盡快剖腹探查以免延誤手術良機，術中膽道造影可進一步幫助明確診斷。所有檢查的目的在于盡快明確診斷，早期新生兒黃疸需要與新生兒肝炎、α1抗胰蛋白酶缺乏癥、巨細胞肝炎、巨細胞病毒性肝炎、Alagille’s 綜合癥以及自發性膽管穿孔等相鑒別。
3.[u]治療[/u]
假如不手術，大多數病人將在一年內因為肝衰竭而死。手術是治愈的唯一方式。
1、葛西手術（Kasai Portoenterostomy）：
1950年以前，醫學界對此病仍然無計可施。1957年，日本東北大學的葛西森夫教授完成世界首例先天性膽道閉鎖手術，這個病人活了28年。此后，這種手術逐漸被接受而成為標準的治療方法。這手術也因此被命名為葛西氏手術。手術方法包括三部分：1）肝門纖維塊的剝離，可能是最重要的部分；2）空腸回路重建；3）肝空腸吻合。葛西氏手術的基本思路在于即使肝外膽管已經閉鎖，在肝門附近仍可能有殘存的微小膽管。如果能將肝門纖維塊適度的切除，則膽汁有可能順利排出，病人得以存活。
術后主要問題：1）術后無膽汁或者膽汁分泌不足而仍有黃疸：這是最常見也是最嚴重的后遺癥。過去的發生率超過50%，現降至10%以下。一般而言，若黃疸不消失，病人終究會由肝硬化進行至肝衰竭而死亡。此時唯有肝移植。早期手術和適當的肝門剝離是影響預后的二大因素，但術后的嚴密管理亦重要。2）逆行性膽管炎：過去大約80%的病人出現這一并發癥。嚴格說來，它的轉機可能不是逆行性，而其本質也非膽管炎。它是術后無法用其他原因解釋的發熱現象。但是逆行性膽管炎卻是影響預后最重要的因子。目前原因不明白。盡早手術，抗生素、類固醇和利膽藥的應用可能可減少或緩解該并發癥。3）再次手術：部分病人術后黃疸已經消退，在逆行性膽管炎侵襲后黃疸又出現，而且給予藥物治療也無效。此時就得考慮重新再次葛西手術。第一次手術有良好膽汁分泌而后變不好者，約有60%可望使黃疸消退。第一次手術膽汁分泌就不好者，24%有可能使黃疸消退。
影響預后的因素：1）病人年齡，60天內手術黃疸消失率為90%，60-90天為50%，90天后為20%；2）手術時肝細胞變化程度，肝纖維化程度愈嚴重，預后愈差；3）肝門纖維塊內膽管數量與直徑；4）手術技巧和方法；5）逆行性膽管炎發生的頻率；6）門脈高壓的嚴重程度。
評判葛西手術的效果依據于黃疸消除和肝臟發揮正常功能，從而避免出現肝臟硬化而達到延長病人生命。總體上，病人5年生存率約50%，10年生存率約30%。不同國家和地區報道不一，其中日本報道的效果最好。
如表1。
| 表1. 先天性膽道閉鎖行葛西手術后療效的文獻回顧 | |||||
| 作者和地區 | 時期 | 例數 | 黃疸消失 | 肝臟生存時間* | |
| 5年 | 10年 | ||||
| Huang et al.(Taiwan)［4］ | 1976-2000 | 141 | 61% | 35% | 31% |
| Davenport et al.(UK)［5］ | 1999-2002 | 148 | 57% | 51% | - |
| Chardot et al.(France)［6］ | 1986-1996 | 472 | - | 52% | 27% |
| Altman et al.(USA)［7］ | 1972-1996 | 266 | - | 45% | 35% |
| Nio et al.(Japan)［1］ | 1989-1994 | 735 | 57% | 52-64% | 53% |
| Davenport et al.(UK)［8］ | 1973-1995 | 338 | - | 50-60% | 41% |
| Karrer et al.(Denver)［9］ | 1973-1985 | 98 | - | - | 24% |
| *是指病人自己的肝臟存活的時間，可因移植或病人死亡而結束。 |
2、肝移植
肝移植是先天性膽道閉鎖發展至終末期唯一有效的治療手段。在小兒（年齡小于18歲）肝移植中，先天性膽道閉鎖所占比例接近一半，其中1歲以內中，所占比例約90%。葛西手術后約67%的兒童在成人之前仍需要肝移植救治［10］，由此，葛西手術成為了病人在接受肝移植以前的一種過渡性治療。通常，病人接受肝移植手術時機被認為是葛西氏手術術后膽紅素持續在10mg/dl以上和年齡120天以上肝臟已出現明顯硬化。
先天性膽道閉鎖實施肝移植治療的群體有其特殊性，主要體現在：1）絕大多數為嬰幼兒；2）多數病人接受過葛西手術或剖腹探查術；3）肝外膽管炎易引起門靜脈炎甚至導致門靜脈栓塞；4）膽道重建需通過Roux-en-Y吻合。因而，除了小兒肝移植術中或術后共同的問題外（如排斥發應），先天性膽道閉鎖亦有其特殊性。
嬰幼兒體重輕，所需供肝的體積小，必須是減體積的供肝包括劈離式尸體供肝和活體供肝。尸體供肝來源日益緊缺，活體肝移植更值得倡導。因為：1）擴大了供體來源；2）活體肝移植由于大多為擇期手術，故供體、受體可作充分的準備，在患兒病情惡化前施行肝移植，降低受者在等待肝移植中的死亡率；3）減少了供肝的冷缺血時間，從而提高了供肝的質量；4）術前可以對供體行CT、MRI等各項檢查，從而有助于按最佳比例選取容量，使移植肝與受體更為匹配，術前亦可通過各項檢查了解血管等解剖因素，有利于血管重建；5）可依據ABO 血型、白細胞抗原及HLA的分析結果，獲得更適宜的供受體組織相容性配型；6）有助于取得家庭心理效應，使患兒父母通過活體肝移植獲得一個挽救患兒生命的機會。
目前面臨的主要難點有：1）外科技術難點，部分供肝和嬰幼兒受體的管道結構重建技術難度高。據文獻報道［11］術后流出道梗阻發生率3-5%，門靜脈血栓形成發生率1-6%，肝動脈栓塞發生率3-12%，膽道并發癥發生率5-32%。均高于成人肝移植。2）嬰幼兒體重輕，神經等諸多系統發育尚不成熟，麻醉、術后重癥監護和護理有更高的要求。3）缺乏術后遠期療效的確切評估，成功的手術雖然挽救了患兒的生命，但移植肝仍存在慢性功能喪失的可能，長期服用免疫移植劑帶來的不良反應也可能降低生活質量。4）小兒肝移植后面臨從兒童到成人的生長和適應過程，需要醫生、父母、老師和社會等多方面更多的關愛。
從遠期效果看，總體上好于成人肝移植，活體供肝比尸體供肝好。單一針對先天性膽道閉鎖的移植文獻較少，多為小兒肝移植。由于小兒肝移植絕大多數為良性疾病先天性膽道閉鎖占一半以上，在此，引用小兒肝移植的文獻來闡明遠期效果（如表2）。
| 表2. 小兒移植受體生存率 | ||||||
| 作者和地區 | 時期 | 例數 | 1年 | 3年 | 5年 | 10年 |
| SPLIT(North American)［12］ | 2002 | 1092 | 86.3% | 83.8% | - | - |
| Reding(Belgium)［13］ | 2004 | 500 | 85% | 82% | 81% | 79% |
| Mitsuo(Japan)［14］ | 2003 | 1159 | 85.6% | 84.1% | 82.6% | 77.2% |
| Chen(Taiwan)*［10］ | 2006 | 100 | 98% | 98% | 98% | 90% |
| *100例均為先天性膽道閉鎖疾病 |
4.參考文獻
1. Nio M, Ohi R, Miyano T, et al. Five and 10-year survival rates after surgery for biliary atresia: a report from the Japanese Biliary Atresia Registry. J pediatr Surg 2003;38(7):997-1000.
2. McKiernan PJ, Baker AJ, Kelly DA. The frequency and outcome of biliary atresia in the UK and Ireland. Lancet 2000;355(9197):25-29.
3. Davenport M. Biliary atresia: outcome and management. Indian J Pediatr 2006;73(9) 25-828.
4. Hung PY, Chen CC, Chen WJ et al. Long-term prognosis of patient with biliary atresia: a 25 year summary. J pediatr Surg 2004;39(2):575-581.
5. Davenport M, Ville de Goyet J, Stringer MD et al. Seamless management of biliary atresia. Lancet 2004;363(9418):1354-1357.
6. Chardot C, Carton M, Spire-Bendelac N et al. Prognosis of biliary atresia in the era of liver transplantation. Hepatology 1999;30(3):606-611.
7. Altman RP, Lily JR, Greenfield J et al. A multivariable risk factor analysis of the portoenterostomy procedure for biliary atresia: 25 years of experience from two centers. Ann Surg 1997;226(3):348-353.
8. Davenport M, Kerkar N, Mieli-Vergani G et al. Biliary atresia-The King’s College Hospital experience. J Pediatr Surg 1997;32(3):479-485.
9. Hadzic N, Tizzard S, Davenport M, Mieli-Vergani G. Long-term survival following Kasai portoenterostomy: is chronic liver disease inevitable? J Pediatr Surg 1998;33(4):1628-1632.
10.CL Chen, A Concejero, CC Wang, SH Wang, et al. Living donor liver transplantation for biliary atresia: a single-centre experience with first 100 cases. Am J Transpl 2006; 6(11):1-8.
11.Imamura H, Makuuchi M, Sakamoto Y, et al. Anatomical keys and pitfalls in living donor liver transplantation. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7(4):380-394.
12. Martin SR, Anand R, Lindblad AS, SPLIT research group. Studies of pediatric liver transplantation: 2002 update. Patient and graft survival and rejection in pediatric recipients of a first liver transplant in the US and Canada. Pediatr Transplantation 2004;8(3):273-283.
13. Evrard V, Otte JB, Sokal E, et al. Impact of surgical and immunological parameters in pediatric liver transplantation. Ann Surg 2004(2);239:272-280.
14. Mitsuo S, Masahiko F, Yuji M, et al. Living-donor liver transplantation: present status and future perspective. J Med Investi 2005;52(1):22-32.
參考
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