高催乳素血癥
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高催乳素血癥系指由內(nèi)外環(huán)境因素引起的，以催乳素(PRL)升高(＞25ng／ml)，閉經(jīng)、溢乳、無排卵和不孕為特征的綜合征。從病理改變看，可分為腫瘤性高催乳素血癥，產(chǎn)后型高催乳素血癥，特發(fā)性高催乳素血癥，醫(yī)源性高催乳素血癥。臨床特點(diǎn)以閉經(jīng)、不孕、溢乳為主要特點(diǎn)。HP在正常成人中發(fā)生率為0.4％，多半發(fā)生在婦女，偶見于兒童和青少年。以往，對(duì)女性出現(xiàn)閉經(jīng)、溢乳者診為閉經(jīng)—溢乳綜合征，直到1970年Frantz等才證明了人血液存在催乳活性物質(zhì)。于1971年Hwang等發(fā)展了放射免疫測(cè)定PRL 的方法，現(xiàn)已知這種綜合征實(shí)由高催乳素血癥引起的。高催乳素血癥(HP)是下丘腦—垂體失調(diào)所致內(nèi)分泌疾病，其中最常見的原因是垂體催乳素瘤分泌過多催乳素(PRL)。由于血清PRL升高引起婦女卵巢功能紊亂而造成閉經(jīng)、溢乳和不孕等，因此，HP現(xiàn)為婦產(chǎn)科醫(yī)生所重視的疑難病癥。
按高催乳素血癥的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)歸屬于“乳泣”及“閉經(jīng)”等范疇。
[病因病理]
一、中醫(yī)病因病機(jī)
中醫(yī)對(duì)高催乳素血癥的認(rèn)識(shí)雖未在微觀上研究血清PRL含量的變化，但對(duì)本癥的主要臨床表現(xiàn)閉經(jīng)、溢乳、不孕卻有豐富的認(rèn)識(shí)。如《竹林女科》論閉經(jīng)“以乳眾血枯名”，現(xiàn)根據(jù)臨床主癥，按審證求固原則，對(duì)其病因病機(jī)探討如下：
腎–沖任胞宮之間的平衡是維護(hù)正常月經(jīng)及生殖生育的重要環(huán)節(jié)。HP所出現(xiàn)的閉經(jīng)，低雌激素水平癥狀及不孕，與現(xiàn)代研究認(rèn)為的“腎虛”理論相吻合。肝氣逆亂，氣血不下行胞宮化為經(jīng)血反循肝經(jīng)逆上化為乳汁；腎為癸水，肝為乙木，而乙癸同源，腎陰虧損而肝失濡養(yǎng)，失其疏達(dá)之職，則郁而阻滯，經(jīng)血不能下達(dá)而經(jīng)閉乳溢；肝郁則不能舒達(dá)脾土，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)阻；肝郁則氣滯血瘀。故本病發(fā)病機(jī)制應(yīng)以腎虛為本，肝郁相兼為病，所產(chǎn)生的一系列臟腑功能失衡的證候。
1．腎虛。素體腎虛或房勞多產(chǎn)，或久病及腎，服用某些西藥后致腎虛，腎虛則閉藏失職及氣化功能受累，不能使臟腑–天癸–沖任–胞宮功能協(xié)調(diào)，故經(jīng)血不能下達(dá)胞宮而上行溢乳。
2．肝郁。患者精神抑郁，情緒不暢，肝郁化火；或肝經(jīng)濕熱；或性情急躁，怒氣上沖則氣血運(yùn)行逆亂，不循常經(jīng)反隨肝氣上人乳房化為乳汁。
3．脾虛。素體脾虛，或飲食、勞倦傷脾，脾胃虛弱，運(yùn)化失職，水濕停聚為濕為痰，阻滯沖任氣血，或脾虛統(tǒng)攝失職，氣血紊亂發(fā)為本病。
由于腎為先天之本，脾后天之本；肝藏血，主疏泄；腎藏精，主封藏，肝腎同源；脾之運(yùn)化有賴肝木之條達(dá)，三臟在生理上相互協(xié)調(diào)，病理上則互為影響。因此，臨床上常難以截然分開。氣郁(滯)可致瘀血，痰濕阻滯亦可致瘀，濕、痰、郁、瘀既可影響上述臟腑的功能，又是上述臟腑功能失調(diào)的主要病理產(chǎn)物。
二、西醫(yī)病因病理
(一)病理性因素
1．最常見的是垂體催乳素瘤。在婦科內(nèi)分泌門診就診病人中，患高催乳素血癥閉經(jīng)的病人，約l／3患垂體腫瘤。
2．原發(fā)性甲狀腺功能低下。甲狀腺功能低下時(shí)，TRH及TSH分泌增加，致使血中PRL水平上升，造成高催乳素血癥。
3．慢性腎功能衰竭。血清催乳素經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)腎功能不良，血清PRL上升。
4．下丘腦垂體柄疾病。下丘腦疾病引起血清PRL升高的機(jī)制，考慮是由于PIF產(chǎn)生或運(yùn)送發(fā)生紊亂所致。如垂體腫瘤壓迫，使垂體柄受壓也可影響PIF的運(yùn)送。
5．腎上腺功能低下。糖皮質(zhì)激素可抑制PRL基因的轉(zhuǎn)錄和釋放。有病例報(bào)道，腎功能不足病人，發(fā)生高PRL血癥，給予糖皮質(zhì)激素替代治療后，血PRL恢復(fù)正常。
6．空蝶鞍綜合征。由于先天異常或由于創(chuàng)傷、手術(shù)致成蝶鞍隔的缺陷，蛛網(wǎng)膜形成疝，進(jìn)入蝶鞍，壓迫垂體和垂體柄，由于運(yùn)送多巴胺(DA)受到影響，致成高PRL血癥。
7．特發(fā)高泌乳素血癥。未查出病因，并尚未發(fā)現(xiàn)腦垂體瘤，屬功能性異常PRL增高稱特發(fā)性高催乳素血癥。有些病人可能垂體微腺瘤太小，目前尚未發(fā)現(xiàn)。
8．多囊卵巢綜合征(PCOS)和HP間的因果關(guān)系尚無定論。
（二）藥物性因素
許多干擾多巴胺代謝或活性的藥物可導(dǎo)致PRL升高。如抗精神性藥物吩噻嗪、滅吐滅等；抗高血壓的利血平、甲基多巴。
診斷要點(diǎn)
臨床典型表現(xiàn)為：1.月經(jīng)稀少或閉經(jīng)2.溢乳3.頭痛、眼花及視覺障礙 4.性功能改變
（一）病因
可能存在上述導(dǎo)致HP的病因。如詳細(xì)詢問是否服用氯丙嗪、利血平或避孕藥歷史、分娩史及手術(shù)史。
（二）癥狀與體征
1.月經(jīng)不調(diào)。發(fā)性閉經(jīng)4％，繼發(fā)性閉經(jīng)89％，月經(jīng)稀少、過少7％。功血、黃體功能不健23%～77％。排卵功能障礙和黃體功能不足表現(xiàn)為：以月經(jīng)稀少和閉經(jīng)、不孕為多見，與此相關(guān)的尚有習(xí)慣性流產(chǎn)、性欲減退、多毛、痤瘡等。婦科檢查可見陰道黏膜干燥，分泌物減少等雌激素缺乏癥狀。
2.溢乳：擠壓雙側(cè)乳房可見乳汁，鏡下可見脂肪滴。在非腫瘤型中為20.84％。腫瘤型中70.52%。單純溢乳63～83.55％。乳房多正常或伴小葉增生或巨乳。
3.骨質(zhì)減少癥(Osteopenia)。因HP導(dǎo)致長(zhǎng)期的雌激素水平下降可引起骨密度的減少。
4.有較大催乳素瘤時(shí)可出現(xiàn)視覺障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾患，垂體功能減退、腦出血、腦脊液體鼻溢等疾病。
在HP患者HP中，有30％～40％的女性同時(shí)存在閉經(jīng)和溢乳這兩個(gè)癥狀。
（三)并發(fā)癥
1．低雌激素反應(yīng)。見于長(zhǎng)期閉經(jīng)者，如潮紅心悸、自汗、陰道干澀、性交痛、性欲減退等、由于長(zhǎng)期雌激素缺乏可致骨質(zhì)疏松。
2．視力或視野變化。見于垂體腫瘤累及視神經(jīng)交叉時(shí)，可出現(xiàn)視力減退、頭痛、暈眩、偏盲和失明，以及視神經(jīng)Ⅱ、Ⅲ功能損害。眼底水腫、滲出。
4．肢端肥大癥。見于PRL–GH腺瘤時(shí)，GH(生長(zhǎng)激素)升高所致。
5．黏液性水腫。見于合并甲狀腺功能減退時(shí)。
(四)實(shí)驗(yàn)室測(cè)定
1．血清PRL測(cè)定。2．TSH(促甲狀腺素釋放激素) T3、T4測(cè)定以除外甲狀腺功能低下所引起HP。
3．垂體功能檢查。4．卵巢功能檢查。5．促甲狀腺素釋放激素(TRH)試驗(yàn)。6．腎功能測(cè)定。以除外腎功能衰竭所致的HP。7．影像學(xué)檢查。8．視野檢查。當(dāng)腫瘤壓迫視神經(jīng)叉時(shí)，可了解壓迫程度及觀察治療效果。9．妊娠測(cè)定。
[治療]
我中心在治療同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。因?yàn)楦叽呷樗匮Y患者往往伴閉經(jīng)及低雌激素血癥，易造成心理上的壓力，擔(dān)心是否會(huì)因性功能減退而影響家庭關(guān)系，欲生育者尚擔(dān)心不孕，特別有的患者擔(dān)心垂體腫瘤而異常恐懼。因此，對(duì)患者的精神安慰與心理疏導(dǎo)是非常重要的，也有利于患者增強(qiáng)信心、配合治療。
垂體PRL 瘤為高PRL 血癥最常見的原因。國(guó)外資料顯示，有臨床癥狀的PRL 瘤患病率約為1/5000，大多數(shù)PRL 瘤的始發(fā)年齡在30～50 歲之間。約65%的PRL 瘤為微腺瘤，而且?guī)缀踔灰娪谂裕涣?5%為大腺瘤，其發(fā)病率無性別差異。對(duì)PRL 微腺瘤的長(zhǎng)期隨訪表明，如不治療，約7%的微腺瘤將發(fā)展為大腺瘤。
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