醫學影像學/肝的X線診斷

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（一）X線檢查方法與正常表現肝區平片和透視只能大致了解肝的大小、輪廓和密度，并顯示鈣斑。診斷價值有限。

選擇動脈造影：對診斷肝內占位性病變特別是肝癌有較大價值。原發性或轉移性肝癌及肝血管瘤，主要由肝動脈供血，肝動脈造影可顯示腫瘤的血管結構，從而作出定位和定性診斷。

通常采用經皮股動脈穿刺插管造影法。將導管插入腹腔動脈。快速射造影劑并作系列攝影，稱為選擇性腹腔動脈造影。常用76%泛影葡胺60ml。右觀察肝的動脈期、毛細血管期和實質期。由于脾動脈同時顯影，故可觀察脾的情況，而且還可使脾、門靜脈顯影，稱為間接性脾門靜脈造影（indirect splenoportography）。如將導管送入肝動脈，雖用較少的造影劑，肝血管顯影也好，且避免其他管干擾，稱為超選擇性肝動脈造影。

肝動脈造影能顯示肝內動脈分支。正常動脈邊緣整齊，走行自然，并有一定規律，管徑由粗變細。毛細血管期顯示多數細小毛細小血管，實質期使肝密度普遍均勻增高。

（二）肝疾病X線表現與診斷僅敘述肝腫瘤、肝膿腫。

1.肝腫瘤肝良性腫瘤種類很多如，如血管瘤、錯構瘤等。腫瘤多較小且有包膜，不引起臨床癥狀，常因其他原因作肝檢查時偶然發現。腫瘤較大或出血可造成肝區脹痛。平片可能發現肝輪廓的改變如膈隆凸和升高。

（1）原發性肝癌（primary livercarcinoma）：常見，多在慢性肝炎和肝硬化的基礎上發生，分為巨塊型、結節型及彌漫型。多見于40歲以上的人。早期無癥狀或只有肝區疼痛、腹脹、不適等。待出現腫塊時病情常已進入中、晚期。及時發現肝癌是提高療效的主要途徑。如果化驗檢查甲胎球蛋白測定陽性，應進行影像學檢查確診。

選擇性肝動脈影是診斷肝癌的有效方法，它能查出直徑小至2cm的肝癌，并確定其范圍與數目，供血是否豐富，還可了解有無肝硬化和附近有無腫瘤轉移。肝癌的動脈造影可有以下表現：①顯示腫瘤血管，表現為腫瘤區內大小不均、形狀不規則的血管影或呈“湖樣”充盈，其供血動脈增粗；②動脈拉直和移位，動脈邊緣不規則且僵硬，系因腫瘤包繞所致；③毛細血管期可見腫瘤染色，呈高密度的結節影；④肝實質期顯示為充盈缺損區；⑤有時可形成動靜脈瘺，使相鄰的門靜脈分支早期顯影（圖4-3-1）。

原發性肝癌動脈造影

圖4-3-1 原發性肝癌動脈造影

肝動脈造影顯示肝內一團巨塊狀腫瘤血管，大小不均，形態不規則，

其中心呈湖樣充盈。供血動脈增粗、迂曲

如門靜脈分支顯影好，能顯示分支受壓、移位或拉直現象。有時可見分支粗細不均，邊緣不規則甚至中斷。如肝外門靜脈邊緣不規則，甚至現現充盈缺損和中斷現象，提示肝癌侵犯、轉移或瘤栓形成。

（2）海綿狀血管瘤（cavernous hemangioma）：常見，多無癥狀，常在體檢時發現。動脈造影表現為早期顯示“血湖”，相當于病理解剖上的血竇。這種血湖的典型表現呈爆玉米花狀或結節狀，邊界清楚而毛糙，常呈叢狀或半弧狀分布，其顯影時間可持續數十秒之久。

原發性肝癌應與肝血管瘤鑒別，其主要區別是：①血管瘤顯影早而排空遲，顯影持續時間明顯長于肝癌；②血管瘤顯影的典型表現呈爆玉米花狀的血湖，肝癌的腫瘤血管呈形態不規則，粗細不均，僵直包繞，并常有小的動靜脈瘺；③肝癌的動脈常有受侵、僵直表現，供血動脈擴大，而血管瘤沒有。

（3）肝轉移性腫瘤：肝轉移性腫瘤較常見。在多血管轉移瘤，如絨毛膜上皮癌、腎癌，表現為多數染色結節，常呈環形。而在少血管性轉移瘤，如肺癌、胰腺癌，動脈期表現不明顯，肝實質顯示為多個充盈缺損區。

2.肝膿腫可以是阿米巴性或細菌性，以前者較多見。膿腫可單發或多發，多見于肝右葉。病變發展可穿破膈而波及胸膜和肺。引起胸膜炎和肺膿腫。臨床上，主要表現為寒戰，高熱或弛張熱，右季肋部鈍痛，肝增大并有明顯壓痛。

肝膿腫的X線檢查主要為透視和平片。可見膈升高、運動減弱，有時可造成局限性隆突，與膿腫的部位相應。肝向下增大，可致十二指腸和結腸肝曲向下移位。由于膿腫的影響，可有輕微胸膜反應使肋膈角變鈍或有少量胸腔積液。右肺下部可出現一些反應性炎癥或盤狀肺不張。如伴有產氣桿菌感染，膿腔內可出現氣體并形成液面。采取正、側位或側臥位水平投照，可確定膿腫的位置和大小。膿腔穿刺后注入氣體可以看到同樣的表現。肝膿腫向胸腔或肺穿破可引起右下肺大片實變影，其邊界多較清楚。動脈造影可見血管壓迫和移位，在實質期可顯示低密度區，邊較清楚，其四周有環狀染色。為肉芽組織所致。