醫(yī)學影像學/肝的CT與MRI診斷
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肝的CT檢查安全、可靠，有廣泛的適應證。主要的適應證是肝占位病變。凡是臨床或其他檢查方法疑有肝占位病變尤其是腫瘤，都是CT檢查的適應證。CT能確定病變的部位、范圍、大小和性質，還能了解腫瘤有無轉移，門靜脈或腔靜脈有無瘤栓等。對手術治療或經導管栓塞化療后的復查也較好。CT還能對上腹部情況包括膽囊、脾、腹膜后腔、有無腹水等作全面了解。CT與USG是肝檢查的首選檢查法，對病變的典型表現(xiàn)可以確診。對一些不典型病例，兩者應配合使用，互相補充和印證，可使病變的診斷更為正確。
（一）CT檢查方法 檢查前5～6小時禁食。掃描前30分鐘口服1%～2%泛影葡胺400～500ml，其目的是使胃和腸管顯影，避免將胃或腸管誤認為異常。取仰臥位，層厚10mm，自膈頂向足側對全部肝作連續(xù)橫斷面掃描。先作平掃，多需作增強掃描，以便更好地明確病變、病變性質并了解血管的情況。
（二）正常CT表現(xiàn) CT上，肝呈密度均勻的實質性軟組織影，CT值為50～60Hu，高于脾、胰、腎等臟器。肝內門靜脈和肝靜脈顯示為低密度的管道狀或圓形影。增強掃描后則明顯增強，顯示為高密度影。下腔靜脈平掃時為圓形低密度影，增強后呈高密度。肝內動脈分支和正常膽管分支細小，通常平掃和增強都不能見到。
正常肝輪廓光滑，其形狀及胸部結構依斷面位置而不同。肝門區(qū)常有較多脂肪組織，呈不規(guī)則形或類似多角形低密度影。其中有肝動脈、門靜脈和膽管進出。門靜脈較大而居后，肝動脈位于其前內，膽管（主要是肝總管）位于其前外方。增強后門靜脈較易識別，呈圓形高密度影，位于下腔靜脈之前。CT上易于區(qū)分肝的各葉，即左呈、方葉、右葉和尾葉。左葉和方葉以圓韌帶裂（又稱縱裂）為界：方葉與右葉以右切跡和膽囊窩為界；橫行的靜脈韌帶裂更明顯。將左葉與尾葉分開；尾葉與右葉相連，突向內側，位于下腔靜脈的前方，易于識別。不同層面肝的解剖結構見圖4-3-4。
圖4-3-4 肝不同層面CT表現(xiàn)
MRI用于上腹部實質臟器，并非首選方法。與CT相比，其主要缺點是成像時間長（需數(shù)分鐘）和空間分辨力低。心和腹主動脈的搏動、呼吸運動和腸蠕動都造成明顯的偽影，妨礙診斷。然而MRI也有其優(yōu)點，即可以通過成像參數(shù)的改變來了解病變的信號特點，從而對病變做出鑒別診斷；MRI還可以三維成像以及不用造影劑即可了解大血管的情況。隨著MRI功能和成像方法的開發(fā)和改善，例如心電門控，呼吸門控，梯度回波快速成象技術等，MRI對腹部臟器尤其是肝臟疾病的診斷價值逐漸被認可。對于肝內占位病變，如USG和CT定性或判斷有困難時，可使用MRI。
（三）MRI檢查方法 常規(guī)使用自旋回波成像技術T1WI和T2WI作橫斷面和冠狀面成像。必要時可加用；①梯度回波快速成像；②冠狀面和（或）矢狀面成像，用于確定病變的位置及其與鄰近器官的關系；③靜脈注射造影劑GdDTPA作增強成像。在有條件的情況下，可輔以心電門控，呼吸門控等技術以減少偽影。
（四）正常MRI表現(xiàn)在橫斷面圖像上肝的解剖形態(tài)與CT圖像相似。正常肝的結構均勻，其信號強度中等，在自旋回波圖像上略低于脾而高于背部肌肉。對肝左葉和肝右葉的近膈部分，MRI顯示比CT為優(yōu)，因為CT在該處常由于胃內氣體、膈的部分容積效應及胃腸道內造影劑而產生偽影。肝外與肝內血管，主要是靜脈呈低信號，顯示良好，明顯優(yōu)于CT平掃。腹內脂肪組織顯示為甚高信號，氣體顯示為極低信號。
（五）肝疾病CT、MRI表現(xiàn)與診斷
1.原發(fā)性肝癌 CT平掃絕大多數(shù)是低密度病灶，少數(shù)可以是低密度、等密度與高密度混合的病灶。腫瘤可以是單個或多個結節(jié)，也可呈巨塊狀。較大腫瘤因出血、壞死和囊變而致密度不均勻，中心部常出現(xiàn)更低密度區(qū)，其邊緣部呈結節(jié)狀。腫瘤邊界多不清，少數(shù)邊界清楚并有包膜。增強掃描肝癌區(qū)略有增強或不增強，而正常肝增強，因而使腫瘤境界更為清楚。癌變區(qū)可出現(xiàn)密度稍高的結節(jié)或隔，但其增強程度多不如正常肝。動態(tài)掃描時，即快速靜脈注射造影劑并于開始注射后15～25秒內即行掃描，由于肝癌由肝動脈供血且供血豐富而迅速，而造影劑尚未到達肝內門靜脈形成實質期，故肝癌結節(jié)可成為高密度，甚或顯出高密度的異常腫瘤血管。但肝癌增強的時間較短暫，2～3分鐘內即恢復為原來的低密度狀態(tài)（圖4-3-5）
圖4-3-5 原發(fā)性肝癌
CT增強掃描，肝右葉有一較大圓形低密度腫塊（↓），其邊緣
部可見多個較密度的強化結節(jié)，其強化程度不如正常肝，中
心部仍為未強化的低密度區(qū)
除了上述密度改變外，CT還可能看到另外一些改變，包括①癌瘤處體積增大，輪廓隆凸；②腫瘤壓迫肝門和（或）肝裂，使之變形和移位；③門靜脈內瘤栓，表現(xiàn)為門靜脈增粗，密度不均，增強后可見腔內充盈缺損影或門靜脈不增強；④鄰近器官如胃、胰、腎的受壓移位；⑤附近或遠處淋巴結增大（轉移），腹水或其他臟器轉移。
肝癌常在肝硬化的基礎上發(fā)生，因此常可見到肝硬化的CT表現(xiàn)。
原發(fā)性肝癌在T1WI上肝癌的信號強度低于肝，境界常不清楚，有時難以認出。在T2WI上癌瘤較易識別，其信號高于正常肝，常不均勻。癌瘤中心常有不規(guī)則更低信號區(qū)，腫瘤邊緣有時有一低信號的包膜（圖4-3-6）。注射造影劑后肝癌信號明顯增強，可低于或高于正常肝的信號，境界更為清楚，其中低信號區(qū)（出血、壞死、瘢痕）則無強化。若有門靜脈內瘤栓，可于低信號的門靜脈中出現(xiàn)高信號塊影。
圖4-3-6 肝癌（MRI）
A、T1WI肝右葉可見大塊較低信號區(qū)，其內信號不均，輪廓不規(guī)
則（↓）。門靜脈內可見相同信號強度影像，為癌栓所致（↓）
B、T2WI上述稍低信號區(qū)成為稍高信號區(qū)（↓），門靜脈內癌栓的信
號也增強（↓）
2.海綿狀血管瘤 CT平掃表現(xiàn)為類圓形低密度區(qū)，境界較清楚，密度較均勻。較大的血管瘤，其中心部分呈更低密度區(qū)，平掃所見難于肝癌鑒別。增強掃描尤其是動態(tài)掃描是鑒別診斷的必要手段，而以且注射和掃描技術起決定性作用。以60%～70%泛影葡胺60ml于30秒內注入靜脈，注射完畢立即對病區(qū)層面進行掃描，然后在1、3、5分后再對病區(qū)層面掃描，必要時最后一次掃描可延遲到注射后10～15分。在注射造影劑60秒內的掃描片上，血管瘤邊緣出現(xiàn)結節(jié)狀，高密度的增強灶，代表瘤中的“血竇”，其密度與主動脈的密度相近，明顯高于正常肝。在其后的掃描片上，可見增強的范圍逐漸向中心擴展，而增強灶的密度則逐漸減低，最后整個血管瘤被造影劑“填滿”，即整個血管瘤與肝的密度相等。這個過程約為幾分鐘到10～20分鐘。造影劑在血管瘤內持續(xù)時間長，是與肝癌鑒別的重要征象。較大的血管瘤，其中心可始終保持低密度（圖4-3-7）。
圖4-3-7 肝血管瘤
CT增強掃描，注射造影劑后10分鐘，可見原來兩個低密度
區(qū)被造影劑基本完全充盈（↓）。圖為兩個相鄰層面
血管瘤在T1WI上表現(xiàn)為均勻低信號區(qū)，較大的血管瘤則在其中心結構不均勻且信號更低，乃由于其中的血管和纖維化所致。上述表現(xiàn)與肝癌難以鑒別。T2WI對鑒別診斷很重要，血管瘤的信號很高，而其他實體性腫瘤只稍高（圖4-3-8）。最近文獻報道，MRI對肝癌和血管瘤鑒別診斷的準確性優(yōu)于CT和USG，92%病例可作出鑒別。注射Gd-DT-PA行增強檢查也有助于血管瘤的鑒別，血管瘤的信號強度比肝癌增高更快，更強，且停留時間更長。
圖4-3-8 肝血管瘤（MRI）
A.T1Wi 肝左葉有一邊界清楚的低信號區(qū)（→）
B.T2WI 原低信號區(qū)表現(xiàn)為極高信號（→）
此例CT檢查亦表現(xiàn)為典型的血管瘤征象
3.肝膿腫 CT顯示為境界清楚的圓形低密度區(qū)，CT值20～30Hu輪廓多整齊。膿腫壁表現(xiàn)為一圈“暈”，其密度高于膿腔而低于正常肝。增強掃描膿腔不強化，膿腫壁呈環(huán)形增強，輪廓光滑整齊，厚度均勻。若腔內有氣體和（或）液面則可確診。
肝膿腫在MRI上呈液體病變的信號特征，即長的T1和T2。T2WI上呈圓形、境界清楚的低信號區(qū)，其周圍有一圈低信號暈圍繞。注射Gd-DTPA后這一圈暈呈高信號環(huán)。
4.肝囊腫 典型CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)邊界銳利光滑的圓形低密度區(qū)，CT值與水接近。增強掃描囊腫不增強。
肝囊腫的MRI特點是T1和T2時間極長，在T1WI上其信號極低，低于血管瘤和腫瘤的信號，在T2WI上則其信號強度高于血管瘤和腫瘤。注射Gd-DTPA后，肝囊腫信號不增強。有時在T2WI上囊腫和血管瘤的信號強度相似，難以區(qū)別，則應利用T1WI加以區(qū)別，此時囊腫的信號強度明顯低于血管瘤的信號。
5.肝硬化 CT有助于了解肝硬化的程度及腹部其他情況。平掃表現(xiàn)為肝密度普遍減低，CT值接近或低于脾。早期肝增大，晚期肝縮小。肝輪廓凹凸不平呈結節(jié)狀。肝各葉大小比例失常，常是尾葉與左葉較大而右葉較小。肝門和肝裂增寬。脾增大是診斷肝硬化的重要根據(jù)，其外緣前后徑超過5個單元，（一個肋骨或肋間隙稱為一個肋單元）。病情進展者或伴有腹水，表現(xiàn)為肝輪廓外的新月形水樣低密度區(qū)。有些硬化患者沒有CT變化。
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