強迫性障礙
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強迫性障礙(obsessive-compulsive disorder)簡稱強迫癥，以反復出現(xiàn)強迫觀念(obsession)為基本特征的一類神經(jīng)癥性障礙。強迫觀念是以刻板形式反復進入患者意識領域的思想、表象或意向。這些思想、表象或意向對患者來說，是沒有現(xiàn)實意義的，不必要的或多余的;患者意識到這些都是他自己的思想，很想擺脫，但又無能為力，因而感到十分苦惱。強迫動作是反復出現(xiàn)的刻板行為或儀式動作，是患者屈從于強迫觀念力求減輕內心焦慮的結果。
目錄 |
強迫性障礙的病因
(一)發(fā)病原因
過去大多認為本病源于精神因素和人格缺陷;近20年來，遺傳和生化研究，特別是廣泛采用藥物治療效果顯著，提示本病的發(fā)生有其生物學基礎。
1.遺傳因素 家系調查表明，強迫癥先證者的一級親屬中焦慮障礙發(fā)病危險率明顯高于對照組，如果將有強迫癥狀但未達到診斷標準的人包括在內，則病人組父母的強迫癥狀危險率(15.6%)明顯高于對照組父母(2.9%)。雙生子研究顯示，單卵雙生子的同病率高于雙卵雙生子。提示強迫癥的發(fā)生可能具有一定的遺傳傾向。
2.生化改變 有人認為5-HT能系統(tǒng)可能與強迫癥發(fā)病有關，有5-HT再攝取阻滯作用的藥物，如選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)類可以對強迫癥有效。有學者發(fā)現(xiàn)強迫癥病人的血清催乳素增高，或有皮質醇改變，其在強迫癥發(fā)生中的作用，尚不明確。
3.解剖與生理 切斷額葉與紋狀體的聯(lián)系纖維對難治性強迫癥有效，推測可能與基底核功能失調有關。
4.心理
(1)弗洛伊德學派的心理動力學理論：強迫癥狀形成的心理機制包括：固著、退行、孤立、解除、反應形成以及對不容許的性和攻擊沖動的置換等。這種防御機制是無意識的，因此不為患者所覺察。
(2)行為主義學派的學習理論：行為主義學派認為，首先病人由于某種特殊情景引起焦慮，為了減輕焦慮，病人產生回避反應，表現(xiàn)為強迫性儀式動作。某些思維或想象等中性刺激(如語言、文字、表象和思想)與初始刺激伴隨出現(xiàn)，則可進一步形成較高一級條件反射，使焦慮泛化，最終導致強迫觀念的形成。
(二)發(fā)病機制
1.家系調查的結果表明 在強迫癥患者的一級親屬中焦慮障礙的發(fā)病風險率顯著高于對照組的一級親屬，但他們患強迫癥的風險率并不高于對照組。如果把患者一級親屬中有強迫癥狀但達不到強迫癥診斷標準的病例包括在內，則患者組的父母強迫癥狀的風險率(15.6%)顯著高于對照組的父母(2.9%)(Black等，1992)。這種強迫特征在單卵雙生子中的同病率高于雙卵雙生子的同病率(Carey和Gottesman，1981)。這些結果提示：強迫行為的某些素質是可以遺傳的。另有一些報告表明：強迫癥可與精神分裂癥、抑郁癥、驚恐障礙、恐怖癥、進食障礙、孤獨癥和多動穢語綜合征同時存在。
2.氯丙咪嗪、氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明(fluvoxamine)、帕羅西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)等具有抑制5-HT重攝取作用的藥物，對強迫癥有良好效果;而缺乏抑制5-HT重攝取作用的其他三環(huán)類抗抑郁劑，如阿米替林、丙咪嗪，去甲咪嗪等，對強迫癥的治療效果不佳。強迫癥狀的減輕常伴有血小板5-HT含量和腦脊液5-羥吲哚醋酸(5-HIAA)含量下降。治療前血小板5-HT和腦脊液中5-HIAA基礎水平較高病例用氯丙咪嗪治療效果較佳。給強迫癥患者口服選擇性5-HT激動劑methyl-chlorophenyl-piperazine(mCPP)，可使強迫癥狀暫時加劇。這些均提示5-羥色胺(5-HT)系統(tǒng)功能增高與強迫癥發(fā)病有關。
3.一些臨床證據(jù)提示強迫癥的發(fā)病可能與選擇性基底節(jié)功能失調有關。例如：與基底節(jié)功能障礙密切相關的多動穢語綜合征，15%～18%的患者有強迫癥狀，遠高于一般居民強迫癥的患病率(2%);頭部外傷、風濕性舞蹈癥，Economo腦炎后，于基底節(jié)受損同時可見到患者有強迫癥狀;腦CT檢查可見到有些強迫癥患者雙側尾狀核體積縮小(Luxenberg等，1988);正電子發(fā)射腦掃描發(fā)現(xiàn)有的強迫癥患者雙側尾狀核和眶額皮質外側代謝率升高(Baxter等，1987);用5-HT重攝取抑制藥物或行為療法取得良好效果的患者其尾狀核、眶額葉和扣帶回的過度活動下降(Baxter等，1992;Perani等，1995)。在行為治療有效的患者還觀察到眶回和尾狀核之間的協(xié)同活動顯著減弱，提示功能失常的腦回路斷絕了聯(lián)系(Schwartz等，1996)。有人認為，強迫觀念的嚴重性與眶額葉和基底節(jié)活動相關，而伴隨的焦慮則反映了海馬和扣帶回皮質的活動(McGuire等，1994)，Brita等(1996)報告，功能磁共振成像(fMRI)表明以行為誘發(fā)OCD患者的癥狀可實時顯示尾狀核、扣帶回皮質和眶額皮質的相對血流較靜息狀態(tài)時明顯增加?；谶@類研究形成了如下假說，即強迫障礙是眶額-邊緣-基底節(jié)的功能失調所致。切除額葉與紋狀體的聯(lián)系纖維用以治療難治性強迫癥，可使癥狀減輕(Kettle和Marks，1986)，支持這一理論。
4.弗洛伊德學派把強迫癥視為病理的強迫性格的進一步發(fā)展。由于防御機制不能處理好強迫性格形成的焦慮，于是產生強迫癥狀。強迫癥狀形成的心理機制包括：固著、退行、孤立、解除、反應形成以及對不容許的性和攻擊沖動的置換。這種防御機制是無意識的，因此不為患者所覺察。
行為主義學派則以兩階段學習理論解釋強迫癥狀發(fā)生和持續(xù)的機制。在第一階段，通過經(jīng)典的條件反射，由某種特殊情境引起焦慮。為了減輕焦慮，患者產生了逃避或回避反應，表現(xiàn)為強迫性儀式動作。如果借助于儀式動作或回避反應可使焦慮減輕，則在第二階段，通過操作性條件反射，使這類強迫行為得以重復出現(xiàn)，持續(xù)下去。中性刺激如語言、文字、表象和思想與初始刺激伴隨出現(xiàn)，則可進一步形成較高一級條件反射，使焦慮泛化。
強迫性障礙的癥狀
強迫癥的特征是患者有持續(xù)存在、強加、不想要的思維，并對這種思維感到難以控制。強迫性思維通常為污染、傷害自己或他人、災難、褻瀆神靈、暴力、性或其他令人痛苦的話題。這些思維是患者自己的，而不是由外界插入的(如精神分裂癥的“思維插入”)。這種思維也包括在腦中的想象或情景，這種思維和想象使患者非常痛苦，并可導致極度不安。
該病的基本癥狀是強迫觀念(obsession)和強迫行為(compulsion)。90%以上患者既有強迫觀念，也有強迫行為;但據(jù)Of等(1995)報告：28%的患者以強迫觀念為主，20%的患者以強迫行為為主，50%的患者二者均很突出。病人對強迫癥狀有一定的自知力，知道這類思維或行為是不合理的或不必要的，試圖控制又未能成功。約5%的患者初起病時就不認為自己的觀念和行為不合理，也無治療要求，稱為自知力不良型強迫癥。
1.強迫觀念 指反復進入患者意識領域的思想、表象、情緒或意向。這些對患者本人來說，是沒有現(xiàn)實意義的，不需要的或多余的。患者也能清醒地意識到這是不對的，并知道這些都是他自己的心理活動，很想擺脫，但又無能為力，因而感到十分苦惱。
(1)強迫思想(obsessional thoughts)：一些字句、話語、觀念或信念，反復進入患者意識領域，干擾了正常思維過程，明知不對又無法控制、無法擺脫，可有以下幾種表現(xiàn)形式。
①強迫懷疑：患者對自己言行的正確性反復產生懷疑;明知毫無必要，但又不能擺脫。例如，出門時懷疑煤氣是否關好了;雖然檢查了一遍、二遍、三遍……還是不放心。又如懷疑文件中是否簽上了自己的名字，是否寫錯了字，是否裝訂頁數(shù)正確等等。于懷疑的同時，常伴有焦慮不安，因而促使患者對自己的行為反復檢查，不能終止，十分痛苦。
②強迫性窮思竭慮：患者對日常生活中的一些事情或自然現(xiàn)象，刨根問底，反復思索，明知缺乏現(xiàn)實意義，絲毫沒有必要，但又不能自我控制。例如，反復思索：為什么大米是白的，小米是黃的?而煤是黑的?樹葉為什么是綠色，而不是其他顏色?有時達到欲罷不能，以至食不甘味，寢不安眠，無法解脫。有的患者表現(xiàn)為與自己的頭腦在欲罷不能地進行無休止的爭辯，分不清孰是孰非。
③強迫聯(lián)想：患者見到一句話或一個詞，或腦海中出現(xiàn)一個觀念，腦子里便不由自主地聯(lián)想起另一個觀念或詞句。如果聯(lián)想的觀念或語句與原來意義相反，如想起“團結”，立即聯(lián)想到“分裂”;看到“天上…”，立即聯(lián)想到“地下…”等，稱強迫性對立觀念(或強迫性對立思維)。由于對立觀念的出現(xiàn)違背患者的主觀意愿，常使患者感到苦惱。
④強迫表象：指在頭腦里反復出現(xiàn)生動的視覺體驗(表象)、常具有令人厭惡的性質，無法擺脫。
⑤強迫回憶：患者對經(jīng)歷過的事件，不由自主地在腦海中反復呈現(xiàn)，無法擺脫，感到苦惱。
(2)強迫情緒：表現(xiàn)為對某些事物不必要地擔心或厭惡，明知不必要或不合理，自己也無法擺脫。例如，擔心自己會得罪同事或上司，擔心周圍的人暗算自己，擔心自己會出現(xiàn)不理智的行為，擔心自己受到毒物的污染或細菌的侵襲等。若看到醫(yī)院、太平間或某個人，立即產生強烈的厭惡感或恐懼，明知不合理，卻無法克制，于是極力回避，稱強迫性恐怖(obsessional phobia)。
(3)強迫意向：患者反復體驗到，想要做某種違背自己意愿的動作或行為的強烈內心沖動。患者明知這樣做是荒謬的，不可能的，努力控制自己不去做，但卻無法擺脫這種內心沖動。例如，有一種想從高樓的窗戶往下跳的內心沖動;看著自己心愛的妻子，出現(xiàn)想把她掐死會是什么樣的意向等。盡管當時這種內心沖動十分強烈，事實上卻從不會付諸行動。
2.強迫行為 指反復出現(xiàn)的、刻板的儀式動作，明知不合理，但又不得不去做。常為緩解強迫觀念引起的焦慮不安而采取的順應行為，但這些行為不能給人以愉快的感覺，以強迫檢查和強迫清洗(特別是洗手)最常見?；颊叱Ｒ暺淠芊婪赌承┛陀^上不大可能的事件，并認為這些事件對患者有害，多繼發(fā)于強迫懷疑。
(1)強迫檢查：是患者為減輕強迫性懷疑引起的焦慮所采取的措施。如出門時反復檢查門窗、煤氣和水管是否關好，發(fā)件時反復檢查文件中的內容，看是否寫錯了字等等。
(2)強迫清洗：患者總嫌手或衣物碰上臟物，為了消除對受到臟物、異味或細菌污染的擔心，常反復洗手、洗澡或洗衣服。有的患者不僅自己反復清洗，而且要求與他一道生活的人，如配偶、子女、父母等也必須按照他的要求徹底清洗。
(3)強迫詢問：強迫癥患者常常不相信自己。為了消除疑慮或窮思竭慮給患者帶來的焦慮，常反復要求他人不厭其詳?shù)亟o予解釋或保證。有的患者可表現(xiàn)為在自己頭腦里，自問自答，反復進行，以增強自信。
(4)強迫性儀式動作：當患者產生很強烈的持續(xù)的、不能控制的要進行某些行為的強制沖動或愿望時，常導致焦慮和極度不安，就可通過進行特定的儀式動作來暫時減輕這種不安。這種儀式動作通常與強迫思維有關。例如，患者認為“我的手是臟的”，由此激發(fā)起反復洗手。另一些患者反復想象電、煤氣可以引起火災，因此激發(fā)起對電源、電器、插座、煤氣開關的反復檢查。大部分常見強迫儀式動作是清洗或檢查。其他儀式動作包括出門時，必先向前走兩步，再向后退一步，然后才走出門;否則患者便感到強烈的緊張不安。就座前，必先用手指觸一下座位，才能坐下;這一動作對消除強迫觀念或許具有象征意義。強迫性計數(shù)，計數(shù)臺階，計數(shù)窗格或做事有特定的和刻板的次序。這些動作是重復出現(xiàn)的，他人看來是不合理的或荒謬可笑的，本身并無現(xiàn)實意義，但患者完成了儀式動作，只是為了減輕或防止強迫觀念引起的緊張不安或避免焦慮的出現(xiàn)。有的患者只在自己頭腦里計數(shù)，或重復某些語句，以解除焦慮，是一種精神性強迫行為(mental compulsion)。這種癥狀并不少見，往往被忽視。
盡管儀式動作是為了緩解焦慮或不安，但這種焦慮的減輕通常是短暫的。有的患者會認為有必要重復這種儀式許多次。由于許多強迫癥患者有一種以上強迫思維和有關的儀式動作，因此一天中很多時間都會被這些儀式動作所占據(jù)。
另外，強迫癥會導致對一些事物或情境的回避(如污物，離開家以避免鎖門)，從而對生活造成了影響。強迫癥的癥狀對患者、家庭、朋友和同事是支配的、無益的和煩擾的。
(5)強迫性遲緩(compulsive slowness)可因儀式動作而導致行動緩慢;例如，出門時反復檢查電器、煤氣，使患者遲遲不能出門，甚至上了車還要返回家中檢查，致使經(jīng)常不能準時上班。但也可能是原發(fā)的，例如，每當患者看書時，目光常停頓在某一行某一個字，不能順利閱讀以下的內容。這種現(xiàn)象，可能源于患者不能肯定自己是否已看清楚或看懂了這一行字，因而停滯不前。這類患者往往并不感到焦慮。
上述強迫癥狀往往使患者終日糾纏于一些毫無現(xiàn)實意義的觀念和行為，妨害了正常的工作和生活，使患者感到苦惱。
強迫障礙患者的病前人格，常具有強迫特點。這類人格特點將在人格障礙一章中描述。
本癥主要有兩種表現(xiàn)：其一，以強迫思想為主要臨床癥狀，包括強迫性觀念、強迫回憶、強迫表象、強迫懷疑、強迫性對立觀念、強迫性窮思竭慮、強迫性害怕等。其二，以強迫動作為主要臨床癥狀，如強迫洗滌、強迫核對檢查、強迫詢問、強迫性儀式化動作等。
強迫癥狀的特點：其思維和動作屬于自己;其強迫思維和動作至少有一種仍被患者徒勞地抵制，同時由于抵制不成功而多伴有明顯焦慮;一再出現(xiàn)的想法、表象或沖動令病人十分不愉快。這些癥狀會使病人終日糾纏于一些毫無意義的觀念和行為，妨礙正常的工作和生活，使患者頗感苦惱。強迫癥病人具有強迫特點的病前人格。
根據(jù)所存在的典型的強迫癥狀，患者認識到強迫癥狀來源于自身，而不是別人強加或受外界影響的，反復出現(xiàn)，毫無意義，明知不對，又不能擺脫，干擾了自己的日常生活、學習和工作，甚為焦慮、苦惱，試圖加以排除或對抗，或迫切要求治療者，一般診斷并不困難。但慢性病例，患者在試圖擺脫強迫癥狀失敗之后，形成了適應于其病態(tài)心理的行為方式，對其強迫癥狀不再感到苦惱，轉而堅持保留其病態(tài)行為，不再要求治療。約5%的患者一起病就不認為自己的觀念和行為不合理，也無治療要求，稱為自知力不良型強迫障礙。
根據(jù)ICD-10，強迫思維或行為(或兩者兼有)使患者感到痛苦，生活受到影響，是患者自己的思維或沖動，同時，必須至少有一種思維或動作不能被抵抗，想或做這些儀式動作是不愉快的，不情愿地重復強迫思維或儀式動作。且大多數(shù)時間存在，癥狀存在3個月以上，至少連續(xù)2周，可診斷為強迫癥。
強迫性障礙的診斷
強迫性障礙的檢查化驗
1.結構性影像 神經(jīng)解剖結構的研究發(fā)現(xiàn)，強迫癥患者存在皮質-紋狀體-丘腦通路異常。由于藥物治療通過影響5-HT系統(tǒng)而發(fā)生療效，而該系統(tǒng)通過紋狀體和前扣帶回投射到額葉皮質，故間接證實了上述發(fā)現(xiàn)。另一些研究發(fā)現(xiàn)強迫癥患者的尾狀核體積縮小，白質體積減小，皮質及島蓋體積增加。對MRI的T1值研究表明，患者的異常T1值涉及額葉眶部皮質、額葉白質、扣帶回、豆狀核，說明這些區(qū)域存在結構的改變和血流異?；蚬δ苁д{。它們是否與強迫癥患者經(jīng)常出現(xiàn)的焦慮情緒有關，還需進一步證實。
2.功能性影像 目前的功能性影像技術研究結果多支持強迫癥存在基底核功能異常，此外在額葉眶部皮質、尾狀核、丘腦和前扣帶回功能增強，并由此推測紋狀體-蒼白球旁路緊張性失調造成了額葉眶部和皮質下環(huán)路的高功能。神經(jīng)心理學測驗是評估皮質紋狀體系統(tǒng)功能的輔助方法。讓患者與對照組均進行某些學習能力測驗，發(fā)現(xiàn)測驗過程中兩組表現(xiàn)基本相似，但對照組表現(xiàn)出雙側紋狀體下部被激活，患者組無此現(xiàn)象，代之以雙側顳中部的激活。該研究說明，強迫癥患者在接受需調動皮質紋狀體系統(tǒng)功能的刺激時，由于該部位的功能異常，而只能以增加其他部位的功能作為代償。另一項神經(jīng)心理學測驗——維斯康辛卡片分類試驗，強迫癥患者的無效分類數(shù)明顯多于對照組，且與左下額葉皮質和左尾狀核的血流灌注相關。
盡管理論上認為強迫癥患者的尾狀核功能異常，但影像學的發(fā)現(xiàn)卻頗不一致。有的支持尾狀核功能升高，也有的認為降低，或者否認尾狀核的功能異常。這可能與該病的異質性有關，如患者是否存在神經(jīng)系統(tǒng)體征，將影響觀察的結果。相對而言，額葉，特別是額葉眶部皮質的功能異常較為肯定，已為多項研究所證實。如以往無精神疾病史的老年男性，在右下頂葉發(fā)生梗死后，出現(xiàn)強迫癥狀。SPECT提示右下頂葉梗死，右基底和顳葉低灌注，且右側額葉眶部功能明顯高于左側。經(jīng)治療后，隨著強迫癥狀的緩解，該部位的功能也趨于正常。此外，額葉眶部的代謝情況可作為患者對藥物或行為治療療效的預測指標。如治療前該部位代謝值較低，則對藥物治療反應良好，如代謝值較高，對行為治療反應較好。這表明不同代謝模式的強迫癥患者可用不同的治療方法。
藥物治療前后影像學資料的比較雖能反映強迫癥的病理生理情況，但結果不盡相同。有的認為在治療前，患者與對照組相比，雙側額葉上部、右額葉下部、左側顳葉和頂葉、右側尾狀核及丘腦的灌注均較低。其中右下額葉灌注與疾病的嚴重程度相關，強迫觀念、強迫行為和情緒低落與左下額葉、中部額葉和右頂葉的灌注負相關，焦慮情緒與雙額葉上部、右下部、雙側尾狀核及丘腦的灌注正相關。也有人認為治療前患者的雙側額葉眶部、后額葉及背側頂葉高功能，尾狀核呈低功能，治療后尾狀核功能未見上升，其余各部位功能下降至正常。PET的研究結果是，治療前扣帶回、丘腦、蒼白球或殼核高代謝，治療后雙側扣帶回功能下降至正常水平。故有人提出強迫癥為特異部位的神經(jīng)元網(wǎng)狀結構的高功能，而一些有效的治療具有選擇性的調節(jié)和扣帶回皮質神經(jīng)元的作用。
利用功能性影像技術還能對強迫癥及其他臨床癥狀相似的疾病進行鑒別，如抑郁癥在臨床表現(xiàn)、精神病理學、神經(jīng)化學及對5-HT能抗抑郁藥的反應方面都與強迫癥有相似之處，但強迫癥的雙基底核功能低于抑郁癥。又如強迫癥與有焦慮和抑郁癥狀的患者相比，雖然他們的焦慮和抑郁程度分別與全腦血流和雙尾狀核血灌注相關，但雙側額葉上部皮質及右尾狀核灌注情況彼此之間有明顯差異。Tourette綜合征為一類原因不明的神經(jīng)精神障礙，以抽動和強迫行為主要特征。家族性Tourette綜合征的患者表現(xiàn)為紋狀體、額葉和顳葉低灌注，而強迫癥在這些部位恰為高灌注。Tourette綜合征家族成員如有強迫行為者，其影像學表現(xiàn)也同本家族的其他Tourette綜合征患者相似，而與原發(fā)性的強迫癥患者不同。
強迫性障礙的鑒別診斷
癥狀典型的強迫癥，根據(jù)強迫癥狀來源于自身，干擾或損害個人的生活、學習和工作，伴有焦慮和苦惱感，試圖抵抗又不能擺脫，求醫(yī)迫切等，一般診斷不難，但需與以下疾病相鑒別：
1.精神分裂癥 強迫癥的強迫思維有時會被誤認為是精神分裂癥的妄想。然而，強迫癥患者常有自知力，并認為這種強迫思維是不現(xiàn)實的，常因不能回避而深感痛苦焦慮;而精神分裂癥患者早期可有強迫癥狀，其強迫癥狀缺乏明顯的心理誘因，具有內容離奇，形式多變與不可理解的特點。而且患者往往不為此感到苦惱，不伴有明顯的焦慮情緒，也無強烈的自我控制意向和求治愿望，自知力不全。而且精神分裂癥患者的強迫癥狀的出現(xiàn)。僅為分裂癥癥狀表現(xiàn)的一部分，還可伴有精神分裂癥的其他癥狀存在，以此可作為鑒別二者的依據(jù)。慢性強迫癥患者病情加劇時，可出現(xiàn)短暫的精神病性癥狀，但不久即可恢復，不可認為此時已發(fā)展為精神分裂癥。少數(shù)病例精神分裂癥可與強迫癥同時存在，此時應下兩種診斷。
2.抑郁癥 抑郁癥患者可有強迫癥狀，常可表現(xiàn)為對特定的想法進行過度的反復思考或思慮。然而，抑郁障礙的這些想法不像強迫癥那樣是無意義的，一般伴有強迫癥狀的抑郁癥仍以情緒低落的情緒障礙為主。強迫癥患者也常合并抑郁情緒。應從發(fā)病過程分析，分析主要臨床主要癥狀是強迫癥狀，還是抑郁情緒;區(qū)別強迫癥狀是原發(fā)的還是繼發(fā)于抑郁癥。抑郁癥患者的強迫癥狀可隨抑郁情緒的消失而消除;而強迫癥患者的抑郁情緒也可因強迫癥狀的減輕而好轉。兩類癥狀獨立存在者，應下兩種診斷。
3.恐怖癥 恐懼癥的核心癥狀是對特殊環(huán)境或物體的恐懼，恐懼對象來源于客觀現(xiàn)實，有明顯的回避行為，不伴有強迫觀念;而強迫思維及行為是來源于患者的主觀體驗;其回避行為與強迫懷疑和強迫擔心有關。這兩種疾病也可同時存在。
4.腦器質性疾病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質性病變，特別是基底節(jié)病變也可出現(xiàn)強迫癥狀。依據(jù)病史和體征進行鑒別。
5.有內在愉快感的過度重復行為，如賭博、飲酒或吸煙，不能認為是強迫行為。強迫行為所進行的行為是不愉快的重復。
6.強迫障礙除常與精神分裂癥和抑郁癥合病(comorbidity)外，還可與多動穢語綜合征、抽動障礙、驚恐障礙、單純恐怖癥和社交恐怖癥、進食障礙、孤獨癥等同時存在。均應按照診斷標準，分別下診斷。
Yale-Brown強迫量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale，Y-BOCS)對充分了解癥狀特征，建立良好的醫(yī)患關系，設計行為治療方案都有幫助，可供采用。
強迫性障礙的并發(fā)癥
強迫性障礙的預防和治療方法
目前，許多精神疾病的病因未臻詳明。多年來，專業(yè)工作者根據(jù)在生活和工作實踐中，對許多精神疾病不斷地細致觀察，形成了一些樸素的觀念。認識到許多精神疾病是人類個體與社會或自然環(huán)境互相作用產生的反常結果。在相當不少的情況下，雖然外在條件相似，但疾病發(fā)生則可截然不同，提示個體特性在疾病發(fā)生中具有重要地位。因此，人們?yōu)榉乐拱l(fā)生這一類疾病中，倡導提高人的精神健康水平，使之能夠抵御外界有害因素的侵襲。這就是：①培育機體整體，包括腦功能的發(fā)育，并扶植其經(jīng)常處于健康狀態(tài)，使人的體魄健壯，精神飽滿;②培養(yǎng)個性健康發(fā)展并加強鍛煉，使之與社會環(huán)境相適應、相統(tǒng)一。
由于本病通常在青少年發(fā)病，約1/3的病例首次起病于10～15歲，故重點闡述青少年年齡階段生理心理的主要特征與心理衛(wèi)生的基本內容。
青少年期是從兒童到成人的過渡時期，以性成熟為其生理基礎，通常也被稱作青春期，但是，僅僅生理的成熟和生殖能力的具備并不能使一個人變成成年人。伴隨著生理的成熟，青春期還具備一系列心理的變化，如，性心理的變化、自我意識及自我同一性的產生、認知的改變、社會化等。因此，所謂過渡時期，與其理解為身體的發(fā)育階段，不如理解為心理的發(fā)育階段，是由依賴的、被照顧的、按照成人確定的特殊規(guī)范生活的童年，向成年人獨立、而又負責任的生活的過渡過程。
青春期身體的發(fā)育與心理的發(fā)展一般來說是相互伴隨的，而身體的發(fā)育可能稍提前一些，隨著個體的素質、家庭社會背景、教養(yǎng)方式、生活經(jīng)歷等不同而有所差異，一個看起來外表與成年人完全一樣的17歲少年可能還停留在對父母完全依賴階段。而一個剛開始發(fā)育的11歲少女可能已獨立照顧弟弟妹妹，參與處理自己及家庭日常中的問題。
1.青少年期的生理心理變化
(1)身體的變化及心理的反應：在青春期到來時，青年人都要經(jīng)歷身體急劇的生長和變化，肌肉、骨骼等組織全面地急劇成長，身高體重快速增加，并且，伴隨生殖系統(tǒng)的成熟，第二性征逐漸呈現(xiàn)露出來，男孩出現(xiàn)胡須，喉結變大，聲音變粗，女孩乳房發(fā)育變化，身體脂肪增多，變得豐滿，胸圍、臀部增大。另外，兩性均長出陰毛。這些變化經(jīng)過約2年的時間，而達到青春盛期，并以女孩的月經(jīng)和男孩尿中出現(xiàn)活的精子細胞為標志。
青春期到來的年齡在人與人之間有很大的差異，有些女孩可以早到11歲行經(jīng)，另一些女孩可能到17歲才行經(jīng)，平均年齡12歲零9個月。男孩在同樣的年齡范圍達到性成熟，但是平均說來男孩要比女孩晚2年進入發(fā)育盛期和成熟階段。直到11歲前，男孩和女孩的平均身高體重都相同;11歲時，女孩在身高和體重兩方面都突然超過男孩，女孩保持這一差距大約2年外，然后男孩超過女孩，并且在以后一直保持領先。這種身體發(fā)育速度的差異在初中階段最顯著，?？砂l(fā)現(xiàn)發(fā)育相當充分的“青年女子”坐在一群尚未發(fā)育的男孩旁邊。
隨著身體的發(fā)育，青年人必須適應發(fā)展中的新自我，同時還必須適應別人對于他的新形象所表現(xiàn)出的反應，對發(fā)育中的少年來說，既不像成人，也不像兒童，他們的身體可能是細長的，各部分的比例也可能不相配，這會使有些年輕人感到很不舒服，而周圍人的一些不良反應亦會加重他們的沮喪，如周圍人可能稱細長的少年為“麻稈”，稱胡須濃而密的少年為“大胡子”，而把身體發(fā)育快而頭發(fā)育慢的年輕人評論為“四肢發(fā)達、頭腦簡單”，或稱之為“小頭兒”等。
發(fā)育的快慢、遲早也給青年人造成壓力，如發(fā)育遲的男孩要面對一個特別困難的適應局面，因為在他們同伴的活動中力量和勇猛非常重要。如果他們比同學矮小和瘦弱，他們可能在一些競技中失利，可能永遠趕不上發(fā)育早、在體力活動中占優(yōu)勢的男孩。研究指示，發(fā)育遲的男孩一般不如他們的同學合群，自我概念也較差，常從事一些較不成熟、尋找注意的行為。他們覺得自己被同伴擯棄并受到同伴的壓抑。另一方面，發(fā)育早的孩子往往更自信和獨立，發(fā)育早或遲導致的這些個性差異可能持續(xù)進入成年期，發(fā)育速度對個性的影響對于女孩較不明顯。有些早熟的女孩可能處于不利的地位，因為她們在小學后期比同伴更像成年人，但是，在中學早期，早熟的孩子往往在同學中更有威信，在學校的活動中居于領導地位，這個時期，晚熟的女孩像晚熟的男孩一樣，可能有不那么適當?shù)淖晕乙庾R，和父母及同伴的關系也不那么密切。
伴隨性成熟而引起的身體上的變化既是自豪的資本也是困惑的原因，青年人對自己嶄新的體格和隨之而來的沖動是否感到自在，在很大程度上取決于父母對待他們的性發(fā)育的態(tài)度。父母對于性的隱秘和禁忌態(tài)度會引起青年人的焦慮感，這種焦慮感又可能由于同伴具有比較實事求是的觀點而逐漸克服。
(2)實現(xiàn)同一性：隨著身體的迅速變化，以前對肉體存在和身體功能的信賴受到嚴重的懷疑，只有通過對自我進行重新的評價才能得以重建。青年人努力尋求“我是什么人?”和“我往何處去?”的答案。
在身體的變化及性成熟的過程中，青年人有了一些新的體驗，也感到周圍人對他們的新的反應，他們將力求發(fā)現(xiàn)自己現(xiàn)在的真實情況以及將來自己會成為什么樣子?；锇榈膩硗?、新的社會關系的產生，也使他們擴大了自我活動、自我探索的空間，他們也要弄清世界是什么樣子的?社會又是什么?我與他們的關系如何等。
青年人早期對自身特征的意識是從兒童的各種自居作用中發(fā)展起來的。年幼孩子的價值和道德標準主要來自父母，他們的自尊感基本上來自父母對他們的看法，當年輕人來到中學這個較廣闊的世界以后，同伴群體的價值觀日益重要，老師和成年人的評價也是如此，他們對原先的道德標準及自己的價值和能力都要做重新的評價，并試圖把這些價值和評價綜合起來形成一個穩(wěn)定的體系。
當父母的觀點和評價明顯地與同伴和其他重要人物的評價不同時，產生矛盾的可能性很大。青年人試圖扮演一個又一個角色，而把不同的角色綜合成一個單一的個性時就遇到了困難，即所謂“角色混亂”。
(3)依戀關系的變化：青春期與父母的感情聯(lián)系會減輕，他們希望獨立，傾向伙伴交往，他們過去主要是家庭成員，現(xiàn)在正成為青年，既是家庭中的成員，又是伙伴集體中的成員，與家庭在一起的時間縮短及交通手段、活動范圍的擴展，使依戀(attachment)和社會關系擴大。他們與其他成人的感情聯(lián)系可能接近與父母的聯(lián)系，如與老師、領導、鄰居等關系。從小學到高中，形成大量的伙伴關系，性別的吸引也是同伴關系的重要原因。約會經(jīng)常開始于集體活動。在伙伴關系中，同伴之間對共同問題的討論及反面的經(jīng)驗可提供大量的解決問題的技術。
有些青年人被家庭疏遠，部分原因是他們離家的時間增多。在青春期，有幾個交往模式可能在家庭中發(fā)生，其中有兩種關系疏遠的模式，其一為“放出模式”(expelling mode)，這包含忽略或拒絕年輕人，父母放棄他們的照顧角色，不再看管年輕人，鼓勵孩子走出去?！胺懦瞿Ｊ健背１贿@樣的一些父母所采用，他們被自己的生活問題(如婚姻問題)所耗竭。沒有精力再管孩子，另一種為“替代模式”(delegating mode)，青少年被暗示采用這樣的一種行為方式，即給父母帶來替代性愉快的方式，做他們的父母想做而未能做的事，也包含表現(xiàn)父母的一些不良習性。
(4)認知的改變：青春期由于形式運算的出現(xiàn)而使思維完善，它擺脫了兒童時期的單一的具體運算和簡單形象思維，進入了抽象思維階段。在16～20歲的青少年中有53%能用抽象思維解決問題，21～30歲間為65%，也有人終身缺乏，但智商并不單靠抽象思維，它受文化，經(jīng)歷的影響。能用抽象思維后，青年人發(fā)現(xiàn)他們可以任意地做各種假設，并學會對假設進行檢驗。他們學會自我批評，各個方面以成年人的標準來要求自己，也有能力聽取他人意見。他們可以將自身內部主觀的經(jīng)驗看做是真實的一部分，抽象思維還使青年人處理問題時能考慮更多的可能性，思維活動的數(shù)量和質量都有很大提高。但青年人不能區(qū)別他們所想的和別人所想的不同，因為他主要是關心自己，他相信別人所想所關心的也是他的外表與行為。皮亞杰理論主要解釋者愛爾金德(D.Elrind)稱這種現(xiàn)象為青春期自我中心主義，并指出兩種后果：假設的觀眾(imaginary audience)和個人神化(personal fable)，前者是指青年人將對自己的關注和興趣投射給他人，認為自己的行為、外表及自我被他人關注，因而他們追求自我表現(xiàn)、追隨時裝及對傳統(tǒng)的反叛。由于認為自己是他人關注的對象，青少年易產生這樣的觀點，認為自己和自己的情感是獨一無二的，即“個人神化”，他們易產生一些宗教的信念，認為自己受到神的指引和支持，期望自己不受自然法則的支配，如相信自己不會死去，未采取避孕措施與男友約會也不會懷孕等，當與伙伴們分享他們的觀點、認知和經(jīng)驗后個人神化將會減退，他們會發(fā)現(xiàn)自己是一單個的人，而并非獨特。
2.影響青少年心理衛(wèi)生的常見社會心理因素
(1)文化背景：傳統(tǒng)文化對讀書的圖騰，“士大夫”思想，“萬般皆下品，唯有讀書高”的觀念，追求高學分、高錄取率的風氣，以及家長對子女期望值過高、要求過嚴的現(xiàn)象，使青少年產生過大的心理壓力。另外，儒家思想對理性、理智、禮儀的弘揚，在促進青少年社會化的同時又造成了青少年個性上的壓抑、或逆反而成為對社會的反叛。
(2)獨生子女問題：“四二一”家庭模式自然使家庭的重心偏向孩子，一方面造成家長對孩子的過度保護，以使孩子除了學習以外其他的能力都不能正常地發(fā)展，形成所謂的“高分低能”。另一方面，家長對孩子的過分關注，將自己的愉快來源過多地依賴孩子，使得孩子承受著更多的精神負擔，容易形成青少年厭學、逃學、及焦慮抑郁。
(3)升學的壓力：傳統(tǒng)的“望子成龍的思想”、升學中過多看重成績的趨向使孩子經(jīng)受著過多的學習壓力，這種狀況可望在教育體制的改革及興起的減負浪潮中得到改善。
(4)家庭的因素：孩子的問題常常是家庭問題的一部分，家庭功能的紊亂對孩子的心理衛(wèi)生起著至關重要的作用。成長在不穩(wěn)定家庭的孩子通常容易產生情緒和行為障礙，父母的不和、離異、及代養(yǎng)等都導致孩子的不安全感，造成心理衛(wèi)生問題。
(5)自身個性因素：完美主義傾向、單一愉快來源使青少年認為“我必須什么都比別人強”“我不能有缺點”“一定要考第一”“要得到所有人的好評”因而，他們經(jīng)受不了挫折，在自卑和自大之間來回搖擺。社會化不足、自我中心，使青少年難于與人相處。
強迫性障礙的西醫(yī)治療
(一)治療
臨床上常常需要藥物治療與心理治療相結合，可產生較好的效果。
1.藥物治療
(1)氯米帕明(氯丙咪嗪)：對強迫癥狀和伴隨的抑郁癥狀都有治療作用，美國(1991)一項500例氯米帕明(氯丙咪嗪)與安慰劑對照試驗的結果表明，氯米帕明(氯丙咪嗪)日平均劑量為200～250mg時，患者的強迫癥狀平均減輕了40%;約60%的患者臨床上獲得明顯或顯著好轉。
氯米帕明(氯丙咪嗪)首次治療劑量可以從25mg睡前服開始，以后逐天增加25mg，1周內劑量達100～150mg/d，分～3次服。治療宜從小劑量開始，待患者對藥物的副反應適應之后，再加大劑量。抗膽堿能副反應明顯的患者，治療日劑量可穩(wěn)定在150～200mg左右。對氯米帕明(氯丙咪嗪)的副反應能耐受者，治療量可增加到250～300mg/d。一般在達到治療劑量2～3周后開始顯效。如果每天服用300mg達3～4周后仍無效果者，宜改用或合用其他藥物。有的患者顯效較慢，可在治療開始后8～12周方才達到最大效果。整個治療時間不宜短于3～6個月。過早減藥或停藥常導致復發(fā)。部分患者需長期服藥才能控制癥狀。常見副反應有：口干、震顫、鎮(zhèn)靜、惡心、便秘、排尿困難和男性射精不能。個別患者當藥量達250mg/d以上時，可引起全身抽搐發(fā)作。此時宜減低劑量或加用抗抽搐藥物，以預防抽搐發(fā)作。一般說來，氯米帕明(氯丙咪嗪)對以強迫觀念為主，血小板5-HT含量顯著升高的患者療效較好;對以強迫行為為主，血小板5-HT含量升高不明顯的患者，療效較差。強迫障礙合并有抽動障礙，或難治的患者，可同時合用氟哌啶醇或匹莫齊特(哌迷清)。
2.選擇性5-HT重攝取抑制劑 這類藥物包括氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明(fluvoxamine)、帕羅西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)。一般說來這類藥物的抗膽堿能副反應較小，其治療日劑量較用于治療抑郁癥時為高;宜晨間給藥。
(1)氟西?。褐委焺┝繛?0～80mg/d。常從10～20mg/d開始，1次/d，口服，需要時逐漸增加劑量，2周內可增至60～80mg/d。
(2)氟伏沙明：治療劑量為100～300mg/d，可從50mg/d開始，1次/d，口服。
(3)帕羅西?。褐委焺┝繛?0～60mg/d，可從20mg/d開始，1次/d，口服。
(4)舍曲林：治療劑量為50～150mg/d，可從50mg/d開始，1次/d，口服。
(5)其他抗抑郁藥：丙米嗪、阿米替林治療強迫癥效果不顯著;苯乙肼對少數(shù)難治性病例可能有良好效果，治療劑量每天90mg。但改用單胺氧化酶抑制劑之前，應至少停用其他藥物5周，以免引起嚴重的副反應。
(6)苯二氮卓類：對伴有焦慮或激動不安者，可合并使用此類藥物。以氯硝西泮(氯硝安定)效果顯著，治療劑量3～4mg/d，分～3次服用。
氯米帕明(氯丙咪嗪)與上述前4種選擇性5-HT重攝取抑制劑均屬治療強迫障礙的一線藥物。約50%～60%使用一線藥物的強迫癥患者可獲得約50%～60%療效。當其中一種藥物使用已達最高治療劑量，且療效觀察達足夠長時間，仍無明顯效果者，宜試用另一種藥物。連續(xù)正規(guī)用藥兩種均無效果，一般稱為難治病例(refractory case)?？刹扇÷缺奏号c任何一種選擇性5-HT重攝取抑制劑合用。值得注意的是：在兩類藥物合用時如果肝內P450酶的活性受到選擇性5-HT重攝取抑制劑的競爭性抑制，少數(shù)病例氯米帕明(氯丙咪嗪)的血藥濃度可突然急劇升高，引起“5-羥色胺綜合征(serotonin syndrome)”，出現(xiàn)高熱、意識模糊、大汗、抽搐等嚴重癥狀。因此，開始用藥劑量宜小，加藥不宜太快，并注意臨床觀察。一旦出現(xiàn)嚴重反應，宜立即停藥，給予降溫、輸液、控制抽搐發(fā)作等對癥處理和營養(yǎng)支持療法。
對使用一線藥物治療，只取得部分療效的患者，可根據(jù)其他臨床癥狀，在原有治療藥物基礎上加用一些藥物進行強化治療(augmentation strategy)，例如：焦慮情緒嚴重，有失眠及驚恐發(fā)作者，可加用氯硝西泮或丁螺環(huán)酮;有失眠和情緒低落者，可加用曲唑酮(trizodone);情緒波動，具有雙相障礙特征者，可加用鋰鹽;有抽動，分裂型特征或偏執(zhí)癥狀者宜加用氟哌啶醇或匹莫齊特。
3.心理治療 一般采用支持心理治療與行為療法，與藥物合并應用可提高療效，精神分析只對部分強迫癥有效。
(1)支持性心理治療：對強迫障礙患者進行耐心細致的解釋和心理教育，使患者了解其疾病的性質，指導患者把注意從強迫癥狀轉移到日常生活、學生和工作中去，有助于減輕患者的焦慮。
(2)行為療法：是對強迫癥治療較有效的心理治療方法，主要采用暴露療法和反應防止法。暴露療法的目的在于減輕強迫癥狀伴隨的焦慮癥狀;而反應預防技術則目的在于讓病人面對環(huán)境時不做出強迫性反應，減少儀式動作和強迫思維出現(xiàn)的頻度。一般說來，行為療法對以強迫行為為主的患者效果較以強迫觀念為主者為佳。一些研究結果表明：行為療法與藥物療法合并使用，往往可以取得較佳效果。近些年來，有采用電話服務系統(tǒng)對遠距離患者進行行為治療的報告，取得了一定成功。
強迫癥是一種嚴重的心理障礙，需根據(jù)行為治療的原則進行特別的治療。有效的治療包括幫助患者系統(tǒng)地暴露于令他們所特別害怕的強迫思維中，鼓勵患者對強迫思維不作出強迫行為或抵消性思維。首要的治療目標不是治愈強迫癥，而是讓患者能夠控制強迫癥。
①以強迫思維為主要表現(xiàn)的治療：有些強迫癥患者強加的、令人痛苦的強迫思維明顯，但沒有與此相關的儀式動作或強迫行為。這樣的強迫思維例子有父母害怕會殺自己的孩子、頻繁的辱罵人的念頭，或害怕得艾滋病。
對這些病例的治療原則需要針對患者的強迫性思維(及相關的儀式動作)，即告知允許“問題存在”，責問“砂鍋打破了還有底嗎?”可以采取認知治療中的“思維中斷”技術。
②以強迫行為為突出表現(xiàn)的治療：以強迫行為或儀式動作為突出表現(xiàn)的強迫癥患者可選擇反應預防暴露治療。如患者因“我的手是臟的”的想法而頻繁洗手，或者因“自己的房子會被燒掉”的想法或想象而反復檢查電器或煤氣用具。
逐級暴露和反應預防的治療策略是讓使患者暴露于害怕情境，激發(fā)起焦慮或不安，然后讓患者自愿忍住不表現(xiàn)出儀式動作或強迫行為。
首先是幫助患者制訂逐步、有系統(tǒng)進行暴露的計劃。對于每個儀式動作，要求患者對引起焦慮并導致儀式動作的活動或情境列出清單。然后根據(jù)如果不實施特定的儀式動作，評定在每個活動或情境中引起的焦慮或不安的大小，然后按引起焦慮的程度從小到大把這些活動或情境依次排列出來。清單中的第1步任務是一項有輕度焦慮，但不是太困難的活動。清單中最后一級任務是患者想象中最困難的情境。
在實施逐級暴露治療時，遵循有計劃安排目標的原則是有幫助的。最好在強迫思維癥狀自然出現(xiàn)時進行暴露治療。反復清洗和檢查的行為通常在家中和工作中發(fā)生。因此，暴露訓練通常是在治療中討論，在家中進行實踐。需盡可能地延長暴露時間(45min～2h)以保證有足夠的時間使焦慮或不安減輕，而不需要做儀式動作(強迫行為)。
③森田療法：尤其是對強迫觀念有較好療效，病人對治療精神領悟越深，遠期療效越好。
4.精神外科治療 對極少數(shù)慢性強迫癥患者，藥物治療和心理治療失敗，癥狀嚴重，而患者又處于極度痛苦之中，在患者和其親屬的要求下，可以考慮手術治療。手術方式常用的有4種：扣帶回切除術(cingulectomy)、囊切開術(capsulotomy)、邊緣白質切斷術(limbic leucotomy)和尾核下神經(jīng)束切斷術(subcaudate tractotomy)，其療效相近。手術對減輕焦慮和痛苦有效，但不一定會消除強迫癥狀。
(二)預后
通常在青少年發(fā)病，約1/3的病例首次起病于10～15歲者;75%的患者起病于30歲前。也有在童年期起病的。男孩患病率約為女孩的3倍。大多數(shù)病例起病緩慢，無明顯誘因，病程遷延。就診時病程往往已數(shù)年之久。54%～61%的病例逐漸發(fā)展;24%～33%的病例呈波動病程;11%～14%的病例有完全緩解的間歇期(Black，1974)。常有中度及重度社會功能障礙。藥物治療使本病的預后有所改善。一些報告指出：起病年齡早、病程長、強迫行為頻繁出現(xiàn)，伴有人格障礙者藥物治療效果不佳。
強迫性障礙的護理
治療的若干個注意點：
1.仔細考慮對一切以往回避的情境進行暴露。
2.對恐懼刺激和想法的暴露進行指導。
3.儀式動作和回避行為，即反應預防。暴露的實施和反應預防的細節(jié)都要考慮并和病人事先討論，示范，自我練習都可采用以促進治療實施。
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